王曉光運用補脾腎活血法治療慢性腎炎蛋白尿經驗

胡彩平，王曉光

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

慢性腎炎患者長期存在蛋白尿，蛋白尿不僅反映了腎小球的損傷程度，還與腎小管間質纖維化的發生發展密切相關，是導致腎臟疾病進展的獨立危險因素[1]，西醫主要予調控飲食、控制血壓及免疫抑制等對癥治療，但常效果欠佳，容易反復，且使用免疫抑制劑的副作用較多，如消化道潰瘍、骨質疏松、免疫力低下等。筆者有幸跟隨王曉光導師門診，獲益良多，現將其運用補脾腎活血法治療慢性腎炎蛋白尿經驗介紹如下。

1 病因病機

慢性腎炎屬中醫“水腫”、“腎風”、“尿濁”等范疇，王師認為蛋白尿屬小便中異常丟失的精微物質，《素問·六節臟象》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。故腎氣虛衰，氣化失司，精關不固，精微下泄，隨小便漏出而形成蛋白尿；脾主升清，主統攝，脾不升清或脾虛無法攝精，亦可造成精氣下泄而出現蛋白尿，因此脾腎不足是產生蛋白尿的主要病機[2]；脾腎虧虛，水濕內留，蘊而化熱，加之臨床長期使用激素，濕熱內蘊，膠著難去，久之腎陰耗傷，陰虛火旺，均可加重蛋白漏出[3]；慢性腎炎病程長，遷延難愈，久病入絡，瘀血阻滯腎絡，阻礙精氣運行，壅而外溢，精微下泄而成蛋白尿[4]；故慢性腎炎以脾腎虧虛為本，濕熱瘀阻等為標，總屬本虛標實之癥。

2 王師治療慢性腎炎蛋白尿有三大特點

2.1 結合病理，扶正驅邪兼顧

（1）急性期驅邪為主，扶正為輔

急性期病理表現多為免疫復合物沉積于毛細血管袢，或毛細血管內增生，或炎癥細胞浸潤，甚者出現新月體。多為風濕熱毒侵襲，癥見眼瞼四肢高度浮腫，頭暈身重，胸悶納呆，腰痛乏力，小便少，舌紅，苔黃膩，脈滑數。以急則治其標為則，治以疏風清熱、解毒祛濕，少佐補益藥以增強抗邪之力。

（2）緩解期扶正驅邪并重

緩解期病理可表現為系膜增生，或免疫復合物沉積，或系膜基質增多，或腎小球毛細血管袢硬化等類型。此期虛實夾雜，常脾腎氣虛、濕熱夾瘀并見，癥見：疲倦乏力，少氣懶言，顏面浮腫，腰膝酸軟，納差，舌暗淡，苔白膩，脈沉細。此期應標本兼顧，扶正驅邪。

（3）病情長期穩定無癥狀者，以補腎固攝減少蛋白尿為主

無癥狀者，臨床主要表現為蛋白尿而特殊不適，可出現在早期，亦可見于慢性腎炎治療后的恢復階段。治療以補腎固攝減少尿蛋白為主，輔以少量化濕活血藥物。

2.2 以健脾益腎、活血化瘀為法

（1）脾腎雙補為主

基于慢性腎炎蛋白尿脾腎虧虛的病機，王師尤重健脾益腎治法，常取黃芪、菟絲子為藥對。

（2）活血化瘀貫穿始終

慢性腎病患者大量丟失蛋白，纖溶抑制因子和凝血因子增加，抗凝血因子減少，微觀方面證實了血瘀證的存在，運用活血化瘀法可清除免疫復合物、抑制腎小球纖維化從而有效減少尿蛋白[5]。

（3）佐以利濕泄濁

利濕泄濁之法可有效抑制腎臟炎性反應和改善臨床癥狀，王師常選用積雪草、藤利根藥對。

2.3 用藥經驗

（1）喜用、多用蟬花

蟬花屬于蟲草類藥物，是蟬在羽化前被蟬擬青霉等麥角菌科真菌寄生的產物[6]。現代研究表明，蟬花對慢性腎炎蛋白尿的治療有重要作用：

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①滋補強壯

蟬花與冬蟲夏草所含的氨基酸相似，具有補虛強壯功效[7]，增強脾腎對“精微”的收攝能力，從源頭上減少蛋白尿。這對脾腎虧虛者疲倦乏力、腰膝酸軟癥狀改善明顯。另外，蟬花可明顯提高巨噬細胞的吞噬活性和血清溶血素水平，表明其具有免疫調節作用[8]。

②抗氧化應激

蟬花通過保護細胞的Na+ -K+ -ATP酶而緩解細胞溶酶體和細胞質過氧化損傷，從而改善腎臟的血液凝固性[9]。

③延緩腎纖維化和腎小球硬化

蟬花菌絲的成分乙酸乙酯可通過減少腎臟轉化生長因子-B1和結締組織生長因子mRNA在轉錄水平上的過度表達，有效減緩腎纖維化和腎小球硬化的進程[10]，充分體現了蟬花散結通絡的功效。

（2）黃芪

（3）菟絲子

菟絲子補腎固精，其對腎虛無力固攝精微所致蛋白尿漏出者效果甚佳，同時能有效改善長期反復出現蛋白尿患者倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒、大便溏泄等癥狀。

（4）三七

因三七的祛瘀生新的特點，王師最喜用于治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病等疾病出現腎組織纖維化及炎癥浸潤，取得良好的療效。

（5）積雪草

積雪草有清熱利濕、解毒消腫之效，對于慢性腎炎蛋白尿纏綿難愈，反復發作，出現頭暈、胸悶、下肢沉重或水腫、舌苔黃膩等有濕熱濁毒阻滯者多有療效。

3 典型病案

患者黃XX，27歲，男，2018-1-5初診，因“發現尿蛋白陽性3月余”求診于王曉光教授，刻下：疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，脘腹脹悶，食少納呆，眠差，泡沫尿，大便溏薄，舌暗淡，苔黃膩，脈弦細。血壓122/68 mmHg，查尿蛋白3+，尿潛血+-，尿微量白蛋白538.5 mg/L，尿微白/肌酐比值73.96 mg/mmol，肌酐65u mol/L，西醫診斷：蛋白尿，中醫診斷為尿濁-脾腎氣虛、濕熱夾瘀，治以健脾益腎、清熱化濕、活血化瘀。處方：結合多年中醫經驗及辨證論治，王師予慢性腎炎蛋白尿驗方—腎炎I號方加減：黃芪20 g，菟絲子20 g，玄參15 g，藤利根15 g，積雪草15 g，龍骨18 g，牡蠣18 g，白茅根18 g，蟬花10 g，三七6 g，牡丹皮9 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚溫服，隨后2周一次規律復診，尿蛋白波動在2+～3+。

3-12為明確蛋白尿病因，患者入住腎內科，查ANA、Ds-DNA、ANCA、GBM均為陰性，抗SM抗體+，血清蛋白電泳、血清輕鏈正常，腎活檢病理：光鏡下見腎小球輕微病變，免疫熒光未見免疫復合物沉積，電鏡下部分區域足突融合較明顯，不能排除足細胞病。診斷為：慢性腎炎（腎小球輕微病變）。出院后規律門診復診，續服前方。

5-14患者疲倦乏力消失，睡眠改善，腰膝酸軟緩解，納食香，大便已成形，舌紅，苔白膩，脈沉細。尿蛋白+，尿潛血-，為鞏固治療，于原方基礎上去三七、牡丹皮、黃芪、龍骨、牡蠣，加補腎固澀藥。擬方：積雪草30 g，玄參15 g，藤利根15 g，菟絲子15 g，白茅根30 g，甘草6 g，蟬花10 g，鹿銜草15 g，巴戟天10 g，仙鶴草20 g，川芎20 g，金櫻子20 g，白花蛇舌草10 g，14劑。

6-11復查尿蛋白-，尿微量白蛋白92.6 mg/L，尿微白/肌酐比值16.25mg/mmol，守方再服2月，期間監測尿蛋白-～+-，無乏力，無腰膝酸軟，小便泡沫基本消失，舌淡紅，苔白，脈沉，遂停用中藥湯劑改為中成藥蓯蓉益腎顆粒2 g每日兩次，腎復康片6片每日三次，復方血栓通膠囊1粒每日三次口服，后每月1次門診隨診至2019年1月，尿蛋白均為陰性，一切如常。

按：患者青年男性，平素體弱，起病緩慢，脾腎兩虛，此為病變之本虛；腎氣不固，脾不攝精，精微下泄，隨小便漏出而成尿濁，尿濁阻滯脾腎經絡，血瘀濁留，更損脾腎，此為標實，故見疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，脘腹脹悶，食少納呆，眠差，大便溏薄。故治療以健脾補腎、活血祛瘀為主, 兼利濕泄濁為法, 方藥以腎炎I號方加減，首劑中黃芪、菟絲子健脾益腎為君，玄參涼血滋陰、三七活血化瘀、牡丹皮涼血活血，三藥既活血又能消血中之郁熱，蟬花益氣養陰、散結通絡，助黃芪益氣，又助三七通絡，還可消尿蛋白，共為臣藥；佐以白茅根、積血草、藤利根清熱利濕泄濁，導濕熱從小便而去，龍骨、牡蠣收斂固澀防蛋白漏出；甘草調和諸藥為使，共奏健脾益腎、活血化瘀、清熱泄濁之功，全方補而不滯，溫而不燥。后患者癥狀大改善，遺留尿中蛋白，則減活血、祛濕之品，加用補腎固攝藥物，以扶正消蛋白為主，直至痊愈。