無(wú)托槽隱形矯治器牙移動(dòng)效率的研究現(xiàn)況

祖麗胡馬爾·努爾艾合買(mǎi)提，古力巴哈·買(mǎi)買(mǎi)提力

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830011）

0 引言

20 世紀(jì)90 年代末，無(wú)托槽隱形矯治器（Clear Aligner，CA）面世，相對(duì)于傳統(tǒng)金屬矯治器，它更加美觀、舒適，引起了很大一部分正畸醫(yī)生及患者的關(guān)注［1-2］。從一開(kāi)始的否認(rèn)、懷疑到嘗試，從簡(jiǎn)單病例到矯治更復(fù)雜的拔牙病例，從成人矯治到青少年矯治，隨著時(shí)間的推移，無(wú)托槽矯治技術(shù)（Clear Aligner Treatment，CAT）不斷更新，不斷改善，不斷突破，逐漸獲得大家的好評(píng)［3-5］。通過(guò)臨床可以發(fā)現(xiàn)第一期矯治效果和矯治設(shè)計(jì)間仍存在一定的差異，往往需要精細(xì)調(diào)整或重啟來(lái)達(dá)到最終的矯治目標(biāo)［6］。本文對(duì)設(shè)計(jì)移動(dòng)量和實(shí)際移動(dòng)量間的差異、無(wú)托槽隱形矯治器牙移動(dòng)效率和ClinCheck軟件的可預(yù)測(cè)性進(jìn)行了文獻(xiàn)研究，以期為無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1 牙齒唇（頰）舌向移動(dòng)效率

對(duì)于無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)擴(kuò)弓后牙移動(dòng)方式的說(shuō)法不一，與其他擴(kuò)弓器一樣，通常以頰向傾斜移動(dòng)為主［7-9］。當(dāng)預(yù)置適當(dāng)?shù)母a向轉(zhuǎn)矩時(shí)，牙冠可以整體向頰側(cè)移動(dòng)，甚至根頰向移動(dòng)量大于冠頰向移動(dòng)量［10］。Houle 等［11］學(xué)者提出 ClinCheck 會(huì)高估擴(kuò)弓效果，上頜擴(kuò)弓平均效率為72.8%，下頜擴(kuò)弓平均效率為87.7%，并且提出上頜后牙區(qū)擴(kuò)弓需要設(shè)計(jì)過(guò)矯治，趙祥等［12］學(xué)者提出從上頜尖牙到第二磨牙實(shí)際擴(kuò)弓效率為68%，70%，68%，55%，29%，此文章未研究下頜擴(kuò)弓效率。Djeu 等［13］對(duì)比研究CAT 與固定矯治器，使用客觀評(píng)分系統(tǒng)（Objective Grading System，OGS）對(duì)治療后記錄進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)分，得到的結(jié)論是CAT 頰傾度評(píng)分比固定矯治器高。Kravitz 等［14］研究表明，舌向移動(dòng)效率為53%，明顯比唇向移動(dòng)效率高38%，尤其是在上頜前牙區(qū)。Simon 等［15］研究使用隱適美（Invisalign）矯治器進(jìn)行正畸治療的效率，附件和power ridge 對(duì)治療步驟的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總治療效率平均為59%，上切牙轉(zhuǎn)矩治療效率精確性為42%，提出隱適美矯治器可以改變切牙轉(zhuǎn)矩。Grünheida等［16］學(xué)者研究30 例非拔牙隱適美患者，擬合重疊治療前后的數(shù)字化模型，報(bào)道磨牙轉(zhuǎn)矩可能無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樯项M第二磨牙冠頰傾度比預(yù)測(cè)數(shù)值大。雖然非拔牙病例隱適美矯治器可以實(shí)現(xiàn)高精度的預(yù)測(cè)牙齒移動(dòng)位置，但有一些結(jié)果可能與預(yù)測(cè)結(jié)果不同，臨床醫(yī)生需要在治療計(jì)劃中做出相應(yīng)的代償。

2 牙齒近遠(yuǎn)中向移動(dòng)效率

只靠托槽和弓絲未能有效整體推磨牙向遠(yuǎn)中，需要輔助種植釘、口外弓、擺式矯治器等，而且高角患者推磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)還得考慮防止磨牙伸長(zhǎng)，避免高角面型更加嚴(yán)重。一般用傳統(tǒng)方法推磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)，患者依從性低，未按要求佩戴口外裝置，前牙支抗容易喪失，矯治效率較低。無(wú)托槽隱形矯治器可以遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙的同時(shí)壓低磨牙，移動(dòng)時(shí)未發(fā)生牙齒明顯的頰舌向旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，療程平均需要9.8個(gè)月，更適合不配合戴口外裝置的、美觀要求高的成人患者。典型的推磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)步驟為（V-Pattern），有研究顯示推磨牙向遠(yuǎn)中矯治效率最高，高達(dá) 88.4%［15，17］。因?yàn)槌C治器是包裹全牙冠，與傳統(tǒng)固定矯治器不同，遠(yuǎn)移磨牙的同時(shí)不易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)［18-20］。推磨牙向后移動(dòng)時(shí)，隨著后牙的遠(yuǎn)移，牙弓寬度逐漸增加。Baldwin 等［21］研究關(guān)閉前磨牙拔牙間隙時(shí)，拔牙間隙兩側(cè)牙齒會(huì)傾斜，需要聯(lián)合使用固定矯治器來(lái)豎直牙齒。Dai等［22］學(xué)者研究拔出第一前磨牙的無(wú)托槽隱形矯治病例關(guān)間隙過(guò)程中第一磨牙和中切牙的實(shí)際移動(dòng)情況，并與預(yù)測(cè)的牙齒移動(dòng)進(jìn)行比較，探討年齡、附件和擁擠對(duì)磨牙支抗控制的影響，結(jié)果顯示，第一磨牙與預(yù)測(cè)的情況相比更向近中傾斜、向近中移動(dòng)并壓低，中切牙表達(dá)較少的內(nèi)收和較多的舌傾和壓低。青少年患者第一磨牙近遠(yuǎn)中移動(dòng)和中切牙唇舌向移動(dòng)方面，預(yù)測(cè)與實(shí)際移動(dòng)間的差異（Differences between Predicted and Achieved Tooth Movement，DPATM）表現(xiàn)出比成人患者大。這表明，支抗喪失不僅存在于固定正畸治療中，同樣也存在于無(wú)托槽隱形矯治中［23］。在固定正畸治療中，擁擠度大小對(duì)支抗喪失有顯著的影響，無(wú)托槽隱形矯治中也如此［24］。

3 壓低和伸長(zhǎng)移動(dòng)效率

Boyd 等［17］學(xué)者提出，在無(wú)托槽隱形矯治器中矯治深覆的矯治效果是可預(yù)測(cè)的。Kravitz 等［14］學(xué)者提出前牙壓低的平均效率只有41.3%，其中效率較高的上頜中切牙壓低效率為44.7%，下頜中切牙的壓低效率為46.6%,上頜側(cè)切牙壓低效率是最低的。Nguyen等［25］學(xué)者研究結(jié)果表明CAT 前牙壓低的平均療效為79%。宋保龍等［26］研究?jī)煞N前牙壓低方式的效率，即內(nèi)收并壓低組和非內(nèi)收壓低組，提出內(nèi)收并壓低組平均壓低效率為-15.4%，提示前牙的移動(dòng)效果其實(shí)為伸長(zhǎng)，為了有效壓低前牙，內(nèi)收配合壓低是應(yīng)設(shè)計(jì)增加壓低的量。

無(wú)托槽隱形矯治與傳統(tǒng)固定矯治的生物力學(xué)原理不同，矯治器對(duì)牙齒產(chǎn)生“推力”，多種移動(dòng)類(lèi)型同時(shí)發(fā)生，矯治器包裹整個(gè)牙冠，矯治器表面與牙或者優(yōu)化附件表面的相互作用以實(shí)現(xiàn)牙齒移動(dòng)，因此無(wú)托槽隱形矯治器不擅長(zhǎng)伸長(zhǎng)移動(dòng)，容易發(fā)生“脫套”，矯治器與牙齒的貼合直接影響矯治效率［27-28］。在所有類(lèi)型的牙齒移動(dòng)中，隱適美矯治器移動(dòng)效率最低的是伸長(zhǎng)移動(dòng)，平均效率約為29.6%，其中上頜中切牙伸長(zhǎng)效率最低為18.3%，下頜中切牙為24.5%,平均伸長(zhǎng)量為0.56 mm，但不超過(guò)2 mm［14］。

4 旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率

固定正畸矯治后扭轉(zhuǎn)牙容易復(fù)發(fā)，建議過(guò)矯治去扭轉(zhuǎn)移動(dòng)，并佩戴保持器。以往研究報(bào)道無(wú)托槽隱形矯治器旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率偏低，尤其是牙根形態(tài)較圓鈍的牙齒矯治效率更低［27］。對(duì)附件影響牙移動(dòng)效率的研究最近較熱門(mén)，多個(gè)學(xué)者采用不同實(shí)驗(yàn)方法對(duì)旋轉(zhuǎn)移動(dòng)進(jìn)行研究。Simon 等［15］學(xué)者的研究結(jié)果顯示，使用Invisalign 可以改變切牙的轉(zhuǎn)矩，磨牙可以遠(yuǎn)中移動(dòng)，前磨牙可以去扭轉(zhuǎn)。前磨牙去扭轉(zhuǎn)效果很大程度上取決于去扭轉(zhuǎn)速度和設(shè)計(jì)去扭轉(zhuǎn)的量，附件降低前磨牙去扭轉(zhuǎn)效率。Kravtiz［14］提出與其他牙齒相比尖牙旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率最低，即上頜尖牙32.2%，下頜尖牙29.1%，與尖牙相鄰的側(cè)切牙，因此可能會(huì)受到尖牙的影響。上頜中切牙旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率最高，可達(dá)54.2%。Nguyen 等［25］也提出切牙旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率最高可達(dá)60%，尖牙和前磨牙偏低，為39%。上述兩個(gè)研究結(jié)果一致。普盼君等［29］研究上頜牙齒旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率與附件、鄰面去釉（Interproximal Reduction，IPR）是否相關(guān)，結(jié)果顯示附件可以小幅度提高前磨牙旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率，而不能提高尖牙的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率，IPR 可以有效提高上頜前牙和前磨牙的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)效率。

5 結(jié)語(yǔ)

無(wú)托槽隱形矯治器因舒適、美觀、可摘等特點(diǎn)吸引了更多的成人患者。成人正畸患者也可分為兩種：年輕成人和年長(zhǎng)成人。年輕成人指的是年齡低于35歲的成人患者，研究發(fā)現(xiàn)他們的矯正動(dòng)機(jī)是青少年時(shí)期想要矯正，因各種原因未實(shí)現(xiàn)，成年后經(jīng)濟(jì)獨(dú)立后要求矯正［30］。無(wú)托槽隱形矯正器正是吸引此類(lèi)患者，他們對(duì)美觀要求較高，不希望矯正過(guò)程中傳統(tǒng)金屬矯治器影響工作、學(xué)習(xí)和生活，希望短期內(nèi)獲得最佳效果，雖然隱形矯治價(jià)格普遍高于傳統(tǒng)固定矯治，由于隱形、舒適、美觀等優(yōu)勢(shì)仍然獲得患者的喜愛(ài)［31-32］。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，隱形矯治的推廣和患者需求量的增加，有些醫(yī)生和單位盲目地開(kāi)始“傻瓜”式無(wú)托槽隱形矯治，但是該技術(shù)作為一種新型矯治技術(shù)，并未完全成熟，各方面需要大家繼續(xù)研究。臨床上很多病例第一期矯治結(jié)束后，往往需要“重啟”或“精細(xì)調(diào)整”來(lái)獲得最后的治療效果。接診過(guò)程中，給患者展示牙齒移動(dòng)動(dòng)畫(huà)會(huì)給患者信心，預(yù)測(cè)矯正后的效果［33］。假如矯正結(jié)束后未能達(dá)到此效果，難免會(huì)引起患者的不滿(mǎn)和醫(yī)生對(duì)此技術(shù)的懷疑。因此當(dāng)務(wù)之急是研究無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的矯治效率以及可預(yù)測(cè)性，提高矯治效率，為更多的臨床醫(yī)生和制造商提供參考依據(jù)。