疏肝散結方聯合左甲狀腺鈉片治療氣滯痰凝型甲狀腺結節臨床觀察※

賈春利 呂建東 李曉玲

(河北北方學院附屬第二醫院內分泌科，河北 張家口 075100)

甲狀腺結節是指發生在甲狀腺內的腫塊，一般大小不一，小到1 mm，大到數厘米，是臨床的常見病[1]。甲狀腺結節患者以女性居多，彩超檢出率高，大部分并無臨床癥狀，但其中約有30%結節呈持續性增長的趨勢，并隨著病情發展可出現癌變，因此越來越受到臨床的關注[2]。目前，對于甲狀腺結節的治療主要有保守療法及手術療法，但手術療法創傷大、復發率高，且容易導致甲狀腺功能低下，故臨床多以保守療法為主[3-4]。2018-06—2018-12，我們采用疏肝散結方聯合左甲狀腺鈉片治療氣滯痰凝型甲狀腺結節60例，并與單純采用左甲狀腺鈉片治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例患者均為河北北方學院附屬第二醫院內分泌科門診氣滯痰凝型甲狀腺結節患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男10例，女50例；年齡20～55歲，平均(38.0±8.6)歲；病程4～25個月，平均(6.6±2.1)個月。對照組50例，男10例，女40例；年齡20～48歲，平均(36.8±10.0)歲；病程3～28個月，平均(6.9±2.4)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中甲狀腺結節的診斷標準[5]。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中氣滯痰凝型肉癭的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡在20～50歲之間，甲狀腺結節單發或多發，最大直徑≥5 mm；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過河北北方學院附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 結節有惡變傾向或有手術指征，需手術治療者；合并有甲狀腺功能亢進或減退者；患有精神或心理疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予左甲狀腺素鈉片(德國Merck KGaA，進口藥品冊證號H20140052)12.5 μg，每日1次口服。7 d后無心悸、心律不齊等不適則調整為25 μg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加疏肝散結方治療。藥物組成：柴胡10 g，赤芍12 g，當歸15 g，海藻10 g，丹參20 g，木鱉子15 g，紅花10 g，桃仁10 g，芥子15 g，路路通10 g。氣虛者加黃芪10 g；火熱甚者加夏枯草10 g、玄參10 g；瘀阻甚者加皂角刺10 g、蜈蚣2條、炮穿山甲10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組甲狀腺結節大小變化情況并評價療效。比較2組治療前后甲狀腺結節最大直徑變化情況，采用日本日立HITACHI-Avius彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查。比較2組治療前后甲狀腺功能變化情況，包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)水平，采用美國雅培I2000SR化學發光免疫分析儀檢測。觀察2組治療期間心率、呼吸、血壓及血常規、肝功能、腎功能安全性指標變化情況，以及藥物不良反應情況。

1.5 療效標準 臨床治愈：甲狀腺結節完全消失；顯效：甲狀腺結節最大直徑減少≥1/2；有效：甲狀腺結節最大直徑減少1/3～1/2；無效：甲狀腺結節最大直徑減少<1/3[5]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后結節最大直徑變化比較 治療組60例，結節最大直徑治療前(29.4±9.3)mm，治療后(18.8±4.3)mm；對照組50例，結節最大直徑治療前(29.9±8.8)mm，治療后(23.5±5.6)mm。2組治療后結節最大直徑與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均減小。治療組治療后結節最大直徑與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組結節最大直徑小于對照組。

2.3 2組治療前后FT3、FT4及TSH水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后FT3、FT4及TSH水平變化比較

由表2可見，2組治療前后FT3、FT4及TSH水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，甲狀腺功能均無明顯變化。

2.4 安全性監測 2組治療期間心率、呼吸、血壓及血常規、肝功能、腎功能均未見明顯異常，未見藥物不良反應。

3 討 論

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾患，其病因復雜，與性別、飲食、肥胖、遺傳、免疫等多方面因素有關，另有研究顯示高脂血癥、2型糖尿病也與甲狀腺結節的發生有關[7-8]。臨床中成年女性甲狀腺結節的發病率明顯高于男性，在兒童患者中卻無明顯性別差異，但其發生惡變的危險性是成人的4倍左右，在所有的繼發性惡性腫瘤中兒童甲狀腺癌發病率居于首位[9-10]。既往由于甲狀腺結節多為良性，無明顯臨床癥狀，FT3、FT4及TSH水平一般也正常，甲狀腺功能并未受到影響，因此也無需特殊干預，并未受到人們足夠重視。隨著現代生活水平的提高，人們醫療知識及保健意識的增強，對甲狀腺結節惡變的風險了解越來越透徹，治療需求增加，臨床治療手段也日益豐富，包括藥物療法、手術療法、熱消融療法等[11]。但由于手術療法風險高，術后可能出現多種并發癥，如由于切除部分甲狀腺組織導致FT3及FT4水平降低，而出現甲狀腺功能減退，術中損傷喉返神經而導致聲音嘶啞，術中也易出現氣管、食管的損傷等，并且由于手術創傷大，術后頸部瘢痕也會對患者美觀造成一定影響，因此臨床主要用于有惡變傾向者[12-13]。熱消融療法屬于微創療法，但由于甲狀腺附近的組織結構復雜，治療時周圍的食管、氣管、神經及頸動脈重要結構易受到熱損傷而產生一系列并發癥，對術者的要求較高[14-15]。藥物療法是臨床治療甲狀腺結節的主要療法，左甲狀腺鈉片是人工合成的甲狀腺激素制劑，其生理作用與內源性甲狀腺激素一樣，通過口服外源性甲狀腺激素制劑可間接抑制TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，減少內源性甲狀腺激素分泌，進而達到縮小甲狀腺結節的目的[16]。

甲狀腺結節屬中醫學肉癭范疇，宋·陳言《三因極一病證方論·癭瘤證治》有言：“皮色不變者,名肉癭。”認為甲狀腺結節的發生往往是由于患者平素肝氣不舒，情志郁結，肝郁克脾，而內生痰濕之邪，痰濕留而不化，阻礙氣機，遂生氣滯、瘀血之弊，造成氣滯血瘀，痰濁阻絡，壅結于頸前即為肉癭。隋·巢元方《諸病源候論》言：“癭者由憂恚氣結所生。”明·陳實功《外科正宗》言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”因此，氣滯痰凝是甲狀腺結節的關鍵病機。我們所用疏肝散結方中柴胡疏肝解郁；赤芍、丹參、當歸活血祛瘀，補血活血；桃仁、紅花活血化瘀，祛瘀止痛；海藻、木鱉子、芥子化痰軟堅，消腫散結；路路通活絡通經；氣虛甚者加黃芪健脾益氣，護中補虛；火熱甚者加夏枯草、玄參清熱涼血，消腫散結；瘀阻甚者加皂角刺、蜈蚣、穿山甲舒筋通絡，散結消腫。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血通絡、化痰散結之功。

本研究結果顯示，治療組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，治療后結節最大直徑小于對照組(P<0.05)，且治療前后FT3、FT4及TSH水平均無明顯變化(P>0.05)，對患者甲狀腺功能無明顯影響。提示疏肝散結方聯合左甲狀腺鈉片治療氣滯痰凝型甲狀腺結節臨床療效確切，可明顯促進甲狀腺結節消退，提高臨床療效，并對患者甲狀腺功能無影響，無明顯不良反應，安全可靠，值得借鑒參考。