基于JCI標準探討我院住院藥房工作的持續(xù)改進

唐 紅

（江蘇省宿遷市沭陽縣中醫(yī)院藥劑科，江蘇 宿遷 223600）

醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,用藥安全作為患者醫(yī)療安全的重要組成部分，直接關(guān)系患者的健康和生命。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission International.JCI)標準是一個嚴謹?shù)捏w系，JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進,保障患者的用藥安全。我院在JCI認證前后科室工作有很大改進。這里謹對住院藥房工作做一些梳理總結(jié)。

我院住院藥房應(yīng)用了藥品閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)、啟用單劑量發(fā)藥、開展高警示藥品管理制度、通過持續(xù)不斷改進促進安全合理用藥，保障患者用藥安全。

1 藥品閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用

（1）JCI認證前，住院藥房發(fā)藥系統(tǒng)只能接收、確認醫(yī)囑，無醫(yī)囑審核系統(tǒng)，無法查看患者給藥的過程，比如給藥時機、頻率以及注射劑的滴速、輸液泵的劑量調(diào)整等。對于藥品庫存，只能查到本科室，無法調(diào)取在全院各藥房的庫存。無法調(diào)取患者在本院的就診歷史，醫(yī)囑信息等。對于麻醉藥品，生物制品等特殊管理類無追溯系統(tǒng)。

（2）JCI認證后，住院藥房信息系統(tǒng)開發(fā)了藥品閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)。

閉環(huán)管理是由正向通路和反饋通路構(gòu)成閉合回路的自動控制系統(tǒng)，涉及到醫(yī)院管理的各方面，包括藥品、會診、護理、手術(shù)、檢驗、輸血、營養(yǎng)以及患者交接等多環(huán)節(jié)閉環(huán)。其中，藥品閉環(huán)管理從藥品的選擇、采購和儲存，再到醫(yī)師開立醫(yī)囑、藥師審方、發(fā)藥、護士給藥、用藥監(jiān)測，涵蓋了藥品調(diào)劑、配送、執(zhí)行醫(yī)囑以及患者用藥，經(jīng)過這些環(huán)節(jié)的閉合形成用藥閉環(huán)系統(tǒng)。患者在本院的就診歷史、醫(yī)囑從下達醫(yī)囑、藥師審核確認，調(diào)配，核對，護士執(zhí)行醫(yī)囑都可查詢。將電子病歷納入藥師審核醫(yī)囑系統(tǒng)模塊，將院前用藥、門診用藥、住院用藥、術(shù)中用藥、出院帶藥等作為用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)全部整合在一起，由信息系統(tǒng)自動進行控制，保證患者用藥過程的連續(xù)性，使醫(yī)務(wù)人員查看每種藥物的服用時間、用法與用量及配伍禁忌時一目了然，醫(yī)師能更準確地下達醫(yī)囑，藥師能快速審核醫(yī)囑的合理性，最大限度保障用藥流程的安全性。這種用藥整合系統(tǒng)，保障了整個藥物治療環(huán)節(jié)中的“五正確”，即正確的藥物、正確的劑量、正確的用藥途徑、正確的用藥時間和正確的患者，最大化地實現(xiàn)了患者醫(yī)療全過程的安全有效。

系統(tǒng)上規(guī)范抗菌藥物的管理與使用，采用抗菌藥物分級管理制度。系統(tǒng)載入相關(guān)的、系統(tǒng)的臨床知識(臨床指南、藥品說明書、藥典標準及循證醫(yī)學(xué)證據(jù))為醫(yī)師提供參考，加強醫(yī)囑開具的專業(yè)性、合理性，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。抗菌藥物進行分級管理、醫(yī)生處方權(quán)限分級管理、藥師調(diào)劑資格分級管理等實現(xiàn)抗菌藥物的規(guī)范化管理制度。系統(tǒng)在醫(yī)生開具醫(yī)囑時也會根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷或藥物敏感試驗結(jié)果，提示選擇抗菌藥物應(yīng)用方案，對于經(jīng)驗性治療使用抗菌藥物，在療程滿72 h系統(tǒng)會予以提醒，醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果進行評估改變藥物的升降級，療程滿7天時，系統(tǒng)也會進行提醒再次評估。最后，藥師審核系統(tǒng)也會對抗菌藥物的不規(guī)范使用進行攔截提醒，并通過數(shù)據(jù)分析和回顧，對患者抗菌藥物使用進行統(tǒng)計分析，以反映醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，利于及時發(fā)現(xiàn)問題。

對于麻醉藥品、生物制品采取批號條碼追蹤機制，在藥品的調(diào)配、使用等各環(huán)節(jié)使用條碼追蹤，可查看追溯藥品使用的全過程。

2 啟用單劑量發(fā)藥模式

（1）JCI認證前，住院藥房已經(jīng)采用長期口服醫(yī)囑的口服包藥機自動化單劑量擺藥，但臨時口服藥和針劑仍然是按科室匯總發(fā)放。

（2）JCI認證期間，我們?nèi)鎸嵭袉蝿┝堪l(fā)藥。根據(jù)JCI標準要求，醫(yī)院給藥系統(tǒng)能確保在正確的時間把正確的劑量發(fā)放給正確的患者。我院開展了藥品單劑量配藥工作。單劑量配藥是指把患者所需的每種藥品，按每次劑量單獨包裝后發(fā)送到病區(qū)，標簽注明病區(qū)、姓名、住院號、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量和有效期等。長期口服藥和臨時口服藥全部從自動包藥機發(fā)放，針劑也是按照單劑量發(fā)放模式，并全面使用條碼化標識。每個患者的每種藥品都有對應(yīng)的標簽及二維碼標識。

3 開展高警示藥品管理制度

（1）JCI認證前，我們對高警示藥品沒有明確的概念，對藥劑科以外的藥品儲存單位沒有進行相應(yīng)的特殊管理。臨床科室備用藥中普遍存在普通藥品和高警示藥品混雜擺放，未設(shè)置高警示藥品特定擺放區(qū)域，沒有高警示藥品警示標識，易混淆藥品也沒有分開擺放，沒有易混淆標識容易導(dǎo)致用藥錯誤事件。

（2）JCI認證后，我們實行高警示藥品管理制度。

為了便于藥品的分類管理，根據(jù)JCI要求規(guī)范全院藥品的標識。明確高警示藥品的定義，制定高警示藥品目錄，且目錄每季度更新一次。高警示藥品分為高危和高風(fēng)險相似藥品。高危藥品是如果使用不當或使用錯誤，會對病人造成嚴重不良后果甚至死亡的藥物。高風(fēng)險相似藥品是因包裝相似、名稱相似、一品多規(guī)、多劑型，可能或曾經(jīng)導(dǎo)致警示事件，或為藥品醫(yī)囑高錯誤率的藥品，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論后列入高風(fēng)險相似藥品品種規(guī)范高警示藥品的儲存以及發(fā)放。除麻醉藥品、第一類精神藥品及搶救車藥品外，各護理單元不建議存放高警示藥品。如確需存放，在存放處設(shè)置全院統(tǒng)一的高警示藥品警示性標識，限量專柜存放。全院統(tǒng)一高警示藥品標示以及標簽。高警示藥品系統(tǒng)設(shè)有提醒機制： 藥品醫(yī)囑系統(tǒng)顯示相應(yīng)高警示藥品標識，藥品信息系統(tǒng)字體為紅色。處方、給藥系統(tǒng)中，高警示藥品名稱前加注助記符。我院將“病區(qū)高警示藥品存放合格率”列入院級指標。通過指標的改進，以規(guī)范高警示藥品的儲存、保管。

4 通過持續(xù)質(zhì)量改進促進安全合理用藥

（1）JCI認證前，我們對于持續(xù)質(zhì)量改進沒有相應(yīng)的概念，對于差錯事件，只有藥劑科內(nèi)部檢討，只有紙質(zhì)的討論分析，沒有采用JCI理念下的策劃-實施-檢查-改進循環(huán)法（PDCA) 或根本原因分析法(RCA)進行改進。

（2）JCI認證期間，我們采用PDCA分析，有錯誤及時上報并做系統(tǒng)分析，持續(xù)質(zhì)量改進，保證患者用藥安全。

本院在JCI標準下探索建立用藥錯誤管理體系，制定非懲罰性的用藥錯誤自愿上報制度，采用規(guī)定的電子上報程序和適當?shù)莫剟罘绞剑付▽Ｈ素撠?zé)審核、整理和分析用藥錯誤，并對其改進結(jié)果進行跟蹤與反饋。用藥錯誤管理體系的建立實現(xiàn)了醫(yī)生、護士和藥師群體的用藥安全信息共享，促使用藥錯誤的收集面擴大、上報例數(shù)增多;醫(yī)院能更及時地發(fā)現(xiàn)問題，更迅速地解決問題，并通過持續(xù)質(zhì)量改進促進安全合理用藥。

根據(jù)JCI評審標準中“藥物管理和使用”及“質(zhì)量改進與患者安全”章節(jié)中的相關(guān)要求，成立由醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門共同參與的用藥安全工作組，制定相關(guān)規(guī)章制度，在HIS系統(tǒng)中設(shè)計出了新的“不良事件上報表”和“用藥錯誤報告表”，指定專人負責(zé)審核分析上報的用藥錯誤。各部門根據(jù)各自的實際情況設(shè)定目標值，每月匯總分析當月的用藥錯誤數(shù)據(jù)，當每月差錯超過設(shè)定的目標值時，采用策劃-實施-檢查-改進循環(huán)法（PDCA)或根本原因分析法(RCA)進行改進，不斷解決發(fā)生在用藥流程、操作和管理上的問題，減少用藥錯誤的發(fā)生。