通竅活血湯對重型顱腦損傷患者凝血功能及D-二聚體的影響

簡林養 練志明 謝偉堅

（廣州市中西醫結合醫院急診科 廣東 廣州 510800）

目前研究表明，重型顱腦損傷（STBI）患者傷后早期凝血與纖溶功能障礙是臨床預后差的重要原因，凝血功能異常與發生延遲性血腫、繼發腦梗死的關系密切[1-2]，凝血功能越差，預后越差[3]。凝血功能、D-二聚體可做為顱腦損傷判斷與預后的新指標[4-5]。中醫認為STBI 屬于淤血停于清竅，腦中“蓄血”證，清代唐容川：“凡血證總以祛瘀為要”，采用活血化瘀法治療，通竅活血湯是活血化瘀的代表方，已有較多研究表明STBI 患者采取通竅活血湯治療取得較好療效。但具體的機制研究較少，且不明確。本文的目的是觀察通竅活血湯對STBI 患者的凝血功能及D-二聚體的影響及預后的觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2019 年9 月本院急診科110 例診斷為重度顱腦損傷患者，隨機分為對照組和觀察組各55 例。對照組男性30例，女性25例，年齡為30～72歲，平均年齡（45.5±5.2）歲，其中單純腦挫裂傷16 例，硬膜下血腫18 例，硬膜外血腫10 例，腦實質血腫5 例，蛛網膜下出血6 例；觀察組男性28 例，女性27 例，年齡為29 ～75 歲，平均年齡（46.0±5.9）歲。其中單純腦挫裂傷18 例，硬膜下血腫15 例。硬膜外血腫11 例，腦實質血腫7 例，蛛網膜下出血4 例。兩組資料年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。此研究已獲得醫院倫理委員會同意。

1.2 診斷標準

所有患者均有明確外傷史，單純顱腦損傷，均CT 檢查明確為顱腦損傷，GCS 評分≤8 分。

1.3 納入標準

單純顱腦損傷，傷后4小時內入院，昏迷GCS評分為3～8分；患者經檢查未有其他臟器損傷。家屬知情，并已簽署知情同意書。

1.4 排除標準

腦部合并惡性腫瘤等患者；有不可逆性腦干損害、嚴重出血性神經疾病、嚴重神經系統免疫性疾病患者；血液系統疾病，長期服用抗血小板、抗凝藥物。

1.5 脫落標準

（1）出現顱內重度感染患者；（2）腦死亡患者；（3）未能完成療程者。

1.6 治療方法

兩組患者有手術指征者均給予微創血腫清除術，由同一組醫師完成手術。術后予呼吸機輔助通氣、亞低溫處理、降顱內壓、預防感染、營養神經、糾正水及電解質紊亂等西醫常規基礎治療。對照組患者在此常規治療的基礎上加用通竅活血湯加減治療，通竅活血湯藥物組成有生姜10g、紅花10g、桃仁9g、川芎6g、赤芍10g、老蔥5g、大棗3 枚。加黃酒250ml 煮沸后加麝香0.15g煎煮成湯100ml，分早晚2次鼻飼或口服，從入院第2天開始服用，持續到入院第14 天。另外隨癥加減，如風動加石決明、天麻各10g；痰濁加石菖蒲、半夏各10g；發熱加大黃、黃芩各10g；腑實證加大黃、芒硝各10g。降溫方法：用冰毯降溫方式，維持肛溫33 ～35℃，維持3 ～10d。機械通氣：氣管插管或者氣管切開方式。采用美國靈智eVolution 3e 呼吸機，根據患者病情選用呼吸模式，VCV（容量控制通氣）或者SIMV（混合通氣）模式，然后逐漸過渡到自主呼吸模式直至脫機，一般3 ～10d。

1.7 觀察指標

常規記錄入院后第2 天、14 天血漿凝PT、APTT、TT、Fbg和D-二聚體，記錄兩組患者治療前后GCS 評分、并發癥發生率。

1.8 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組凝血功能及D-二聚體改變

治療前，兩組PT、APTT、TT、Fbg 及D-二聚體水平較差異無統計學意義(P＞O.05)；治療后與治療前比較，兩組PT、APTT、TT 上升，Fbg、D-二聚體下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。且治療后觀察組的PT、APTT、TT 上升的更接近正常值，差異有統計學意義（P＜0.05）；Fbg、D-二聚體下降更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者基本信息分析

表2 兩組凝血功能及D-二聚體改變（±s）

表2 兩組凝血功能及D-二聚體改變（±s）

注意：PT 正常值11 ～13s，APTT 正常值22 ～35s，TT 正常值14 ～21s，Fbg 正常值2 ～3.5g/L,D-二聚體正常值小于500ug/L。

組別 n PT（s） APTT（s） TT（s） Fbg（g/L） D-二聚體（ug/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 11.6±0.6 14.5±0.4 19.3±1.0 36.2±0.9 11.4±0.7 23.1±0.5 4.0±0.6 3.1±0.8 4176.4±865.7 498.2±59.8對照組 55 11.3±1.0 16.4±0.8 19.4±1.7 45.4±1.1 11.3±0.8 13.6±0.7 4.2±0.5 3.6±0.7 3980.2±98.5 890.8±78.7 t - 1.908 15.754 0.376 48.006 0.698 90.476 1.899 3.488 1.670 3.349 P - 0.059 0.000 0.708 0.000 0.487 0.000 0.060 0.001 0.100 0.001

2.2 兩組并發癥與GCS 評分比較

觀察組遲發性血腫發生率5.45%（3/55）低于對照組的20.0%（11/50），差異有統計學意義（χ2=5.238，P=0.022）；觀察組腦梗死發生率18.2%(10/55)低于對照組的21.8%（12/55），但差異無統計學意義（χ2=0.227,P=0.634）。治療前兩組GCS 評分比較差異無統計學意義（t=0.600,P=0.550），兩組治療14 天后GCS 評分皆較治療前明顯提高，且觀察組GCS 評分顯著高于對照組。對比差異有統計學意義（t=9.111，P=0.000）。見表3、表4。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

表4 兩組患者GCS 評分比較（±s，分）

表4 兩組患者GCS 評分比較（±s，分）

組別 治療前 治療后14d觀察組 4.8±1.7 9 ±1.2對照組 5.0±1.8 7 ±1.1 t 0.600 9.111 P 0.550 0.000

3.討論

中醫理論認為顱腦損傷早期通常是以瘀血停滯頭部，導致淸竅不通，氣血逆亂，元神受損，其中以血瘀為主要病理因素，貫穿始終。活血通竅湯為《醫林改錯》中活血化瘀代表方，方中麝香辛香善走竄，開竅醒神，能引諸藥透達十二經，使全身氣血經絡暢通，瘀血自無，為君藥。桃仁、紅花兩藥相伍，活血化瘀，輔助君藥驅散周身瘀滯，川芎為血中氣藥，上行頭頂，走而不守，赤芍活血祛瘀，姜蔥宣通陽氣，調和營衛，促使諸藥向上、向外走竄，使之與病位更加相符，為佐藥。黃酒辛溫有激發和增強活血通經之品的功效。重型顱腦外傷后，有高達40%～70%的患者并發創傷性凝血病。STBI 患者病情越重，凝血功能障礙越明顯，預后越差。

正常情況，人體凝血、纖溶系統處于動態平衡狀態。顱腦損傷后血腦屏障破壞，外源性凝血因子大量釋放到血液中，從而激活外源性凝血系統，進而引發整個凝血系統的激活，凝血酶增多，機體處于高凝狀態。高凝狀態會消耗大量血小板和凝血因子，可激活患者的纖溶酶原，誘發纖溶亢進。若顱腦損傷嚴重，患者的凝血和纖溶系統不能自行重新平衡與調節，導致凝血功能障礙，可能進一步引起繼發性腦梗死及遲發顱內血腫。遲發顱內血腫是指傷后復查CT 或手術證實原有的出血灶擴大，或出現新的出血灶。顱內血腫的形成與增大是造成患者病情惡化的直接原因。所以監測患者凝血功能顯得尤其重要，其中D-二聚體是反映機體纖溶亢進的重要指標。

本研究是入院第2 天開始給予通竅活血湯，因部分STBI 患者24 小時內可能出現遲發顱內血腫，而第24 小時后出現遲發血腫的可能性極小。一般情況下，凝血功能PT、APTT、TT 傷后隨損傷程度呈遞增延長，傷后12 ～24h 達到高峰。所以本研究記錄起點是入院第2 天凝血功能及D-二聚體。凝血功能結果顯示觀察組和對照組早期PT、APTT、TT 降低，Fbg 濃度升高，說明顱腦外傷發生后可導致短暫的血液高凝狀態及繼發的纖溶狀態。且隨著顱腦損傷病情的加重，凝血功能障礙亦呈進行性加重。本研究中兩組患者治療后的PT、APTT、TT 都較前延長，但觀察組延長的更接近正常值，表明通竅活血湯可使凝血因子的消耗降低，減輕纖溶亢進狀態，有效降低了遲發性血腫的幾率，改善凝血功能。本研究并發癥結果顯示對照組且并發癥幾率更低，可明顯提高GCS 評分，也證明通竅活血湯與改善凝血功能有關。

Fbg 參與人體止血與凝血過程，反應纖維蛋白原的含量。本研究兩組治療14d 后Fbg 都下降，但觀察組下降的更明顯，說明通竅活血湯可以更好的改善體內高凝狀態，減輕血流的粘滯性，降低血栓形成風險，進一步降低繼發腦梗死的幾率。

D-二聚體意味體內纖溶活性增強，提示體內存在頻繁的纖維蛋白降解過程。 可反映患者的凝血和纖溶狀態。只有纖溶亢進才會有D-二聚體產生。D-二聚體高提示機體處于容易出血狀態。本研究兩組患者D-二聚體明顯下降，但觀察組下降更明顯，說明通竅活血湯可有效減輕繼發纖溶亢進的程度。

綜上所述，通竅活血湯可以改善重型顱腦損傷患者凝血功能異常，減輕高凝狀態及繼發的纖溶程度，從而減少并發癥，改善意識狀態，提高臨床療效。