古巴、英國醫療保險制度對中國的借鑒意義

朱庭萱

摘要：醫療保險制度是我國社會保障制度中的重要組成部分，關乎千千萬萬群眾的生活，更與國民幸福度等指標息息相關。當前，我國社會保障制度仍存在某些不足，醫療保障領域“看病難，看病貴”的問題仍亟待解決。在社會保障制度改革的道路上，學習和了解其他典型國家、典型模式的醫療保障制度將有益于開拓視野，為醫療保險制度改革提供借鑒和思路。通過了解古巴的全民免費醫療體系及英國的全民醫療服務體系，發掘其優點，尋找值得我們學習和探索的措施、政策，將有益于我國醫療保險制度逐步完善，為增進民生福祉作出貢獻。

關鍵詞：全民免費醫療 國民健康服務 醫療保險制度

中圖分類號：R197? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-5349（2020）01-0235-02

古巴是北美洲加勒比海北部的群島國家，是世界現存的五個社會主義國家之一，而且是美洲唯一的社會主義國家，它實行的全民免費醫療制度，在社會保障方面取得了巨大的成就。古巴的醫療保障制度主要包括三級醫療服務體系和全科家庭醫生系統兩個部分。每個地區內開設的家庭醫生診所和綜合診所被合稱為“一級醫療網”。“二級醫療網”是指在各省會和重要城市建有的綜合醫院。開設在首都的全國性醫院、專科醫院或科研機構為第三級醫療網絡。在這三級醫療服務體系中，初級醫療網絡居于重點位置，其核心是“全科家庭醫生制”。

一、古巴的全民免費醫療及取得的成就

英國廣播公司在2006年曾將古巴的醫療衛生體系評為“世界最好的公共服務”之一。在2013年11月13日的古巴中央黨政機關報刊報道中顯示，平均每1000名古巴人擁有近135名醫生。聯合國開發計劃署于2003年發布的《人類發展指數》中指出，美國公民與古巴公民的預期壽命均為77歲，每十萬個美國人平均獲得的醫生數目是276，而每十萬個古巴公民擁有醫生數目卻多達590人，幾乎是美國的兩倍。兩國在經濟發達程度、基礎建設情況、國際地位等方面都相差巨大，但其公民的健康水平指數卻能相當，古巴的全科家庭醫生數目甚至超越美國，在某些指標上甚至達到了世界醫療強國水平。

二、英國的NHS及取得的成就

英國的國民健康服務體系（National Health Service），在結構上主要分為三個部分。第一部分是醫院服務，它包括各種規模的綜合性醫院及專科醫院，其特點是完全由政府出資建設、管理及籌款，政府還要負責招聘、管理醫務人員，并提供包括患者醫療費用、雇員工資在內的全部費用。第二部分是全科醫生服務，主要承擔醫療保健職能，人們患病時必須先到全科醫生診所就醫，只有通過全科醫生的轉診才能到地區綜合醫院或專科醫院繼續診治。第三部分是社區醫療衛生服務，它由地方政府提供，旨在為公民提供包括為個人醫療保健服務、學校衛生服務、健康教育、計劃生育等在內的公共衛生服務。

國民健康服務一直以來都是英國人的驕傲，制度運行六十余年，取得了巨大的成就。世界衛生組織2010年公布的數據顯示，美國人均壽命為78.2歲，德國為79.4歲，英國則是80.5歲。與此同時，這三個國家公共醫療支出與私人醫療開支的總和占其國內生產總值的比例（根據OECD的2009年數據）則是美國17.4%，德國11.6%0，英國9.8%。由此可見，英國的全民免費醫療制度不僅總成本遠小于美國和德國，且效果也更為顯著。

三、我國醫療保險制度

基本醫療保險制度是中國社會保障體系中的重要組成部分，它是按照國家財政、雇主和雇員的承受能力來確定繳費標準及基本醫療保障水平，并由政府、用人單位和員工共同參與的一種社會保險制度。我國2010年統計年鑒及2011年中國衛生統計提要表明，目前基本醫療保險制度已覆蓋31個省、市、自治區及直轄市，參保率平均達到90%左右。

我國基本醫療保險制度主要包括基本醫療保險、補充醫療保險和大額醫療費補充保險三部分。其中基本醫療保險居于醫療保險體系中的基礎地位，實行個人賬戶積累與統籌基金相結合的方式，設有起付線和封頂線，能夠滿足廣大參保人員用于支付一般門診、急診、住院費用等的基本醫療需求。補充醫療保險和大額醫療費補充保險屬于補充形式，通過借鑒商業保險模式為職工提供進一步的保障。它們的資金主要用于支付超出基本醫療保險統籌基金封頂限額以上的醫療費用，大多由用人單位或由用人單位與其職工共同繳費，通過統一機構集中向商業保險公司再投保，并對賠付過程進行監督。

目前我國醫療保險制度正逐步走向完善，但仍存在著保障對象界定模糊、制度的實際受益率較低、參保的可持續性弱、缺乏銜接措施、政策宣傳不夠等問題，需要在進一步的改革中調整與發展。

四、古巴、英國醫療保險制度對中國的借鑒意義

當前，中國正處在改革開放的深水區，逐漸走向完善的社會保障制度仍存在某些不足，醫療保障領域“看病難，看病貴”的問題仍亟待解決。因此，通過開闊視野，學習和借鑒國際上其他典型國家、典型模式的醫療保障制度，將有益于我國醫療保障體系未來的進一步改革和發展。通過將社會主義國家——古巴的全民免費醫療體系與典型福利國家——英國的全民醫療服務體系相對比，從中可以得出以下值得學習和借鑒的地方：

1.提高醫療體制的公平性和可及性

提高我國國民整體健康水平的基礎是保障醫療服務供給和需求兩個方面的公平，其關鍵在于通過政府稅收融資、減少公民自付費用等方式保證醫療融資的公平。醫療資源可獲得的公平性也是醫療公平的重要表現。因此，我國政府除應進一步加大在醫療領域的投資外，還應加快城鄉一體化進程，擴大基本醫療保險及補充醫療保險的覆蓋面，進一步提升參保率，使得城鄉居民可以獲得同等水平的醫療服務。同時，適當減少市場手段或私人服務，從而保證醫療服務的正外部性。我國政府還應繼續嘗試建立和推廣家庭醫生制度。通過分級的醫療服務體系使大多數患者能夠在基層社區就診，進一步宣傳和完善家庭醫生相關政策、制度，加快家庭醫生隊伍建設，重視全科醫生的作用，提高全科醫生的覆蓋范圍，使居民在社區范圍內即可滿足基本的醫療服務需求，從而提高醫療可及性。

2.推進和完善社會保障及相關領域立法

從世界各國社會保障制度發展和改革的實踐分析，即使政治立場、文化背景、經濟制度截然不同，但每項重大醫療保障制度的制定與實施，大多以擁有配套的法律法規為前提。通過梳理英國NHS的建立、發展與改革，可以清晰地發現英國社會保障相關法律制度發展、完善的脈絡。社會保障法律體系的建立和完善，不僅可以以法規的形式向公民反映醫療保障方面的國家意志，而且有利于通過法律的形式確保各個時期的人們都能夠平等、公平地享有醫療服務，對調整當前社會中相關利益群體的內部矛盾，確保基本醫療保障系統能夠有效運轉發揮著重要作用。由于受歷史因素影響，當前我國在社會保障立法方面還存在欠缺，相關政策制度立法層次較低，應當進一步加快我國社會保障及相關領域的立法，使得各項制度措施能夠有法可依、有法必依，從而確保社會保障制度的科學性、客觀性和公平性。完善的社會保障法律體系一方面有利于對服務提供者的行為、提供方式、提供渠道、資金來源及流向進行約束與監督，另一方面也使得公民能夠平等地享有接受社會保障服務的權利，能夠依據法律條文維護自己的合法權利，使得整個社會保障制度不斷可持續、良性地發展。

3.增強預防保健方面的投入

無論是古巴還是英國，都將疾病預防和保健作為其醫療制度中的重要組成部分，以人的健康為中心，加強疾病預防、健康保護與促進。古巴通過強化健康保護和健康促進活動，相繼推行并完成了疾病預防、飲用水和食品安全、母嬰保健、艾滋病防治、推進健康鍛煉等各種計劃和項目，糾正了居民的不良生活習慣，消除和控制了危害健康的因素，從而提高了居民自我保健的意識和責任感，降低了患病率。因此，我國應當大力推進醫療保健活動的宣傳和實施，可以通過社工機構或基層群眾自治組織等途徑，定期舉辦醫療保健知識宣傳活動，鼓勵全民參與，為居民樹立健康生活、疾病預防及保健的意識。通過衛生防疫、婦幼保健、地方病控制和衛生檢驗檢疫等部門，以及與醫療機構之間的良好協作關系，加強預防和保健，從而減少了國民的身心痛苦，降低了國家的經濟負擔，提高了醫療資源的利用率。

4.完善醫療保障監督體系

在完善當前社會保障制度的前提下，還應盡快建立一套醫療服務監督機制，從而推動提高醫療服務質量，確保基本醫療資源的充分利用。權責明確、高效運行的監督機構不僅可以幫助利益相關者明確其在醫療保障體制中的責任和義務，更可以有效提高醫療服務供給者的責任意識，減少公民對醫療資源的濫用和浪費。首先，基本醫療保障機構的管理中，應該明確劃定政府監管的范圍及目標，通過法律或政策手段監督醫療服務供給者的行為，實現患者身體健康與國家整體發展戰略的目標整合。有效的監督體系一方面將極大地提高醫療資源的利用率，防止資源濫用、浪費等現象，另一方面也有利于參保公民平等獲得醫療服務資源，提高公民對醫療保險體系及我國社會保障體系的信任度，有利于社會保障體系的良好運行和發展。其次，應當建立社會評價機制和第三方監督制度，增強信息的公開度與透明度。在現有的政府領導下的監督機構之外，還應積極引進非政府組織對醫療服務行為進行評估。定期收集相關信息、數據及病例等事實，并由第三方機構、群眾代表和專家共同參與質量評價和監督，從而對醫療服務供給方的服務質量及資金利用情況進行科學、全面的評價，并把評價結果公之于眾，從而增加醫療保險體系的透明度，以此影響醫療服務供給者的名譽和收益，對醫療服務供給者起到監督和約束的作用。

責任編輯：劉健