醫院全面預算管理問題及對策

■ 于劍虹

（北京英禾醫療投資管理有限公司）

1 民營醫院全面預算管理相關概述

1.1 民營醫院發展現狀及基本特征

我國的民營醫院在2001年開放醫療市場以后，才逐漸進入市場。伴隨著短暫的發展歷程，我國民營醫院在政策鼓勵和資本扶持下迅速占領市場；同時，由于民營醫院具備企業化性質，在經營和管理過程中比較注重品牌宣傳以及服務水平，在醫療價格定位方面也更加鮮明，民營醫院也在市場競爭中脫穎而出。具體來說，民營醫院的基本特征主要體現在以下幾個方面：

其一，醫院運營資金大多數來源于民營資本，以社會投資為主，醫院性質更傾向于醫療行業當中的一個企業。這一性質決定了民營醫院必須要以服務質量和醫療質量作為發展核心，并不斷探索降本增效的方法，以達到提升醫院盈利水平的目的。

其二，醫院經營方式具有自主化。民營醫院在藥品定價、服務模式等方面具有一定的自主性，可以基于市場變化調整自身的定價水平，在保證收支平衡的基礎上提升醫院的競爭優勢。

其三，醫院發展限制較多。據相關數據調查，市場上二三級的民營醫院數量較少，且與同等級的公立醫院存在一定差距。受資本等因素限制，民營醫院很難與同級公立醫院達到同樣的規模和水平，這也使得民營醫院的發展環境更加艱難。

其四，民營醫院的管理體制更傾向于企業化。醫院人才雇傭以聘用合同制為主，員工利益與績效考核掛鉤，不僅能夠最大程度調動員工工作積極性，也能夠更合理地配置各項資源。

其五，民營醫院普遍資產負債率較高，在資金方面存在較大的融資需求，且以銀行貸款和社會舉債等渠道彌補資金缺口，這使得醫院有較高的負債率，也給醫院的經營管理帶來一定風險。

1.2 民營醫院實施全面預算管理的意義

民營醫院是公立醫院市場化的補充，其發展程度也直接影響著社會經濟及民生建設。由于民營醫院以社會資本為主，與受國家財政支持的公立醫院相比較，無論在融資還是稅收方面都存在著高成本和高風險的特征。

一方面，通過全面預算管理的應用能夠對醫院經營管理所消耗的藥品耗材成本、管理成本、人員成本等內容提前預測和計劃，圍繞預算項目組織開展醫院各項業務活動，并配備相應的成本核算工作，從而實現對成本支出的嚴格控制，以此來實現醫院降本增效的目的。

另一方面，盈利是民營醫院經營管理中的重要目標之一，通過全面預算管理的應用能夠以醫院戰略規劃為核心，對年度經營目標進行層層分解，落實到預算執行部門及關鍵崗位層面上，保證醫院的經營管理能夠貼合戰略規劃，同時也能夠實現醫院既定的盈利目標。

2 民營醫院實施全面預算管理面臨的問題

2.1 對全面預算管理重視不足

部分民營醫院在初期發展階段中，為了盡快立足市場、提升自身的核心競爭力，對于醫療服務質量十分重視，但在內部管理方面較為薄弱。醫院盲目擴張業務規模，追求經濟效益，但伴隨著醫院的逐步發展，內部矛盾也逐漸暴露。由于醫院管理層人員對全面預算管理重視程度不高，在制度完善、業務操作、資源配置等方面存在著諸多的不規范現象；同時，醫院基層人員對預算管理工作認識不到位，預算執行積極性不高，這也造成全面預算管理無法順利推進。此外，民營醫院是社會醫療服務公益性質的單位，但又承擔著一定的經濟效益責任，部分醫院雖然已經建立了全面預算管理框架體系，但預算模式與醫院實際業務融合程度不高，醫院也沒有把控好經濟效益與社會效益之間的尺度，使得全面預算管理整體適用性較低。

2.2 缺乏專業的預算管理組織體系

部分民營醫院過于強調全面預算管理的剛性控制，往往采用“從上到下”的預算編制方法，即由醫院管理層依據年度經營計劃、戰略目標等內容，向執行層傳達年度預算指標。但由于執行層對預算編制過程參與較少，對部分預算指標存在了解不清的問題；同時，為了控制管理成本，部分民營醫院尚未建立科學的組織結構，仍以財務部門為預算管理的主要負責部門，沒有將全面預算管理意識落實到各責任中心，導致執行層人員對預算管理落實積極性不高。在內部組織部門協調能力差、溝通機制不健全的情況下，很難保證預算目標落地執行。

2.3 預算編制方案可操作性不強

在民營醫院的日常經營與管理過程中，要想實現對整個運作系統的全面控制，就要充分發揮預算編制的作用，將醫院的一切經濟收支和業務活動全部納入預算編制范疇，實現對成本和效益的全面控制。但從目前情況來看，民營醫院在預算編制環節存在以下問題：

其一，部分民營醫院采用較為單一、傳統的預算編制方法，以增量預算法為主，固定預算法和定期預算法為輔，預算編制參考數據往往以歷史預算執行數據和競爭對手的預算報表數據作為依據。但由于不同的醫院在管理模式、主治方向、收費項目等方面差異化較大，且醫療市場變動因素較大，醫院的經營管理受國家醫保政策、新農合、藥品價格、醫療業務成本等外部因素影響。靜態的預算編制方法存在滯后性和主觀性，勢必會影響后續的預算執行環節。

其二，預算編制環節涉及到醫院的年度收支情況，因此需要采集大量的數據作為參考依據，包括手術費、耗材費、醫藥費、影像費等成本數據。但由于部分民營醫院的信息化應用程度不高，在信息獲取環節存在采集不全面、信息獲取時效性較差等問題，造成預算編制環節耗時較多、預算方案與實際不符等問題。

其三，由于醫院預算目標與資源配置環節沒有實行績效掛鉤，使得部分臨床一線的醫療科室過于重視科室資源投入率，但實際業務收入增長率無法與投入成正比，這種故意放寬預算標準的行為造成預算編制方案存在松弛現象。

2.4 預算執行效率不高

預算執行過程監管松弛將會直接影響到全面預算管理的執行成效。從目前實際情況來看：

一方面，伴隨著醫院醫療服務業務規模不斷增長，在外部市場環境及金融行業政策變化較快的環境下，醫院預算調整機制審批鏈條過長，嚴重影響了預算執行效率。

另一方面，為了保證預算方案的貫徹落實，部分醫院建立了預算分析機制，即針對預算執行進度以及預算資金流向等進行實時監督，及時調整業務活動和資金支付進度，以達到提升預算執行率的目的。但實際上，醫院的預算分析工作并未落實到位，預算分析僅僅只是簡單的數據對比工作，即以季度為預算分析周期，對收入、門診、住院、就診人數等基礎數據進行對比，但并沒有分析預算執行偏差的根本原因，造成預算分析工作流于形式。

2.5 缺乏有效的預算績效考核機制

從全面預算管理理論層面來說，預算編制、預算執行與預算績效考核是預算管理工作中較為系統化的業務流程，各環節之間相互作用，形成完善的全面預算管理體系。但部分民營醫院存在著“重編制、輕管理”的問題，在預算管理實施過程中以預算編制環節為重點內容，造成預算編制與后續的執行和考核環節各自運行，影響了預算管理實施成效；同時，預算績效考核工作與激勵獎懲制度沒有直接掛鉤，年終預算考核變成了簡單的決算報表分析，使得醫院各職能部門與科室人員對醫院業務拓展、增收節支、醫療質量、物資耗材使用效率等指標關注程度不足，也無法調動基層人員的預算參與積極性，無法保證全面預算管理相關措施能夠落到實處。

2.6 信息化建設與應用較為落后

一方面，民營醫院存在著財務數據與業務數據存在匹配程度不高的問題，醫院的財務報銷憑證、資產相關數據等主要采用手工錄入的方法，使得財務部門工作壓力較大，在賬目核對方面需要花費大量的時間；同時，醫院的成本核算系統僅僅局限于成本數據采集和整合層面上，精細化管理程度不高，也影響了預算動態監管。

另一方面，民營醫院的信息化應用與全面預算管理融合程度不高。雖然很多民營醫院在近幾年已經引入了“互聯網+預算管理”的模式，也投入大量的資金開發了財務管理系統、成本管理系統、資產管理系統、HIS系統、PACS系統等，但各信息系統獨立運行，信息共享性較差，影響了醫院預算編制的效率性和投資決策的科學性。

3 民營醫院優化全面預算管理的策略

3.1 搭建全面預算管理實施環境

全面預算管理的實施需要良好的環境基礎為前提，這就需要民營醫院內的管理層人員要做好表率工作，樹立正確的全面預算管理理念，落實預算執行責任，鼓勵全員參與，合理制定預算計劃。在這一過程中，為了營造良好的預算實施氛圍，醫院可以組織員工培訓，讓一線科室人員也能夠意識到全面預算管理并不是一項簡單的財務預算計劃或成本費用控制工作，提升基層人員對預算管理的重視程度；同時，發揮全面預算管理在醫院籌融資、資產管理、負債管理、現金流量控制、成本控制等多方面的作用，建立事前預測、事中控制和事后考核的預算管理體系。此外，由于民營醫院不僅承擔著經濟效益責任，還需要兼顧社會公益屬性，對社會負責。因此，全面預算管理的實施不僅要滿足內部發展需要，還應當稽核醫療行業相關的《醫院財務制度》等文件內容，遵守行業規則，建立配套的管理制度，包括會計核算制度、醫療服務定價制度、公共費用支出制度、債務償還制度、稅務籌劃制度等，為醫院的各項經營管理活動提供制度保障。

3.2 健全預算管理組織體系

為了保證全面預算管理工作能夠有序推進，民營醫院應當單獨設置預算決策機構，即由預算管理委員會作為預算管理工作的牽頭部門，下設預算辦公室和各責任中心，形成三級預算審批機構。其中，預算管理委員會由醫院院長、副院長、財務科長以及各部門負責人組成，主要負責審定醫院年度預算方案和預算調整審批工作；預算管理辦公室是預算管理委員會的常設機構，由財務科室負責人以及其他業務科室負責人組成，主要負責統籌醫院年度預算編制工作，即預算編制、審核、執行以及監督工作，并組織成本、支出、利潤等預算編制工作；預算責任中心則由醫院的各科室細化到班組、診療小組等，保證預算指標落實到人，強化預算執行責任。

3.3 強化預算的編制質量

從預算編制內容層面來說，除了基礎的收支預算以外，醫院應當增加現金流量預算、資本預算以及戰略預算這三方面內容。

其中，現金流量預算需要結合醫院預算目標、業務發展需求等，以醫療業務收入、投資活動收入、其他業務收入、本年度預計可回收資金、日常管理支出、基建項目支出、設備及無形資產購置支出、投資支出、本年現金流凈額、年初現金存量、年末現金存量為主要項目內容；資本預算以醫院籌融資業務環節為主，涉及到醫院基建項目資金預算以及設備購置預算等，在編制之前要做好項目可行性論證，著重考慮項目資金來源以及醫院的償債能力等指標，嚴格遵循“量入為出、績效優先”的原則；戰略預算則以醫院的發展戰略為導向，采用SWOT分析法對醫院的優勢、劣勢、機會和風險這四個維度進行分析，將戰略目標細化為財務目標和非財務目標，落實到全面預算管理工作當中。從預算編制方法層面來說，民營醫院要改變傳統單一靜態的預算編制方法，結合醫院實際情況，引入零基預算、滾動預算等動態化的預算編制方法，提升預算方案的合理性。例如：醫院年度門診人次、住院人次等與醫療業務相關的預算采用滾動預算與增量預算相結合的方法；人員支出、公共費用支出等相對穩定的項目則可以采用固定預算法編制；衛生耗材成本、藥品成本以及水電費消耗等與醫療業務量相關的支出項目建議采用彈性預算法。

3.4 強化預算控制和分析體系

為了提升預算執行效率，民營醫院應當加強對執行過程的監管。

一方面，以預算管理辦公室作為預算審批機制，各預算責任中心在執行預算方案過程中所涉及的費用支出環節都需要經過嚴格的申請、支出、審批和下撥等基本流程，以強化對預算費用的控制工作。

另一方面，由預算管理辦公室聯系各預算責任中心定期編制預算分析報告，基于各科室部門的預算執行情況開展預算分析會議，采用定期分析法、對比分析法、差異分析法、標桿分析法、結構分析法等對醫院的收入預算完成情況、項目預算完成進度、支出預算實施進度、現金流量等重點內容后進行系統化的分析，及時了解預算方案執行進度和預算差異形成原因，并不斷規范自身的管理工作。

3.5 建立預算調整與考評體系

通常情況下，年度預算方案已經批準實施后，原則上是不能隨意調整的。但醫療行業區別于其他性質的企業，尤其在目前國家正大力實施醫療體制改革的社會環境下，民營醫院受醫療衛生政策及稅收政策變更的影響，需要結合外部環境形勢作出相應的調整，以滿足醫院的發展需求。醫院可以借助信息技術設置網上申報程序，將預算調整細化為項目調整和增減調整，并設置有針對化的審批程序，以達到縮短預算調整審批鏈條的目的。

另一方面，醫院需要強化預算管理與績效考核之間的聯系，采用BSC考核法，以成本、收入、資金流量、費用占比、客戶滿意度、醫療賠償率、員工培訓合格率等作為考核指標，并配備相應的激勵機制和獎懲制度，激發員工對預算管理的參與性和認同度。

3.6 提升信息技術對預算的支持力度

一方面，在醫院HRP信息系統下，搭建全面預算管理系統、財務會計核算系統、醫院全成本核算系統、資產管理系統、物流供應鏈系統、人力資源系統、經營分析系統、OA系統等，并打通各管理模塊之間的信息傳輸口徑，實現內部各項信息共享；另一方面，使用SAP、HIS系統采集預算相關數據，例如：醫院在采集成本數據的過程中，要求醫護人員要定時輸入耗材、藥品、工時、設備使用時間等數據，財務部門的人員可以通過信息查詢功能獲取相應的成本數據，為醫院的預算編制及經濟決策提供信息依據。

4 結 語

綜上所述，民營醫院實施全面預算管理，既是外部環境影響下的必然發展趨勢，也是醫院實現內部管理轉型升級的有效舉措。因此，醫院應當基于自身的經營特征，逐步健全全面預算管理體系，以達到提升民營醫院競爭優勢的目的。