血漿皮質(zhì)醇水平在評(píng)估老年膿毒癥休克患者預(yù)后的價(jià)值

石齊芳，盛鷹，楊光耀，王樹(shù)云

上海市浦東醫(yī)院急救創(chuàng)傷部,上海201399

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)加劇，ICU 收治的老年膿毒癥患者日益增多。年齡是影響膿毒癥患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，老年膿毒癥患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后受到關(guān)注[2-3]。與年輕患者相比，老年患者對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)、過(guò)多的腎上腺素反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓和血壓恢復(fù)延遲。膿毒癥休克患者體內(nèi)存在應(yīng)激反應(yīng)，皮質(zhì)醇（cortisol,COR） 是應(yīng)激激素活性最重要的指示物，有研究顯示COR 與膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)[4-5],也有研究顯示COR 范圍較大，預(yù)測(cè)患者預(yù)后價(jià)值有限[6]。老年患者常伴有相關(guān)的內(nèi)分泌紊亂，如腎上腺功能減退[7]。目前COR 與老年膿毒癥休克患者預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)定論。本研究擬探討血漿COR 水平在評(píng)估老年膿毒癥休克患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集上海市浦東醫(yī)院急救創(chuàng)傷部2018年1月—2019年1月期間連續(xù)診治膿毒癥休克患者90 例患者的臨床資料數(shù)據(jù)，患者年齡60～87 歲，平均（67.3±6.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，膿毒癥及膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Sepsis-3 定義[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體、腎上腺疾病、甲狀腺疾病等代謝疾病、近期糖皮質(zhì)激素使用史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 納入的膿毒癥休克患者均常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、抗菌藥物使用、血管活性藥物等。

1.3 血漿COR 水平檢測(cè) 入院24 h 內(nèi)采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，放入EDTA 抗凝管中，3 000 R/min離心5 min，取血漿，置于-80℃冰箱凍存，待測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿COR 水平，試劑盒由德國(guó)羅氏診斷公司提供，操作按操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2 檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)（r），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)受試者特征曲線（ROC 曲線）下的面積（AUC）評(píng)估COR 的預(yù)測(cè)能力。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組的比較 90 例患者膿毒癥休克患者28 d 死亡32 例（死亡組），生存58 例（存活組），病死率35.5%（32/90），死亡組患者的基礎(chǔ)疾病中冠心病與腎功能不全占比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組年齡，COR、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 COR 與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分相關(guān)性 COR與急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分，Pearson 相關(guān)分析相關(guān)系數(shù)（r） 分別是0.855、0.824，P 均＜0.001。2.3 COR預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者預(yù)后的價(jià)值COR、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）分別是 0.734 （95% CI：0.624～0.844），0.806 （95% CI：0.712～0.899），0.769（95%CI：0.668～0.870）。見(jiàn)表2及圖1。

3 討論

下丘腦-垂體-腎上腺軸（the hypothalamic pituitary adrenal axis,HPA）是機(jī)體穩(wěn)態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、能量代謝及神經(jīng)功能的中樞，在膿毒癥患者的起著至關(guān)重要的作用，膿毒癥強(qiáng)烈激活HPA 軸，刺激垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，然后增強(qiáng)腎上腺皮分泌活性，釋放COR，COR 是應(yīng)激反應(yīng)的基本要素，使機(jī)體能適應(yīng)有害刺激，維持內(nèi)環(huán)境和各系統(tǒng)器官功能[9]。盡管有大量關(guān)于膿毒癥期間HPA 軸功能的數(shù)據(jù)，但COR 基線水平與患者預(yù)后的關(guān)系仍有爭(zhēng)議，COR 一定程度反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大小，有研究顯示血漿COR 水平可以反應(yīng)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度,死亡組的COR 水平明顯高于存活組，COR 水平與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，并且早期COR水平對(duì)判斷膿毒癥患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。與此相反也有研究顯示死亡組和存活組COR 水平無(wú)明顯差異，COR 水平不能預(yù)測(cè)預(yù)后[6]。

表1 膿毒癥休克死亡組與存活組基線資料的比較

表2 COR 預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者的預(yù)后

老年患者耐力下降，生理功能減退，常罹患多種基礎(chǔ)疾病，因此獲得細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)較普通成年人增加[11]。近年來(lái)ICU 收治老年患者日益增多，研究表明年齡≥65 歲不僅增加膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且是膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)因素之一[12]。老年患者隨年齡增長(zhǎng)，腎上腺發(fā)生不同程度的纖維化，腺體重量減輕，皮質(zhì)和髓質(zhì)細(xì)胞減少，基礎(chǔ)激素水平減退，其皮質(zhì)功能相應(yīng)減退[11-13]，老年重癥患者腎上腺皮質(zhì)功能受到廣泛關(guān)注，目前膿毒癥休克狀態(tài)下老年患者COR水平的情況尚不得而知。

本研究選擇老年膿毒癥休克患者，擬觀察血漿COR 水平與預(yù)后的關(guān)系，本研究顯示膿毒癥休克患者死亡組的COR、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組的腹腔感染部位占比例較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組患者的基礎(chǔ)疾病中冠心病與腎功能不全占比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示COR 的范圍大，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[14]，死亡組的COR 明顯升高，進(jìn)一步區(qū)別年齡段，主要表現(xiàn)為年齡≥70 歲時(shí)死亡組和存活組明顯差異。本研究還顯示無(wú)論是死亡組和存活組，年齡≥70 歲COR 水平明顯高于60～69 歲，一般學(xué)者也認(rèn)為應(yīng)激狀態(tài)下老年COR 水平波動(dòng)較大，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[7]。本研究顯示在老年膿毒癥休克患者中，COR 與APACHE II 和SOFA 評(píng)分呈正相關(guān)，并且血漿COR 水平預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者預(yù)后的ROC 曲線下面積0.724 （95%CI：0.604～0.843），有一定價(jià)值。APACHE II 和SOFA 評(píng)分是反應(yīng)膿毒癥休克病情嚴(yán)重程度的常用評(píng)分系統(tǒng)，由于臨床一線醫(yī)務(wù)人員不愿意實(shí)用過(guò)于復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)。老年人群是一個(gè)異質(zhì)性的群體,嚴(yán)重感染時(shí)臨床表現(xiàn)廣泛，傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)（如白細(xì)胞，C 反應(yīng)蛋白，降鈣素原） 反映病情有一定局限性[15]，COR 作為臨床檢驗(yàn)常用的生化指標(biāo)，可以幫助評(píng)估病情及預(yù)后。

綜上所述，血漿COR 水平與老年膿毒癥休克預(yù)后相關(guān)，監(jiān)測(cè)血漿COR 水平對(duì)臨床醫(yī)師綜合評(píng)估對(duì)膿毒癥休克患者病情有一定幫助。但老年患者COR影響因素較多，由于本研究樣本量較少，信息有限，有些變量無(wú)法控制。所以老年膿毒癥患者COR 水平的臨床意義有待于進(jìn)一步研究。