19世紀以前歐洲的理發師外科醫生*

聶 文

在12至19世紀，理發師外科醫生（barber-surgeon）是活躍在歐洲的重要醫療群體。他們同時從事理發和外科手術這兩種工作，是非正規的行醫者。①與之相關的術語還有表示公會中自由民身份的Barber-Surgeon和表示具體實踐內容的Barber-surgery，在使用中需加以甄別。Eleanor Decamp, Civic and Medical Worlds in Early Modern England, New York: Palgrave Macmillan, 2016, p.15.他們為很多患者服務，被譽為“國民醫生”（volksarzt）。②Erwin H.Ackerknecht, “From Barber-surgeon to Modern Doctor”, Bulletin of the History of Medicine, Vol.58, No.4,1984, p.545.理發師外科醫生不僅存在于西歐社會，在中歐及北歐地區亦是如此。醫史學家萊斯洛·波塔斯對波蘭東南部貿易港口熱舒夫的理發師外科醫生群體進行研究，發現其最早出現于1484年，并在1626年成立理發師外科醫生公會，直至第一共和國覆滅之際（1795年），熱舒夫的外科手術仍然掌握在公會內的理發師外科醫生手中；桑德維克和斯特蘭德對挪威西南部的卑爾根市理發師外科醫生行會加以論述，發現該行會始于1597年，在此后的250年間承擔挪威居民主要的醫療活動，而當地理發師外科醫生所掌握的經驗醫學更接近人們的日常生活，也更受歡迎。參見Leslaw Portas, “History of the Barber-surgery in Rzeszów”, Archiwum Historii i Filozofii Medycyny, Vol.66, No.2, 2003, pp.119-133; H.Sandvik and J.Straand, “From Barber-surgeons’Guild to Medical Association”, Tidsskrift for Den Norske Legeforening, Vol.116, No.30, 1997, pp.3614-3617.由于他們是“理發店出身的人，轉而成為外科專家”，③Charles E.Bagwell, “Respectful Image: Revenge of the Barber surgeon”, Annals of Surgery, Vol.241, No.6, 2005,p.877.在手術中存在很多誤區，④Kate Kelly, Medicine Becomes a Science: 1840-1900, New York: Facts on File, 2010, pp.88-89.因此也受到世人指責。在今人的常識中，理發師與外科醫生是兩個截然不同的職業，為什么在歐洲能夠合二為一？理發師外科醫生群體為什么能夠長期存在？這是一個很有意思的問題。鑒于國內對此并無專題研究，本文結合國外相關成果，對理發師外科醫生群體的興衰及其存在意義，略加論述。

一、理發師外科醫生的產生及其早期醫療

在12世紀以前，世俗醫學不發達，教會醫學占據主導地位。教士掌握內外科技術，是治愈身體和靈魂的核心醫生群體。①喬治·帕克將英國外科史簡單歸納為四個階段：孕育在12世紀歐洲大學和醫院紛紛涌現的歷史環境中；奠基于16世紀醫學復興背景下理發師外科醫生教育體系的形成；繁盛于18世紀醫學院校和臨床教學日新月異所形成的強大競爭；革新于19世紀麻醉學的出現以及巴斯德和李斯特的醫學發現。歐洲各國大致如是。George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, London: A.& C.Black, 1920, pp.4-5.由于教義的約束，教士對潔面和理發有特殊需求，②剪發禮（Tonsure）源于古羅馬時代，中世紀的修士以此表達自己成為上帝奴仆的決心。比徳曾在《英吉利教會史》當中十數次提及執行剪發禮對于成為修士的必要性。Saint Bede, The Old English Version of Bede’s Ecclesiastical History of the English People, Oxford: Early English Text Society, 1890.比徳還在信中咨詢剪發禮的具體事宜。從中得知，剪發禮的宗教意義雖不及復活節，但在外型上對圣彼得的效仿更能體現教士內心深處對主的虔誠和順從。參見J.M.Wallace-Hadrill, Bede’s Ecclesiastical History of the English People: A Historical Commentary, Oxford: Clarendon, 1988, p.197.他們在日常生活中離不開理發師，理發師有時也會協助教士做外科手術。有關理發師的外科醫療最早見于公元11世紀修道院的記錄。③Roderick E.McGrew, Encyclopedia of Medical History, London: Macmillan Press, 1985, p.30.外科（chirurgery）源于古希臘語 χειρoυργικ?，由χε?ρ和ργoν構成，意指手工工作（hand work）。在理發師外科醫生時代，外科定義為：“醫學治療領域的分支，旨在通過手工操作治愈人體各類疾病。”④Alexander Read, The Workes of That Famous Physician, London: Richard Thrale, 1650, p.7.醫生在實施外科治療過程中難免會沾染患者的體液和血液，這導致了外科與教會醫學的分離。1163年，在圖爾斯會議期間，教皇亞歷山大三世頒布敕令，禁止教士繼續從事外科實踐，因與血液的接觸會污染信徒的圣潔。⑤Jessie Dobson, “Barber into Surgeon”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.54, No.2, 1974, p.84.這樣，原本由教士主導的外科順勢轉移到比較熟悉外科手術的理發師手中，理發師外科醫生應運而生。⑥James R.Van Dellen, “Barber Surgeon, or Surgeon Barber?”, World Neurosurgery, Vol.77, No.2, 2012, p.293.

自13世紀以降，外科逐漸成為歐洲大學的正式課程，解剖學成為外科教材中的重要內容。⑦Michael McVaugh, “Surgical Education in the Middle Ages”, Dynamis, Vol.20, No.4, 2000, p.300.法國教士亨利·德·蒙德維爾（Henri de Mondeville, 1260-1316），首先說服了法國學院派內科醫生接納外科教學，保證其合法性；其次使經驗派外科醫生相信，只有掌握必要的解剖學、生理學和病理學知識，才能實現外科手術的有效性。⑧Michael McVaugh, “Surgical Education in the Middle Ages”, Dynamis, Vol.20, No.4, 2000, p.293.1254年，圣卡姆學院的委員會要求學生必須通曉拉丁文，前兩年學習醫學理論和哲學知識，后兩年學習外科手術。⑨George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.30.盡管如此，直到近代早期，由于大學數量有限，受過大學正規教育的外科醫生數量較少，難以滿足患者的需求，因此，理發師外科醫生仍然有足夠的醫療市場。絕大多數外科醫生都沒有接受過大學教育，學徒制還是培養外科醫生的主要途徑，①Celeste Chamberland, “From Apprentice to Master: Social Disciplining and Surgical Education in Early Modern London, 1570-1640”, History of Education Quarterly, Vol.53, No.1, 2013, p.23.以15世紀的倫敦為例，受過大學教育的專業外科醫生僅有8至20位，而當時倫敦約有4至10萬人口。參見Theodore R.Beck, The Cutting Edge: Early History of the Surgeons of London, London: Lund Hunphries, 1974, p.4; Caroline M.Barron, “London 1300-1540”, in D.M.Palliser ed., The Cambridge Urban History of Britain, 600-1540, Cambridge: Cambridge University Press, 2008, pp.396-403.公會則是招收和培養學徒的組織。

中世紀歐洲普遍實行行會制度，比如英國，早在13世紀前后，倫敦的理發師外科醫生就成立了理發師公會（the Barbers’ Company），公會成員由會長、監察官（wardens）、行政官、侍從（liverymen）和普通會員組成。會長職務通常由1至2人擔任，任期1年，可以連任或多次當選，其職責是每月向市長匯報公會成員的醫療活動，并監督會員日常外科實踐的規范性。②Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London: A History of the Barbers’ and Barber-surgeons’ Companies,Oxford: Blackwell Scientific, 1979, pp.9-10.然而，理發師公會內部結構混亂，成員身份也較為復雜，既有理發師外科醫生，也有絲織工、蠟燭制造商，甚至還有內科醫生和藥劑師。③George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.33.有鑒于此，理發師公會在1354年開始任命4位外科師傅（masters）參與會員考核。④James Watt, “Surgeons of the Mary Rose: the Practice of Surgery in Tudor England”, Mariners Mirror, Vol.69, No.1,1983, p.4.按照慣例，公會中的每位侍從可招收4名學徒，其它成員可招收3名學徒。⑤Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, p.46.1482年的條例對招收學徒規定：所有學徒必須通過會長和監察官面試，方可錄用，若有未經面試考核而入公會者，或存在超額錄用情況，每例處以5英鎊罰款，超錄者不予清退。⑥Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, pp.18-19.

英國著名的內科醫生托馬斯·奧爾波特爵士說，外科是中世紀醫學中最富創造性的部分。⑦Sir Thomas Clifford Allbutt, The Historical Relations of Medicine and Surgery to the End of the Sixteenth Century,London: Macmillan, 1905, p.106.在19世紀之前，理發師外科醫生是歐洲外科臨床的主角，其醫療范圍很廣。德國工匠詩人漢斯·薩克斯（Hans Sachs, 1494-1576），曾以理發師外科醫生的口吻，吟誦其日常醫療的具體內容：“我遍布四方；精于制作藥膏和治愈新傷；無論你是患有骨折、慢性感染、梅毒、白內障，還是壞疽，都不用心慌；拔牙、剃須、洗剪頭發也是我擅長；還有放血，我最喜歡。”⑧Erwin H.Ackerknecht, “From Barber-surgeon to Modern Doctor”, Bulletin of the History of Medicine, Vol.58, No.4,1984, pp.545-546.誠然，與傳統的內科醫生運用驗尿術和占星術的方法診斷和治療疾病不同，理發師外科醫生的主要醫療手段是放血。受蓋倫醫學的影響，人體內血液過量，被視為患病的原因，放血也就成為最為普遍的療法。⑨R.Butler, An Essay Concerning Blood-letting, London: W.Mears, 1734, p.32.體液學說為理發師外科醫生實施放血提供了理論依據。托馬斯·佩內爾闡釋道：“人體的四種體液（血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁）當中，血液最為重要，維持著生命的存在和活動。”①Thomas Paynell, Regimen Sanitatis Salerni, London: Thomas Creede, 1528, sig.C2v.托馬斯·伊利奧特爵士也有著相同的觀點。②Sir Thomas Elyot, The Castel of Helth, London: Thomas Bertheleti, 1539, sig.B3r.實施放血療法既有危險期，也有安全期。每年8月的第一個星期一和12月的最后一個星期一是絕對不能放血的，托馬斯·莫爾頓認為4月的最后一個星期一也不能放血，也有人認為是4月的最后一天。③Thomas Moulton, The Myrrour or Glasse of Helth, London: Robert Wire, 1531, sig.A1v; Anonymous, The Treasure of Poore Men, London: Richard Bankes, 1526, sig.D1r-v.關于放血療法的安全期，伊利奧特爵士在《健康堡壘》中提出，“每年春分直至6月的第8天，最適合放血，但在患者體寒，或氣候寒冷時，不適合放血”。④Sir Thomas Elyot, The Castel of Helth, sig.Q2r-v.《貧民寶藏》進一步指出，“每年的3月18日在右臂放血，4月11日在左臂放血的人，不會患失明癥，這是經過驗證的療法”。⑤Anonymous, The Treasure of Poore Men, sig.D1r.

理發師外科醫生的主要患者是普通工匠和士兵。羅伯特·朱特對德國科隆著名的理發師外科醫生格哈德·伊奇霍恩進行考察，發現在他接待的病人群體中，既包括貴族和富人，也包括中等收入者和貧民，而處于兩端的貴族和貧民患者數量極少，絕大部分患者是普通工匠和士兵。這表明，理發師外科醫生的治療群體雖然較為廣泛，但仍以普通民眾為主；另外，職業與傷患之間存在明顯的聯系。在伊奇霍恩醫生的患者群體中，兒童占10%，這可以為“早期兒童健康受到足夠重視”的觀點提供佐證。⑥Hannah Newton, “Children’s Physic: Medical Perceptions and Treatment of Sick Children in Early Modern England,c.1580-1720”, Social History of Medicine, Vol.23, No.3, 2010, pp.456-474.此外，大約有50%的患者來自其它堂區，甚至有部分患者來自科隆以外的偏遠地區，足見伊奇霍恩醫術精湛且聲名遠播。這說明醫生的技藝精湛，是患者擇醫的重要考量。⑦Robert Jütte, “A Seventeenth-century German Barber-surgeon and His Patients”, Medical History, Vol.33, No.2,1989, pp.188-193.

二、理發師外科醫生公會及其管理模式

在16世紀中期以前，歐洲的理發師外科醫生雖然主導外科活動，但其社會地位并未出現顯著的提升。當時三等級制的醫療秩序日益鞏固，內科醫生通常畢業于劍橋或牛津大學，在法國、荷蘭和意大利學習過古典醫學，地位最高；處于中間階層的是理發師和外科醫生，彼此競爭不斷，其專業和社會地位較低，需要接受內科醫生的指導；藥劑師處在最低等級，他們根據處方開的藥收效甚微，僅對人體沒有造成大的傷害。此外，還存在大量無照行醫者，其數量與正規醫生相當。⑧Margaret Pelling, “Medical Practitioners”, in Charles Webster ed., Health, Medicine and Mortality in the Sixteenth century, Cambridge: Cambridge University Press, 1979, pp.165-235.為整頓外科行業秩序，增強外科從業者的整體實力，理發師與外科醫生走向聯合。以英國為例，在首席外科醫生（Serjeant-Surgeon）①英國皇室太醫院職官（an officer of the Medical Household of the Royal Household of the Sovereign of the United Kingdom），始于1253年。托馬斯·維卡里②杜坎·托馬斯認為托馬斯·維卡里的歷史貢獻有三：其一，曾任亨利八世首席外科醫生，借助其在宮廷中的地位積極推動英國外科醫學的發展；其二，撰寫首部英文版人體解剖學教材；其三，在修道院解散后重建圣巴塞洛繆醫院。參見Duncan P.Thomas, “Thomas Vicary, Barber-surgeon”, Journal of Medical Biography, Vol.14, No.2,2006, p.84.的鼓動下，亨利八世在1540年頒布特許狀，將當時擁有185位成員的理發師公會，與只擁有10至12位成員的外科醫生行會合并，組建新的理發師外科醫生公會（the Barber-Surgeons’ Company），新公會不僅成為倫敦乃至英國境內規模最大的行會，還享有節制外科活動的權力。③W.S.Copeman, “The Evolution of Anatomy and Surgery under the Tudors”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.32, No.1, 1963, p.7.

理發師外科醫生公會的發展離不開王室和公會成員的資助。一方面，公會得到歷任英國君主的庇護，歷任會長與王室之間的聯系也較為緊密。查爾斯·伯納德（Charles Bernard, 1650-1711）不僅在1703年擔任會長，還同時擔任圣巴托洛謬醫院的外科醫生，年薪40英鎊，憑借精湛的外科技術，伯納德成為安妮女王的首席外科醫生，還說服女王向公會追加1 000英鎊的補貼。④Sir Clifford N.Morgan, “Surgery and Surgeons in 18th-century London”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.42, No.1, 1968, p.6.在成立之初，亨利八世授予公會每年4名死刑犯的尸體以供解剖，1604年，詹姆斯一世頒布特許狀，規定只有理發師外科醫生享有解剖尸體的權利，宣布“禁止屠夫、裁縫、蠟燭商或其他人對尸體進行切割、解剖和防腐處理，上述行為只能由理發師外科醫生在公會管理者的批準下進行”。⑤Sidney Young, The Annals of the Barber-surgeons of London, London: Blades, 1890, p.114.為方便解剖，公會還在紐蓋特監獄附近建造解剖劇場，人體解剖授課提升了理發師外科醫生的實踐能力。另一方面，會員的捐贈對公會的發展也至關重要。公會在1557年建造了首座醫學圖書館，購書費全部來自會員的捐贈，圖書館的清潔和運營工作由會員遺孀負責。1604年，芬頓醫生向圖書館捐贈了500本《外科圖鑒》，用以滿足會員的日常學習需求。⑥George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.117.1641年，喬治·鄧恩又捐獻了5英鎊用來購買醫書。⑦Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, p.63.

理發師外科醫生公會的壯大不僅得益于經費的支持，更取決于其內部較為完善的培訓和管理機制。首先，公會擁有良好的師徒傳承體系，權責明確。公會學徒通常是年齡介于14至20歲的年輕人，他們沒有任何實踐經驗，以高級理發師外科醫生為師，住在其家庭店鋪當中，接受至少7年的外科訓練。在此期間，學徒需要履行基本義務，如尊重和服從師傅的權威地位，并在日常的外科實踐中充當助手，作為回報，師傅需要傳授他們具體的外科知識和實踐，還有照料他們的食宿和穿著。⑧Celeste Chamberland, “From Apprentice to Master: Social Disciplining and Surgical Education in Early Modern London, 1570-1640”, History of Education Quarterly, Vol.53, No.1, 2013, p.28.對師傅權威地位的服從有利于培養學徒尊師重教的優良傳統，更有利于保持行業規范，穩定社會秩序。一方面，師傅的權威身份受到輔助法庭的保護，1601年，學徒喬治·蘭頓對師傅態度不恭，遭到法庭的嚴厲斥責。公會還建議師傅們“對學徒的惡劣行為，采取適當的懲罰措施”。①Celeste Chamberland, “From Apprentice to Master: Social Disciplining and Surgical Education in Early Modern London, 1570-1640”, History of Education Quarterly, Vol.53, No.1, 2013, p.30.另一方面，學徒的利益也得到了很好的保障，學徒亨利·克利爾在1612年向法庭申訴，他的師傅尼古拉斯·赫斯不僅虐待他，還拒絕傳授任何外科知識。在充分考慮克利爾的請求后，法庭判決赫斯立即停止虐待行為，并認真傳授他外科知識和技能，克利爾則應該繼續堅定不移地服從師傅。②Celeste Chamberland, “From Apprentice to Master: Social Disciplining and Surgical Education in Early Modern London, 1570-1640”, History of Education Quarterly, Vol.53, No.1, 2013, p.26.與此同時，為保護行業秘密，師傅不得向學徒以外的人傳授任何外科知識，公會中師傅的數量也有著嚴格的限制，并逐漸形成世襲職位。外人只有迎娶師傅的女兒，方有資格打破壟斷，晉升為師傅。③R.B.Outhwaite, ed., Marriage and Society: Studies in the Social History of Marriage, New York: St.Martin’s Press,1981, p.84.在結束長達7年的外科訓練后，學徒首先需要通過結業考試，考試內容包括筆試、臨床實踐和口試，合格者方可成為初級理發師外科醫生，獨立承擔外科活動。④George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.62.此外，他們還需要參加每年4次的解剖課程，以及由公會和內科醫生學院聯合組織的外科教學，通常每周2次。⑤Celeste Chamberland, “From Apprentice to Master: Social Disciplining and Surgical Education in Early Modern London, 1570-1640”, History of Education Quarterly, Vol.53, No.1, 2013, p.32.為規范外科醫療市場，即使是未曾擔任過公會學徒的外科行醫者，也需要通過公會組織的考試，加入公會成為外國兄弟（Foreign Brother），詹姆斯·布萊克博恩便是其中的一員。⑥George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.91.

其次，團結互助是理發師外科醫生公會得以強大的基本理念。公會由會長和監察官進行管理，內部以強制性的兄弟情誼（brotherhood）為核心價值觀，⑦John Stow, A Survey of London, London: John Windet, 1603, p.542.任何出言不遜、誹謗和無故缺席等不利于公會團結的行為都會受到懲罰。1551年，約翰·韋斯特在公共場合對另一位會員約翰·安德魯斯出言不遜，最終被判處6先令8便士的罰金。⑧Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, p.37.誹謗的懲罰力度更大。1599年，羅杰·拉伯尼因誹謗會員罪被輔助法庭（Court of Assistants）判處，禁止穿戴有公會標志的外套和帽子，這意味著褫奪了他在行業內的地位。⑨Celeste Chamberland, “Honor, Brotherhood, and the Corporate Ethos of London’s Barber-Surgeons’ Company,1570-1640”, Journal of the History of Medicine & Allied Sciences, Vol.64, No.3, 2009, p.302.重要場合無故缺席也被視為不團結的象征，會遭到懲罰。1607年，約翰·吉伯斯和皮特·波特等人因無故缺席公會成員莫瑞斯·伊澤德的葬禮，被輔助法庭判處罰金。⑩Celeste Chamberland, “Honor, Brotherhood, and the Corporate Ethos of London’s Barber-Surgeons’ Company,1570-1640”, Journal of the History of Medicine & Allied Sciences, Vol.64, No.3, 2009, pp.326-327.除了懲罰措施，公會還會以充滿儀式化的活動加深會員對核心價值觀的認同。

此外，妥善處理醫患關系是理發師外科醫生公會的經營之道。近代早期的歐洲，社會信用體系逐步形成，個人的品格和行為是獲得信譽的主要方式。①Henry Peacham, The Compleat Gentleman, London: Francis Constable, 1627, p.3.在醫療市場中，病人占主導地位；患者擇醫通常依據醫者的聲譽和服務態度。醫療市場具有高度的競爭性，理發師外科醫生需要不斷滿足患者的治療需求。②Mark S.R.Jenner and Patrick Wallis eds., Medicine and the Market in England and its Colonies, c.1450-c.1850,London: Palgrave Macmillan, 2007, pp.24-63.為此，首任會長托馬斯·維卡里要求會員做到“舉止得當，不得離異或酗酒，不得行騙，不得奉承、嘲弄或誹謗他人”。③Thomas Vicary, The English Mans Treasure, London: Thomas Creede, 1596, sig.A3v.為維護公會聲譽，公會要求理發師外科醫生在處理任何致命傷之前，必須請示公會管理者和有經驗的師傅，以免造成誤診。為了盡量保障外科手術的安全性，理發師外科醫生通常會謹慎對待復雜手術，即使是最有經驗的醫生也會盡量避免結石手術，將其交給游醫處理。④W.F.Bynum and Roy Porter eds., Companion Encyclopedia of the History of Medicine, Vol.2, London and New York: Routledge, 1993, p.1123.除此之外，為保障雙方的正當利益，理發師外科醫生與患者之間會訂立契約關系，⑤Margaret Pelling, Medical Conflicts in Early Modern London, Oxford: Clarendon Press, 2003, p.246.在難以達到預期效果的情況下，患者有權向公會提起申訴，而他們的合理申訴通常會得到有效的回應。倫敦的磚匠愛德華·布朗尼深受性病困擾，他的主治醫生理查德·厄普頓在收取診金后卻束手無策，無奈之下，布朗尼向理發師外科醫生公會申訴，法庭判決厄普頓醫生向布朗尼作出賠償，彌補其久病不愈所造成的損失。⑥Court Minutes of the Barber-Surgeons’ Company, 17 November 1572, MS 5257/2, fol.70r, Guildhall Library,London, Quoted from Celeste Chamberland, “Honor, Brotherhood, and the Corporate Ethos of London’s Barber-Surgeons’ Company, 1570-1640”, Journal of the History of Medicine & Allied Sciences, Vol.64, No.3, 2009, p.324.

三、從理發師外科醫生向現代醫生的嬗變

18世紀上半葉以降，醫院和解剖學校的興起和發展導致理發師外科醫生公會的日常經營難以為繼。早在17世紀末，圣巴托洛繆醫院和圣托馬斯醫院在外科醫生的培養方面，逐漸與理發師外科醫生公會形成競爭。進入18世紀，倫敦出現了很多醫院，醫院不僅為實習生提供豐富的外科教學，還能提供留院工作的機會，因此更容易吸引年輕人，理發師外科醫生公會的學徒制逐漸無人問津。⑦Sir Clifford N.Morgan, “Surgery and Surgeons in 18th-century London”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.42, No.1, 1968, p.4.與此同時，解剖私立學校如雨后春筍般建立起來，對理發師外科醫生公會也構成巨大挑戰，公會醫生成批離開，前往解剖學校任職，以至于公會內部很難找到適合講授解剖學的師傅。解剖學校的增多加劇了尸源不足的困境。此外，公會的嚴格管理使內部關系緊張，也刺激了醫生群體的分化。1714年，威廉·切塞爾登（William Cheselden, 1688-1752）因擅自參與公會外的解剖教學，遭到公會強烈譴責，并被禁止兼任其它解剖課程。①Sir Clifford N.Morgan, “Surgery and Surgeons in 18th-century London”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.42, No.1, 1968, p.7.

理發師外科醫生公會的內部分化是導致理發師和外科醫生最終分離的主要原因。理發師和外科醫生群體之間一直保持著微妙的合作關系，正如詹姆斯·佩吉特爵士所言，“即使是在合并時期，外科醫生和理發師之間由始至終存在著巨大的差異。”②George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.58.分化首先出現在理發師群體內部，原因在于近代歐洲假發風尚的流行，吸引了部分理發師成為侍奉貴族的假發師，他們早在17世紀便已遠離外科醫療活動。其次，外科地位的不斷提升是聯合陣營出現危機的根本原因。以法國為例，路易十五為振興法國醫學，在圣科姆創立5個醫學教授職位，他還抬高外科醫生地位，在1731年創立外科學院，法國的理發師和外科醫生在1743年最終出現分野，在他的大力支持下，法國的外科水平直至大革命爆發前夕，在歐洲一直處于領先地位。③George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.142.相比之下，英國的分離頗為曲折。1684年，公會中的外科醫生聯名向查理二世請愿，要求建立獨立的醫療組織，聲稱他們和理發師的結合會“阻礙外科學的發展”④Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, p.58.。1688年，詹姆斯二世駁回請愿，但外科醫生對公會的不滿與日俱增。1744年1月，在約翰·蘭比（John Ranby, 1703-1773）的推動下，外科醫生不顧理發師的強烈反對，再次向議會提交分離請愿，次年5月2日得到喬治二世御準。公會最終解體，外科醫生成立自己的行會，擁有培訓倫敦地區外科醫生和頒發行醫執照的特權。⑤Christopher Lawrence, “Surgery and Its Histories: Purposes and Contexts”, in Thomas Schlich ed., The Palgrave Handbook of the History of Surgery, London: Palgrave Macmillan, 2018, p.39.為吸引會員，壯大新行會的力量，行會將入會費用由原來的100英鎊降至25英鎊。⑥George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.144.1800年，喬治三世授予其皇室特許狀，皇家外科醫生學院（The Royal College of Surgeons）由此而來。⑦Zachary Cope, The History of the Royal College of England, London: Charles C Thomas, 1959.

在脫離理發師外科醫生公會后，外科醫生群體的社會地位和形象得到不斷提升。原因是多方面的，首先是得益于外科理論知識的深化。此時的外科工作更講究臨床實驗和數據方法，富有創見的外科著作也紛至沓來。約翰·蘭比以其軍醫生涯中的筆記為藍本，寫作了《治療槍傷的方法》。⑧John Ranby, The Method of Treating Gunshot Wounds, London: Robert Horsfield, 1760.他的學生威廉·布龍菲爾德在《外科觀察與案例》中提出，“假設是毫無用處的，除非通過反復實驗的方式對它加以證實，同時需要對結果和方法采取公正的態度”。⑨William Bromfield, Chirurgical Observation and Cases, Vol.1, London: T.Cadell, 1773, p.6.此時的外科實現了和內科同等的地位，時人對外科技藝和外科醫生的態度也發生了天翻地覆的變化。克萊門特·霍伯宣稱：“好的技藝總是難學的，外科亦是如此，它既要求外科醫生充分掌握解剖學知識，扎實的醫學理論，還需要擁有卓越的操作技能，沒有什么比成為外科醫生更困難的事情了。”①British Library, Sloane MS 364, fol.4r.Quoted from Celeste Chamberland, “From Apprentice to Master: Social Disciplining and Surgical Education in Early Modern London, 1570-1640”, History of Education Quarterly, Vol.53,No.1, 2013, p.39.

其次是外科教育的改善，大學和醫學院成為培養外科人才的核心組織。希梅爾曼考察了18世紀瑞典的外科醫生教育狀況，發現被任命的37位軍醫中，有33位達到外科醫生協會制定的標準，并獲得醫學碩士學位；在18世紀晚期任命的2位外科醫生，獲得醫學博士學位。隨著外科知識的不斷增加，考試內容也與日俱增，不斷提升的專業醫學教育成為理發師外科醫生演化為現代外科醫生的重要因素。②Lars Himmelmann, “From barber to surgeon-the process of professionalization”, Svensk Medicinhistorisk Tidskrift,Vol.11, No.1, 2007, pp.69-87.在大批專業外科醫生的推動下，外科學的發展日新月異。薩繆爾·夏普說：“歷史上從未有過任何時期，如過去30年，在外科學領域取得如此突飛猛進的成就。”③Samuel Sharp, A Critical Enquiry into the Present State of Surgery, London: J.and R.Tonson, 1750, p.264.同時代的外科醫生本杰明·古奇進一步指出，原因在于“解剖學知識已然人盡皆知”，而根本原因是“我們擁有比以往任何時代更為優秀的外科醫生”。④Benjamin Gooch, A Practical Treatise on Wounds and Other Chirurgical Subjects, Vol.1, Norwich: The Author,1767, p.62.現代骨科學創立者珀西瓦爾·波特甚至難掩對此前外科狀況的同情，認為其“粗糙不堪”且“深受各種劣質外科工具所累”。⑤Percivall Pott, The Chirurgical Works, Vol.2, London: J.Johnson, 1790, p.209.盡管外科學的重大發現，如防腐術和麻醉術的誕生稍晚，但此時的古典醫學教條已然讓步于科學醫學，引領著醫學的重生。

在與外科醫生正式分離后，理發師公會選舉新的會長和監察官，保留各項傳統和儀式。分離后的理發師外科醫生仍然占據著部分醫療市場，⑥這與近代早期患者的擇醫取向有關，正如大衛·哈利所指出的，人們尋求的是健康，而非專業化的醫療服務，因此與醫學學位相比，行醫者的聲譽更為重要。David Harley, “The Good Physician and the Godly Doctor: the Exemplary Life of John Tylston of Chester (1663-1699)”, The Seventeenth Century, Vol.9, No.1, 1994, p.94.他們的人數也較為可觀，在18世紀末的法國，依然活躍著25 000名理發師外科醫生，⑦Mary Lindemann, Medicine and Society in Early Modern Europe, Cambridge: Cambridge University Press, 1999,p.216.但他們從事的外科活動卻日益減少。約翰·蓋伊（John Gay, 1685-1732）在他的詩篇《沒有胡須的山羊》中，描繪了該時期的理發店師傅，“他的桿上，掛滿了錫缸盆；黑色的爛牙，有序地排著隊；立在窗戶上的杯子，圍著紅色碎布，看起來像血；剃須、拔牙和放血，他的三本生意經，打得鐺鐺作響”。⑧John Gay, The Works of Mr.John Gay, Vol.3, London: W.Strahan, 1772, p.67.英國歷史上最后一位理發師外科醫生在1821年去世，至19世紀中葉，歐洲的理發師外科醫生大體不復存在。⑨Barry Jackson, “Barber-Surgeons: Then and Now”, Journal of Medical Biography, Vol.13, No.3, 2005, pp.125-127.位于倫敦蒙克斯韋爾街的理發師公會會堂在1666年和1940年遭遇兩次徹底焚毀，1969年，伊麗莎白二世重啟新會堂，公會隔月舉行一次堂會晚宴，但在現有的200余位會員中，僅有約1/3繼續以其它身份從事醫療服務。①James O.Robinson, “The Barber-Surgeons of London”, Archives of Surgery, Vol.119, No.10, 1984, pp.1171-1175.

四、理發師外科醫生群體的歷史意義

第一，理發師外科醫生樹立了中世紀和近代歐洲的外科標準。在大學接受古典醫學教育的內科醫生，奉蓋倫的醫學知識為圭臬，缺乏獨立思考和醫學實驗的態度。擅長實踐和手工操作的理發師外科醫生卻敢于打破常規，推動了外科技術的進步。法國的理發師外科醫生安布羅斯·巴累（Ambroise Paré, 1510-1590）當屬佼佼者，他反對教條主義醫學，將觀察和實驗的方法運用到治療當中，被認為是近代外科學之父。巴累在長期的軍醫實踐中改革了部分外科治療手段，譬如在槍傷的治療過程中，傳統觀點認為，槍傷的可怕之處在于火藥帶來的毒性，因此需要在傷口處使用沸油消毒，并用燒灼后的鐵器止血。在當時缺乏醫藥麻醉的情況下，病人通常疼痛難耐，且術后死亡率較高。巴累指出，彈傷沒有毒性，可用蛋白、玫瑰油和松脂制成的藥膏進行局部清潔，而結扎動脈的方法不僅更有利于止血，也可以在很大程度上減輕患者機體受到的損傷。②Konstantinos Markatos, “Ambroise Paré (1510-1590) and His Innovative Work on the Treatment of War Injuries”,Surgical Innovation, Vol.25, No.2, 2018, p.184.尤其是在整形外科領域，萊奧納多·菲奧拉萬蒂（Leonardo Fioravanti,1517-1588）對鼻整形術的傳承作出了突出的貢獻。菲奧拉萬蒂在十字軍東征的歸途中，拜訪了卡拉布里亞的維亞諾兄弟，并在那里學習到由安東尼奧·布蘭卡創造的鼻修復術。他在《生命瑰寶》當中詳細記載了當時鼻整形術的過程：“先對患者進行局部清潔，接著在左手臂的肩至肘之間的部位，用鉗子夾住皮膚，然后用小刀在鉗子和肌肉之間制造切口，往里面填充羊毛和亞麻材料，用藥物治療直至該部位皮膚變厚，在鼻子處割下相應的部位，再割下填充皮膚的一端，將之縫合在鼻子處，使皮膚與鼻子能夠完全融合；融合后再割下填充皮膚的另一端，與上唇部進行融合，再縫合手臂的創口處，在鼻孔中置入金屬塑型器，有助于新鼻子的正常生長，而新生的鼻子會比皮膚更白。”③Leonardo Fioravanti, Il Tesoro Della vita Humana, Venezia: Melchior Sessa, 1570, p.47.菲奧拉萬蒂的著作影響了同時代的博洛尼亞大學教授加斯帕雷·塔利亞科齊（Gaspare Tagliacozzi, 1545-1599），他深知菲奧拉萬蒂所描述的鼻子修復術潛在的價值，將這種原本由理發師外科醫生從事的外科技藝加以改進，使其成為現代整形外科的雛形。④關于鼻整形術在近代早期的傳承情況，請參考Emily Cock, “‘Lead[ing]’ em by the Nose into Publick Shame and Derision’: Gaspare Tagliacozzi, Alexander Read and the Lost History of Plastic Surgery, 1600-1800”, Social History of Medicine, Vol.28, No.1, 2015, pp.1-21.毫無疑問，菲奧拉萬蒂在理發師外科醫生和科學醫學之間搭建了橋梁。

第二，理發師外科醫生規范并補充了醫療市場。一方面，他們彌補了行醫者不足的現實問題，為絕大多數民眾維護健康提供了可供選擇的余地。①歐洲各地區的理發師外科醫生數量和醫學化程度差異顯著，譬如近代早期德國科隆已經實現高度的醫學化，在16世紀末每10 000名居民對應有大約8.6名理發師外科醫生，而直至18世紀法國的絕大多數城市都沒有達到這一標準。參見 Robert Jütte, “A Seventeenth-century German Barber-surgeon and His Patients”, Medical History, Vol.33, No.2, 1989, p.191.在15世紀的日內瓦，內科醫生與理發師外科醫生的比例為8∶90，到了16世紀上半葉，該比例達到3∶40。1790年代的蘇黎世只有4位接受大學教育的內科醫生，卻有34位理發師外科醫生和8位助產士。1800年的巴黎，接受大學教育的醫生數量，遠不及接受學徒制教育的行醫者。②Erwin H.Ackerknecht, “From Barber-surgeon to Modern Doctor”, Bulletin of the History of Medicine, Vol.58, No.4,1984, p.546.可以說，理發師外科醫生占據正規醫療群體的絕大部分。③理發師外科醫生不僅在規模上遠超內科醫生群體，而且其醫療領域廣泛，遠非放血、杯吸和處理外傷所能覆蓋。Michael Stolberg, Experiencing Illness and the Sick Body in Early Modern Europe, London: Palgrave Macmillan,2011, pp.61-62.另一方面，他們也致力于規范醫療市場。理發師外科醫生對無照行醫者和庸醫深惡痛絕，認為他們不僅搶奪了正規醫生的客源，還因其治療失當而損害醫療群體的職業合法性。④Harold Cook, The Decline of the Old Medical Regime in Stuart London, Ithaca: Cornell University Press, 1986, p.23.伊麗莎白一世的首席外科醫生托馬斯·蓋爾（Thomas Gale, 1507-1587）指責庸醫“將最高貴的外科技藝置于墮落和毀滅的處境”，因為“他們當中的大多數人既沒有接受系統的訓練，也未曾掌握正確的外科方法和基礎理論”，卻“可以不計后果地實施外科手術”。⑤Thomas Gale, Certaine Workes of Chirurgeire, London: Rouland Hall, 1563, sig.C2r.亞歷山大·里德（Alexander Read, 1580-1641）也指出部分江湖郎中的過失，稱他們“用藥大膽，卻難以勝任常規的外科手術”。⑥Alexander Read, The Workes of That Famous Physician, p.7.理發師外科醫生動員各方力量打擊這些無照行醫者和庸醫，1376年，理發師公會向倫敦市長和議員提議，設立2位考核官，對外科醫療市場進行整頓。當局很快作出回應，命令“任何未經考核的行醫者不得在倫敦城進行外科活動”。⑦Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, p.13.公會還授權會員對非法行醫者提起訴訟。⑧Celeste Chamberland, “Honor, Brotherhood, and the Corporate Ethos of London’s Barber-Surgeons’ Company,1570-1640”, Journal of the History of Medicine & Allied Sciences, Vol.64, No.3, 2009, p.307.1612年，輔助法庭命令行醫者約翰·史密斯，不得在當地從事外科活動。⑨Court Minutes of the Barber-Surgeons’ Company, 26 October 1612, MS 5257/4, fol.179r, Guildhall Library,London, Quoted from Celeste Chamberland, “Honor, Brotherhood, and the Corporate Ethos of London’s Barber-Surgeons’ Company, 1570-1640”, Journal of the History of Medicine & Allied Sciences, Vol.64, No.3, 2009, pp.308-309.公會還規定，所有在倫敦的無照行醫者，包括本地醫生和外國醫生，均須按月繳納5英鎊罰款。⑩George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain, p.89.理發師外科醫生甚至還聯合內科醫生打擊非法行醫活動。公會的高級會員威廉·克洛斯（William Clowes, 1543-1604）呼吁共同建立秩序井然的醫療市場，打擊非法行醫活動，他勸誡非法行醫者，“各科學都有自己的界限，要選擇你擁有最完善的知識，也最有經驗的行業，而不要試圖進入自己沒有一技之長或知之甚少的領域”。①William Clowes, A Short and Profitable Treatise Touching the Cure of the Disease Called Morbus Gallicus, London:John Daye, 1579, sig.C2v.

第三，理發師外科醫生是醫療濟貧的積極倡導者。他們不僅自身團結互助，而且善待貧窮患者。公會監察官約翰·伍德爾（John Woodall, 1570-1643）提出：“即使是窮患者身上感染最恐怖的疾病，也需要外科醫生施以最細微的護理。”②John Woodall, The Surgeons Mate or Military & Domestique Surgery, London: Nicholas Bourne, 1655, sig.C1v.理發師公會規定，“7年以上資歷的會員在生活困難時，可以每周在公用箱中領取10.5便士”。③Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, p.11.理發師外科醫生公會的首任會長托馬斯·維卡里在遺囑中，將12鎊遺產無償贈予圣巴托洛謬醫院的窮人。④W.S.Copeman, “The Evolution of Anatomy and Surgery under the Tudors”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.32, No.1, 1963, p.13.1470年，羅伯特·費爾拉斯在遺囑中，將名下兩棟房屋的租金分配給公會中的28位窮會員和他們的遺孀。⑤Jessie Dobson, “Barber into Surgeon”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.54, No.2, 1974, p.87.理發師外科醫生產生于特殊的時代背景，服務于當時的社會大眾。1528年倫敦市檔案記載著理發師外科醫生救助貧窮患者的倡議：托馬斯·維卡里等人于10月18日（星期二）在倫敦理發師外科醫生會堂，召開堂會并提議，由市政當局提供可以照料20位窮患者的住所，屆時公會的理發師外科醫生將為他們提供免費的醫療服務。⑥Thomas R.Forbes, “The Barber Surgeons Help the Sick Poor”, Journal of the History of Medicine and Allied Science, Vol.34, No.4, 1976, pp.461-462.

第四，理發師外科醫生是隨軍服務的主要軍醫，在戰場上發揮了巨大作用。理發師外科醫生歷來有隨軍的傳統，⑦著名旅行家威廉·戴維斯是倫敦的理發師外科醫生，曾多次隨軍參與海陸作戰，還跟隨探險隊遠赴亞馬遜河。William Davies, A True Relation of the Travailes and Most Miserable Captiuitie of William Dauies, Barber-surgeon of London, Vnder the Duke of Florence Vvherein Is Truly Set Downe the Manner of His Taking, London: Thomas Snodham, 1614, sig.D1v-D2v.軍官通常也會雇傭自己的外科醫生隨行，在許可的情況下，這些理發師外科醫生參加對傷員的救治。理發師外科醫生從軍不僅受雇傭關系影響，也是其表達政治立場的方式。理查德·懷斯曼爵士（Sir Richard Wiseman,1632-1712）⑧理查德·懷斯曼是查理二世的首席外科醫生，曾在1665年擔任理發師外科醫生公會的會長，他的《外科論集》代表著17世紀晚期的外科標準。Richard Wiseman, Several Chirurgicall Treatises, London: E.Flesherand J.Macock, 1676.在英國內戰期間服務于王軍，克倫威爾取勝后，他出任西班牙海軍軍醫，王室復辟后返回英國。有些理發師外科醫生的水平不高，威廉·克洛斯抱怨說：“軍醫們的水平參差不齊，被他們治死的兵士數量不亞于在戰場上倒下的。”⑨W.S.Copeman, “The Evolution of Anatomy and Surgery under the Tudors”, Annals of the Royal College of Surgeons of England, Vol.32, No.1, 1963, p.17.但醫術高超的理發師外科醫生隨軍，足以提振士氣，增強軍隊的戰斗力。據稱，安布羅斯·巴累在戰場中發揮的作用可抵10 000名士兵，當士兵知道有著名軍醫隨行，其作戰勇氣倍增。①Charles, E.Bagwell, “Ambroise Paré and the Renaissance of Surgery”, Surgery, Gynecology & Obstetrics, Vol.152,No.3, 1981, p.358.此外，理發師外科醫生還向海軍提供醫療服務。②Jessie Dobson, Barbers and Barber-surgeons of London, pp.47-49.1545年7月19日，英國海軍戰船瑪麗·羅斯號在樸茨茅斯戰役中不幸沉沒，該船在1983年被打撈出來，沉船內共有超過17 000件文物，其中保存有理發師外科醫生工具箱，4英尺長，1.9英尺寬，內含外科醫療器械和醫療用品。③James Watt, “Surgeons of the Mary Rose: the practice of surgery in Tudor England,” pp.6-7; Margaret Rule, “The search for Mary Rose,” National Geographic, Vol.163, No.5, 1983, pp.654-675.這是理發師外科醫生服務于海軍的有力證據。

如上所述，理發師外科醫生群體雖然出身低微，受教育程度不高，但他們是歐洲中世紀早期宗教和醫療環境的產物，直至19世紀，理發師外科醫生幾乎承擔了全科醫生的大部分工作，彌補了專業外科醫生數量不足的實際問題。他們在外科手術過程中存在的不規范問題，更多的關乎醫學知識的發展，孰非一己之過，19世紀麻醉學的出現，以及巴斯德和李斯特的醫學發現，有效解決了歷史難題。理發師外科醫生群體不斷提升自我組織和經營能力，發展壯大，在樹立外科標準、規范醫療市場、實踐醫療濟貧和提供軍事援助方面均作出表率，其歷史貢獻值得充分肯定。