品管圈活動對醫院輔助用藥管理和使用的效果評價

劉曉燕 宋玲祥（通訊作者）

（盱眙縣人民醫院 江蘇 盱眙 211700）

現階段減輕患者醫療費用負擔，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題已成為我國醫療衛生體制改革的重要內容[1]。輔助用藥因在臨床上缺乏統一的評價標準和使用規范而容易濫用，這在增加治療成本和不良反應發生風險的同時，還會造成醫保基金的浪費。調查顯示，近年來我國住院患者輔助藥物的使用占比逐步增高，據統計，我國98%的醫療機構都存在不合理或不規范使用輔助藥物的情況，其中以中藥注射劑以及腫瘤化療以外用藥更為突出[2-3]。因此，規范輔助藥物使用，加強輔助藥物管理是降低醫療成本的重要環節。2018 年國家衛健委也出臺了《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》[4]，要求醫療機構加強輔助用藥臨床應用管理，提高合理用藥水平。品管圈，即品質管理圈（quality control circle,QCC）,是指由工作性質互補或相近的人員自發組成團隊，針對工作中存在的問題，集思廣益，通過運用科學的統計工具，找到解決問題的辦法，進而實現質量管理的持續改進[5]。我院藥師利用QCC 活動提升了我院輔助用藥的管理和合理用藥水平，達到了預期目標，且取得了滿意的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據我院輔助用藥目錄，利用處方點評系統隨機抽取2019 年1 月—2020 年6 月開具輔助藥物醫囑的病例進行點評。同時利用HIS 系統調取我院2019 年3—6 月和2020 年3—6 月入院人次、輔助藥物使用金額、總藥品使用金額、輔助用藥占比及人均輔助藥物使用金額等指標，比較活動前后點評合理率及相關指標的變化。輔助用藥點評依據主要包括：藥品說明書、國內外權威指南和專家共識以及臨床路徑等[6-7]。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC 活動小組并選定活動主題 本次QCC 活動小組由8 名成員組成，圈名為“香滿澤蘭圈”。民主投票選出1 名圈長和1 名輔導員。全體圈員利用主題選定法最終選定“提高我院輔助藥物使用合理率”作為本次活動的主題。

1.2.2 擬定活動計劃 參照QCC 活動程序，根據本次活動主題擬定活動計劃，每個步驟責任到人，分工明確，確保活動按計劃實施。

1.2.3 現狀把握 利用處方點評系統隨機抽取我院2019 年度使用輔助藥物的病例進行點評。經統計我院臨床藥學組2019年度共點評4030 份輔助藥物病例，其中不合理醫囑714 例，平均合理率為85.08%。按照不合理用藥原因，我們將所有不合理醫囑進行了細分，并制作出輔助用藥點評不合理原因的真因查檢表。我院輔助用藥點評不合理原因主要分為以下9 大類：①同時開具藥理作用相同的藥物；②無適應癥用藥；③用法、用量不適宜；④靜脈使用藥物溶媒不適宜；⑤適應癥不適宜；⑥用藥療程不適宜；⑦換藥無指征；⑧聯合用藥不適宜；⑨選藥不適宜。依據80/20 法則明確本次QCC 活動的改善重點為重復用藥的、無適應癥用藥的、用法用量不適宜的、靜脈使用溶媒不適宜的。根據《醫院處方點評管理規范（試行）》將此次改善重點歸納為用藥不適宜處方和超常處方。

1.2.4 目標設定 改善前，我院輔助用藥醫囑點評平均合理率85.08%。根據目標值計算公式得出本次活動的目標值為92.08%，改善幅度為8.23%。

1.2.5 原因解析 針對為什么會出現超常處方，圈員們采用頭腦風暴法，從人、物、環、法四個方面分別查找可能導致超常處方出現的原因，并繪制魚骨圖（見圖1）。全體圈員再分別對各個小要因進行打分（重要3 分，一般2 分，不重要1 分）。利用80/20 法則，最終將為什么會出現超常處方的真因確定為：①合理用藥培訓力度不夠；②缺乏相應的輔助用藥管理制度；③輔助用藥配備結構不合理；④臨床藥師干預不足；⑤處方審核制度不完善。針對為什么會出現用藥不適宜處方，我們采用同樣的方法將真因確定為：①臨床藥師干預不足；②缺乏輔助用藥評價指標和使用規范；③關于輔助藥物合理使用的培訓力度不夠；④臨床醫生對輔助藥物使用的風險意識較低。通過分析和總結，我們將輔助用藥點評合理率較低的真因整合為：①合理使用輔助藥物的培訓力度不夠；②缺乏輔助用藥管理制度和使用規范；③臨床藥師對輔助藥物使用干預不足；④輔助藥物配備結構不合理。

圖1 導致出現超常處方原因的魚骨圖

1.2.6 對策擬定及實施 真因確定后，圈員們采用頭腦風暴法針對每一條真因擬定相應的對策，并逐項對擬定好的對策進行評分，最終選出具體對策予以實施，具體對策如下：

（1）針對臨床藥師干預不足，藥材科成立輔助用藥專項跟蹤小組，由科主任擔任組長，臨床藥學室其他成員擔任組員，對輔助用藥加大點評力度，對責任醫生進行專項溝通。

（2）針對合理用藥培訓力度不夠，藥材科不僅在每季度的《藥學服務》中加入輔助用藥合理應用指南、專家共識專欄，還定期安排臨床藥師在輔助藥物重點使用科室（例如神經內科、骨科）進行培訓。對點評中發現的問題，針對責任醫師進行宣教，并計劃在2020 年下半年，增設用藥咨詢專線，進一步加強合理用藥服務。

（3）針對缺乏輔助用藥管理制度和使用規范，制定并完善了《盱眙縣人民醫院輔助用藥臨床應用管理辦法》和輔助藥物目錄，建立健全輔助用藥管理領導小組，并加大對輔助用藥的點評和考核力度。

（4）針對輔助用藥配備結構不合理，藥材科對臨床輔助類重點監控藥品月使用金額大于等于8 萬的暫停使用一個月，實行休克制度。

2.結果

2.1 改善后輔助用藥點評合理率顯著提高

因受新冠疫情影響，2020 年1—2 月活動暫停，從2020 年3 月開始實施活動。對策實施后，我們利用處方點評系統隨機抽取我院2020 年3—6 月開具輔助藥物醫囑的病例再次進行點評，共點評585 份，其中不合理醫囑44 份，點評合理率為92.48%，較改善前提升了7.4%。目標達成率為105.71%。進步率8.70%。

2.2 改善后輔助藥物使用金額、輔助用藥占比以及人均輔助藥物使用金額明顯下調，見表1。從表1 中我們可以看出，我院2020 年3—6 月輔助藥物使用金額、占比及人均輔助藥物使用金額較2019 年同期均明顯下調。

表1 改善前后輔助用藥相關指標變化情況

3.討論

目前關于輔助用藥的界定還不明確，2011 年美國國立圖書館PubMed 對輔助用藥的定義是：通過增加或影響主要治療藥物的作用，以增強藥物療效，對疾病具有預防或輔助治療作用的藥物[8-9]。輔助藥物一般不能單獨使用，更不能替代治療藥物，過度使用輔助藥物不僅不能增強療效，還可能導致不良反應的發生，增加患者住院費用。因此，加強輔助用藥監管工作刻不容緩。

開展處方或醫囑點評工作是促進合理用藥的關鍵環節之一[10]。為了提高我院輔助藥物使用合理率，在對策實施階段我們首先加大了輔助用藥醫囑點評的力度和范圍。為了保證點評的公正性、合理性和規范性，我們點評的依據主要包括：藥品說明書、相關專業權威指南和專家共識、臨床路徑等。臨床藥師每月將點評結果反饋給醫務科，醫務科組織專家對點評結果再次進行復核，復核后在醫院內網予以公示，涉及不合理用藥的相關醫生可在規定時間內提出申訴。針對無正當理由不合理或不規范用藥的醫生予以每條不合理醫囑扣除0.1 分考核分處理。其次，臨床藥師還通過多渠道積極開展合理用藥培訓，加強提升醫務人員合理用藥意識和水平。同時藥材科針對使用金額較大的輔助藥物實施休克管理，強制暫停使用1 個月。上述對策實施后，我院輔助藥物點評合理率顯著上升，輔助用藥使用金額、占比以及人均輔助藥物使用金額較整改前均明顯下降，這說明我們采取的這一系列的整改措施是積極有效的。

品管圈作為一種質量工具，已經被廣泛用于解決工作中的重點和難點問題。本次品管圈活動，我們以提升輔助藥物使用合理率為主題，經過有效干預，我院合理用藥水平有了明顯的提升。此外，本次品管圈活動也充分調動了藥師的積極性和主動性，促進了我院藥學服務的轉型。總之，開展品管圈活動可有效改善或解決我們工作中遇到的各類問題，實現質量管理的持續改進 ，值得廣泛推廣應用。