三明醫改：一場打破傳統利益格局的實驗

雍喜

醫改，—直都是困擾中國14億人的一道難題。從2009年啟動新一輪醫藥衛生體制改革至今，十年來醫改取得了怎樣的進步？被醫療界視為改革樣板的福建省三明市，進行了怎樣的—場改革？

2019年12月5日至6日，國務院醫改領導小組秘書處舉辦了“進一步推廣福建三明市醫改經驗現場會暨培訓班”。11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發了《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，要求各省市在2019年底之前落實相關推廣事宜，并把福建和三明的醫改經驗分解成多項醫改任務下達，且劃定時限。

“推進藥品集中采購和使用是深化醫改的重要內容，試點工作啟動以來，有力推動了藥品價格回歸合理水平。目前，試點范圍正擴大到全國。這項改革是藥品采購機制的重大改革，也必將推動醫療、醫保、醫藥改革更加深入。”國家衛健委副主任王賀勝此前表示。

那么，醫改這塊“硬骨頭”該怎么啃？三明醫改經驗背后，一場“以藥品集中采購和使用為突破口”的醫改已經全面鋪開，不僅涉及藥品、耗材，還關系到醫院、企業及購銷領域各相關群體的命運。

降低藥價

“2014年，我植入了第一根心臟支架，當時進口支架2.8萬元、國產支架1萬多元。”曾經身患心梗疾病的三明市民王偉告訴記者，2018年因為面臨心衰疾病，他被要求再次植入兩根心臟支架，他說：“當時進口支架價格已降到1.6萬元、國產支架價格8000多元。”

王偉還發現，常用藥品價格也明顯下降，比如阿司匹林以前是每盒30元，現在是每盒7元;波立維片從原先的一粒18元下降到13.1元。

“我們醫院現在是全國治療費用最便宜的醫院之一。”三明市尤溪縣總醫院黨委書記楊孝燈自豪地告訴本刊記者，尤溪縣是三明醫改的試驗田和先行者，也是很早進行醫療改革的踐行者。

從2012年開始，尤溪縣逐步推開縣級公立醫院綜合改革。作為縣域醫改試點，尤溪縣的經驗是從醫藥切入，帶動醫藥、醫療、醫保的“三醫聯動”，逐步破解“看病貴”問題。

如何把用藥價格降下來？楊孝燈給出了答案：第一，改變部分醫生不良的處方用藥行為，即改變原有醫生為了醫藥回扣而開出“大處方”用藥的行為;第二，改變部分醫生使用藥品的行為，即不需要使用的藥品不使用;第三，通過醫保聯動，帶動醫藥價格下降。

“政府通過實行藥品、耗材零差價銷售，藥品、耗材聯合限價采購，遏制了藥品、耗材價格虛高。”楊孝燈介紹說，醫改以來，尤溪縣先后6次動態調整5000多項醫療服務價格，并進一步優化醫院收入結構，提高醫務性收入占比。從藥品、耗材擠壓出來的價格水分，一部分讓利給患者，另一部分轉化為醫務性收入，用于提高醫務人員的薪酬待遇。醫保基金在藥品、耗材支出方面做減法，在醫院醫療服務項目支出方面做加法。

“三明醫改”經驗的本質是打破傳統利益格局。“突破利益藩籬，強化醫療、醫保、醫藥聯動改革。”國家衛生健康委體改司—級巡視員朱洪彪在新聞發布會上發言稱。

三醫聯動

“騰籠”換來什么“鳥”？楊孝燈告訴記者，通過降低藥價，提高醫務人員的年薪待遇，“三醫聯動”達到了多方共贏：第一，老百姓看病費用降低;第二，醫保基金實現結余，提高了住院患者的報銷比例;第三，醫務人員提高了年薪待遇。

三明市委書記林興祿認為，三明的醫藥改革核心路徑是三醫聯動，將醫藥、醫保和醫療管理統一起來，建立“三醫”領導體制，形成高效的決策和推進機制，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫保基金管理等方面的綜合改革。

首先聯動的是醫藥：破解醫藥在流通環節中虛高的價格，通過“三明聯盟”采購平臺帶量采購，讓藥價降下來;第二聯動的是醫保：原來管醫保的人不管支付，花錢和管錢的人脫節，醫保改革是進行支付方式的改革，對環節進行管理，杜絕浪費;第三聯動的是醫療：醫生需要激勵，其服務質量應有保障，廉政風險要得到管控，所以醫生的激勵和約束要形成一個機制。

過去，醫保對醫院的支付主要是按項目支付，即后付制。“后付制最大的弊端，是讓醫院和醫生在補償機制不合理的條件下提供過度服務，可能出現大處方、大檢查問題。”高級會計師出身的三明市醫療保障局局長徐志鑾介紹說，因為這樣可以獲得更多的醫保收入。而支付方式改革可以遏制按項目付費下的過度服務問題，同時促進醫療服務供給側改革。

以三明市沙縣總醫院為例，每年三明市醫保局會核算一筆錢預付給沙縣總醫院，這筆錢差不多能覆蓋每年沙縣地區患者的醫療費用。如果在醫療過程中，醫院有大處方、大檢查的行為，有不合理并且超出預算的錢，就需要醫院來承擔。但是如果醫院用最節省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下來的費用就可以變成醫院的收入。如此，醫院就會主動監管醫生的診療行為。

2018年一年，三明市的醫保基金結余1.36億元。“有結余，就全部撥給醫院了，醫院怎么用這筆錢，就由醫院自己決定。”徐志鑾說。

醫防并重

“兒童有過敏反應一般在三五分鐘出現，衣服最好穿棉制、絲制的，對皮膚磨損不大的，對傷口比較好。”三明市尤溪縣總醫院醫生王俊每年12月定期下鄉出診，在他掛點的尤溪縣總醫院西濱分院，一大早，預防接種門診室里就擠滿了前來預防接種的家長和兒童。

王俊告訴記者，以前醫生下鄉的主要職責是以治病為主，現在會跟病人談一談健康教育，比如這個疾病怎么預防，比如病人部分疾病不用出鄉，在本地就可以解決。

徐志鑾認為，過去醫保基金只能用于看病，現在拓寬醫保支付的理念，向健康理念轉變，就是醫保基金不但可以用于醫療的結算，同時包干基金還可以用于健康教育、健康促進、慢性病一體化管理、家庭醫生簽約，還可以用于縣級醫院人才、資源、技術的下沉，讓老百姓在家門口就能夠享受到縣級醫院的待遇，真正做到以健康為中心。

“基金包干對我們總院來講就是要改變醫療服務模式。”在楊孝燈看來，改革倒逼醫院院長重視預防的工作，目的就是促進樹立“醫防并重”的理念。從分級診療方面來講，醫院促進病人在縣內就診，在基金上又可以達到節約的目的。

據了解，2018年尤溪縣總醫院主治及以上醫師駐鄉駐村1250人次、開展門診6000多人次、查房3400多人次，實現了優質醫療衛生服務向基層延伸。

如今在三明，以人民健康為中心，為群眾提供“全方位全過程全生命周期”的衛生與健康服務，已成為醫療行業廣泛的共識。