痰瘀雙清方治療隱匿型冠心病臨床研究※

陳寶財 馬小允 才曉茹 牛占忠

(滄州醫學高等專科學校醫學系針推教研室，河北 滄州 061001)

冠心病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]。冠心病的發生發展是一個不斷變化的動態過程，但又具有相對穩定的不同階段。按照1979年世界衛生組織(WHO)發表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標準，可將冠心病分為5型：①隱匿型或無癥狀性冠心病；②心絞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死[1]。其中，隱匿型冠心病在5種冠心病類型中表現最輕，缺乏明顯的臨床癥狀，但在心電活動、心肌血流灌注、心肌代謝等方面可以發現心肌缺血的客觀證據[1]。越是臨床癥狀不明顯，就越容易被忽視，其潛在的風險也就越大。隱匿型冠心病如果不能正確對待，極有可能突然轉化為心絞痛或心肌梗死，發生心力衰竭或心律失常，甚或猝死[2]。前期研究對京津冀地區多家醫院900例隱匿型冠心病患者進行中醫辨證，發現虛實夾雜證所占比例最大，在本虛的基礎上以痰和瘀2個病理因素為主[3]。2017-01—2018-12，我們在常規西藥治療基礎上采用痰瘀雙清方加減治療隱匿型冠心病患者60例，并與常規西藥治療60例對照，觀察對患者血脂、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、動態心電圖、超聲心動圖的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為滄州醫學高等專科學校附屬滄州市人民醫院中醫科門診(76例)及住院(34例)治療的隱匿型冠心病患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡40～68歲，平均(57.17±8.76)歲；病程6～11個月，平均(7.34±0.45)個月。對照組60例，男34例，女26例；年齡40～67歲，平均(54.89±8.59)歲；病程6～12個月，平均(7.54±0.52)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《實用內科學》[1]中隱匿型冠心病診斷標準：根據靜息、動態或負荷試驗的心電圖檢查、放射性核素心肌顯像和(或)超聲心動圖發現患者有心肌缺血的改變，而無其他原因解釋，又伴有動脈粥樣硬化的危險因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查或冠狀動脈內超聲檢查可確立診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《實用中醫心臟病學》[2]中血瘀證及痰濕證辨證標準。血瘀證見胸悶心痛，口唇青紫，脈細澀或結代；痰濕證見胸部痞悶，嘔惡納呆，肢體困重，面色萎黃或虛浮，舌淡胖，苔滑膩，脈滑或緩。

1.2.3 納入指標 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡40～70歲；③入組時一般情況良好；④患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①年齡<40歲，或>70歲；②存在左室肥厚、束支傳導阻滯、預激綜合征、電解質失調等其他因素引起ST-T改變者；③以往發生心絞痛、心肌梗死或有心臟手術史者；④不能按定用藥，導致無法判定療效或資料不全者。

1.3 治療方法 2組均在原有治療基礎上加生活指導，如合理飲食、戒煙等。

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。阿司匹林腸溶緩釋片(山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H20030396)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業股份有限公司，國藥準字H20093819)10 mg，每晚1次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)6.25 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加痰瘀雙清方治療。藥物組成：清半夏10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，紫蘇梗10 g，紅花6 g，赤芍15 g，山楂15 g，黨參15 g，枸杞子15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，雞內金10 g，甘草6 g。加減：舌苔白膩者可酌加佩蘭、石菖蒲等芳香化濕；舌苔黃膩者可酌加黃連、黃芩等清熱祛濕，并減去薤白；舌質偏黯或有瘀點、瘀斑者，可適當增加紅花、赤芍用量，并酌加三七、郁金等活血化瘀；舌質偏淡并伴有瘀斑、瘀點者，可適當增加黨參、桂枝用量，并酌加炮附子以通陽化瘀；脈象偏實偏滯者，可酌情加大方中香附、赤芍、紅花劑量或增加其他活血藥物劑量；脈象偏虛者適當減少方中活血藥物比例，酌情加大黨參、桂枝等劑量，加黃芪、絞股藍等扶正益氣。日1劑，水煎2次取汁350 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后均清晨抽取肘靜脈血，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及hs-CRP水平(酶聯免疫吸附法)；②2組治療前后均采用BI6612型動態心電圖機(深圳博英醫療儀器科技有限公司)監測心肌缺血負荷、ST段壓低陣次、持續時間、下移面積改善情況；③2組治療前后均進行超聲心動圖檢測，比較每搏輸出量(SV)、每搏指數(SVI)、左室射血分數(LVEF)、心率(HR)、每分輸出量(CO)、心指數(CI)改善情況；④2組治療期間定期檢查血、尿、糞常規及肝、腎功能，記錄不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 2組治療前后血脂、hs-CRP水平比較 見表1。

表1 2組治療前后血脂、hs-CRP水平比較

由表1可見，治療后2組TC、TG、LDL-C、hs-CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治療后治療組TC、TG、LDL-C、hs-CRP均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后動態心電圖指標比較 見表2。

表2 2組治療前后動態心電圖指標比較

由表2可見，治療后2組心肌缺血負荷、ST段壓低陣次、ST段壓低持續時間、ST段下移面積均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后超聲心動圖指標比較 見表3。

表3 2組治療前后超聲心動圖指標比較

由表3可見，治療后治療組SV、SVI、LVEF、CO、CI均較本組治療前升高(P<0.05)，HR降低(P<0.05)，且治療后治療組SVI、LVEF、CO均高于對照組(P<0.05)，HR低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組不良反應 2組治療前后肝腎功能等安全性指標均在正常范圍內，研究過程中未發現不良反應。

3 討 論

現代醫學認為，隱匿型冠心病的發生和多種因素相關，如年齡、性別、職業與社會心理、血脂、血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、遺傳等。其發病機制復雜，炎癥、脂質代謝紊亂是參與其中的主要機制[1]。其中，炎性反應在動脈粥樣硬化病變發生、發展、形成過程中起到了至關重要的作用。大量研究表明，動脈粥樣硬化的形成是動脈壁細胞、細胞外基質、血液成分(特別是單核細胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流動力學、環境及遺傳學等多因素參與的結果[1]。目前，對隱匿型冠心病的防治，現代醫學采用防治動脈粥樣硬化的各種措施，如抗血小板凝聚、防止血栓形成、降脂等，常用藥如阿司匹林及他汀類[1]。但是長期用藥，容易引起胃腸道不適癥狀、出血、肝腎損傷等不良反應。

隱匿型冠心病屬中醫學“胸痹”范疇。《內經》已對胸痹的病因病機有相關記述，自漢代張仲景以來，對其辨治逐步發展和豐富。隨著當今人們生活起居、飲食結構、心理態勢等的變遷，隱匿型冠心病的中醫證候學特點也逐漸演變和復雜。多數醫家認為，濕濁、痰凝、瘀血與血脂異常密切相關，三者伴隨著疾病的演進而逐漸產生，痰能致瘀,瘀能生痰,痰瘀互結而損害脈道，最終形成胸痹。綜合各醫家認識，冠心病的發生發展與正氣虛損、痰瘀為害關系密切，與前期研究中證候學調查結果一致[3]。但是近年來，在冠心病防治方面，側重于活血化瘀方法和相關藥物使用[4-7]，對祛痰濁重視不足。本研究所采用痰瘀雙清方以扶正強心治其本，活血化瘀、清除痰濁治其標，力求標本兼治，痰瘀雙清。方中清半夏燥濕化痰，瓜蔞滌痰寬胸，薤白通陽散結，紫蘇梗理氣寬中，合用則化濁之力益彰。紅花活血通經，赤芍散瘀止痛，山楂散瘀化濁，合用則散瘀之力倍增。黨參補中益氣，枸杞子滋補肝腎，茯苓健脾寧心，桂枝通陽化氣，合用則三焦通補。雞內金健胃消積，甘草調和諸藥，使消而不傷正，補而不壅滯。全方通補兼施，共奏益氣通陽、化濁散瘀之功效。現代藥理研究表明，瓜蔞薤白配伍具有抑制細胞凋亡、保護心肌作用[8]，還可降低炎癥因子和血脂水平，從而對抗高脂血癥[9]；瓜蔞與阿司匹林配伍具有抑制血小板聚集及改善血管內皮功能發揮抗血小板聚集和抗血栓作用[10]；薤白與桂枝配伍治療冠心病具有多靶點、多通路調控冠心病發展過程中細胞代謝與凋亡、脂質代謝的特點[11]；黨參具有保護心肌細胞，抑制心肌細胞氧化，改善心肌能量代謝，改善心功能，提高運動耐量，抗凝、抑制血小板聚集，改善微循環，調節血脂等多種作用[12]。

C-反應蛋白(CRP)是心血管炎性病變的標志物，個體的CRP基礎水平和動態變化密切關系到未來心血管病的發生幾率，尤其高靈敏度CRP檢測對冠狀動脈、腦血管疾病預見和早期診斷具有較高的臨床意義[13]。相關研究表明，hs-CRP的升高程度與初次發生冠心病的危險性呈正相關，其濃度處于高值的人群未來發生心肌梗死的危險是低值的2倍[14]。hs-CRP作為判斷冠心病患者病情嚴重程度的重要指標,反映了冠狀動脈的病變程度,為臨床盡早診治提供了強有力的依據,對延緩患者病情、改善預后具有重要的意義[15]。膽固醇(特別是LDL-C)水平增高是冠心病的致病性危險因素[16]。而冠心病患者LDL-C水平上升和血管內皮損傷相關，可作為臨床治療依據，制訂對應的治療方案[17]。而降低LDL-C水平可能是最終降低冠心病發生風險的重要指標之一[18]。降脂治療不僅可以延緩或防治動脈粥樣硬化的發生和發展，更可以加強病變斑塊的穩定性及使冠狀動脈內皮細胞的功能正常化[19]。本研究結果顯示，2組治療后TC、TG、LDL-C、hs-CRP均降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治療組改善均優于對照組(P<0.05)。提示痰瘀雙清方可改善隱匿型冠心病患者體內炎癥水平，糾正血脂異常。

臨床實踐證實，在早期篩查冠心病患者過程中，動態心電圖效果較好，而應用超聲心動圖，可對患者心功能進行有效評價[20]。因此，超聲心動圖結合動態心電圖不僅可用于隱匿型冠心病的診斷，其對隱匿型冠心病發展趨勢的預判和對不良心血管事件的發生具有重要的預防意義。本研究結果顯示，2組治療后動態心電圖指標均改善(P<0.05)，且治療組改善均優于對照組(P<0.05)；治療組治療后超聲心動圖指標均改善(P<0.05)，且治療組SVI、LVEF、CO、HR改善優于對照組(P<0.05)。提示痰瘀雙清方可改善隱匿型冠心病患者心肌供血，增強心臟功能。此外，2組治療期間未發生不良反應，說明痰瘀雙清方用藥安全。

綜上所述，痰瘀雙清方對隱匿型冠心病患者血脂水平具有良好的調整作用，同時可以降低hs-CRP水平，并在一定程度上改善心肌供血，提升心臟功能，對此類患者發生不良心臟病事件具有一定的預防作用。由于試驗例數和觀察時間的限制，其遠期療效有待于進一步評判和證實。