黃芪桃紅湯輔助TP化療方案治療晚期宮頸癌的臨床療效及對程序性死亡分子1/程序性死亡分子1配體通路、腫瘤標志物、Th細胞因子的影響

李 潔 張 波 郭雁冰 田乃佳 王光濤 楊 戈 陳 雪 劉甲寒

(中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心中醫科，北京 100101)

宮頸癌(cervical cancer，CC)是發生于宮頸鱗狀上皮細胞與宮頸管內膜柱狀上皮細胞交界處的惡性腫瘤，組織學類型中鱗狀細胞癌占比較多，腺癌、腺鱗癌占比較少，全球每年新發CC患者約510 000例，死亡約288 000例[1-3]。晚期CC患者主要采用化療縮小病灶體積，延長生存周期，但受惡病質消耗、化療毒副作用等影響，機體耐受力下降，預后較差。相關研究指出，程序性死亡分子1(PD-1)/程序性死亡分子1配體(PD-L1)通路于CC細胞中呈異常表達狀態，阻斷該通路可阻斷PD-1/PD-L1通路對機體免疫系統負向調控，增強機體免疫功能，改善晚期CC患者預后[4-5]。隨著中醫學在抗腫瘤領域研究不斷深入，CC歸為癥瘕、五色帶、腸蕈等范疇，化療藥物乃純陽物質，易損傷機體氣血，氣虛血瘀、正虛邪實為CC化療患者病機[6]。依據中醫理論“虛者補之，實者瀉之”的指導原則，2017-03—2019-03，我們應用黃芪桃紅湯輔助TP化療方案治療晚期CC 58例，并與TP化療方案治療57例對照，觀察臨床療效及對PD-1/PD-L1通路、腫瘤標志物、Th細胞因子、生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會制訂的《宮頸癌診斷與治療指南(第四版)》中CC的診斷標準[7]，經病理學確診。參照《腫瘤中醫診療指南》[8]中CC的中醫診斷標準。

1.1.2 納入標準 卡氏評分[7]≥70分；預計生存期>3個月；無化療禁忌；無先天免疫性疾病；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 精神異常，無法配合完成整個療程者；伴有其他惡性腫瘤；合并其他重大代謝疾病等；嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；對本研究藥物過敏者；血液系統疾病患者；入組前1個月內接受放療、化療或免疫治療者；存在出血傾向者；罹患精神分裂癥、人格障礙、雙相障礙等其他嚴重精神障礙者；合并嚴重軀體性疾病者；具有高自殺風險者。

1.1.4 剔除標準 化療期間病情明顯改變，根據醫生判斷需停止臨床試驗者；化療期間發生某些不可預測事件，導致治療終止者；治療過程中患者拒絕繼續按試驗方案治療者。

1.2 一般資料 全部115例均為我院中醫科晚期CC患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組58例，年齡38～72歲，平均(55.28±6.51)歲；體質量47～83 kg，平均(65.38±5.16) kg；高危型人乳頭瘤病毒(HPV)：陽性47例，陰性11例；病理分型：鱗癌26例，腺癌23例，腺鱗癌9例；病理分期[7]：Ⅲ期32例，Ⅳ期26例；卡氏評分：平均(80.56±4.03)分；絕經27例，未絕經31例；合并疾病：高脂血癥4例，2型糖尿病5例，心臟病4例，原發性高血壓10例。對照組57例，年齡34～70歲，平均(54.16±7.02)歲；體質量46～84 kg，平均(64.79±5.30) kg；高危型HPV:陽性45例，陰性12例；病理分型：鱗癌24例，腺癌25例，腺鱗癌8例；病理分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期24例；卡氏評分：平均(81.15±3.88)分；絕經24例，未絕經33例；合并疾病：高脂血癥7例，2型糖尿病6例，心臟病6例，原發性高血壓8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予基礎治療，注射用鹽酸格拉司瓊或甲氧氯普胺注射液止吐、護胃，還原型谷胱甘肽或多烯磷脂酰膽堿保肝，常規補液維持水電解質平衡等。

1.3.1 對照組 予TP化療方案。多西他賽注射液(北京協和藥廠，國藥準字H20093734)+順鉑注射液(江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字H20040812)，第1 d靜脈滴注多西他賽注射液75 mg/m2，第1～3 d靜脈滴注順鉑注射液25 mg/m2，21 d為1個周期，連續治療4個周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用黃芪桃紅湯。藥物組成：茯苓15 g，太子參15 g，黃芪30 g，生薏苡仁20 g，赤芍12 g，紅花12 g，桃仁10 g，當歸10 g，白術10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。4周為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，并置于乙二胺四乙酸鹽(EDTA)抗凝管內保存，于采血后6 h內實施免疫熒光染色處理，利用流式細胞儀專用試管加入50 μL抗凝混勻全血、5 μL目的抗體，混勻，避光孵育，水浴，洗滌2次，以1 800 r/min速度離心5 min取上清液，進行流式細胞檢測，開啟FACSComp軟件，運用Flowjo7.6軟件分析PD-1/PD-L1在免疫細胞中的表達水平。②應用全自動生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)，采用電化學發光免疫法檢測腫瘤標志物血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)、糖類抗原125(CA125)、血清鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC-A)水平，其中CEA試劑盒購自深圳市豪地華拓生物科技有限公司，CA199試劑盒購自上海哈靈生物科技有限公司，CA125試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司，SCC-A試劑盒購自上海熹垣生物科技有限公司。③采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測Th1細胞因子γ干擾素(INF-γ)、白細胞介素2(IL-2)及Th2細胞因子IL-4、IL-6水平，其中INF-γ試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，IL-2試劑盒購自上海一研生物科技有限公司，IL-4試劑盒購自上海古朵生物科技有限公司，IL-6試劑盒購自杭州聯科生物技術股份有限公司。④參照CC生活質量評估量表(FACT-Cx)評價患者治療前后生活質量[9]，該量表包括生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7個條目)、CC特異模塊(15個條目)，采用0～4分評價過去7 d內感受，一點也不為0分，有一點為1分，有些為2分，相當為3分，非常為4分。⑤比較2組不良反應發生率，包括血紅蛋白(Hb)減少、白細胞計數(WBC)下降、肝腎毒性反應、脫發、惡心嘔吐等。

1.5 療效標準 完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，未出現新腫瘤，且維持>4周；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小≥1/2，且維持>4周；穩定(SD)：腫瘤體積縮小<1/2或增大<1/4；進展(PD)：腫瘤體積增大≥1/4或存在新腫瘤。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)例數/總例數×100%[7]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組DCR比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

2.2 2組治療前后PD-1/PD-L1通路表達情況比較 見表2。

表2 2組治療前后PD-1/PD-L1通路表達情況比較

由表2可見，治療組治療后CD4+T細胞表面PD-1、CD8+T細胞表面PD-1、CD14+單核細胞PD-L1均較本組治療前降低(P<0.05)，且低于對照組治療后(P<0.05)。對照組治療前后CD4+T細胞表面PD-1、CD8+T細胞表面PD-1、CD14+單核細胞PD-L1比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后腫瘤標志物比較 見表3。

表3 2組治療前后腫瘤標志物比較

由表3可見，2組治療后血清CEA、CA199、CA125、SCC-A水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Th1與Th2細胞因子水平比較 見表4。

表4 2組Th1與Th2細胞因子水平比較

由表4可見，2組治療后INF-γ、IL-2、IL-4、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后FACT-Cx評分比較 見表5。

表5 2組治療前后FACT-Cx評分比較 分，

由表5可見，治療組治療后FACT-Cx生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、CC特異模塊評分及總評分均高于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)；對照組治療前后FACT-Cx生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、CC特異模塊評分及總評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.6 2組不良反應發生率比較 見表6。

表6 2組不良反應發生率比較 例(%)

由表6可見，2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，對照組不良反應發生率更高。

3 討 論

目前臨床主要采用手術、放化療等手段治療CC，單純手術治療應用于CC早期患者療效確切，但晚期CC患者局部病灶較大，常伴淋巴結轉移、宮旁浸潤，手術治療效果欠佳，化療已成為治療晚期CC重要手段[10-11]。但化療藥物選擇性較弱，殺滅機體癌細胞同時，亦對淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞產生不同程度的損傷，導致患者免疫抵抗力降低。因此，提高化療患者機體免疫抵抗力是改善患者預后、確保治療效果的關鍵[12]。

《景岳全書》云“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之”。《素問·骨空論》曰“任脈為病……女子帶下瘕聚”。CC之發病正氣不足、脾氣虧損、腎元不固、肝氣郁滯為內因，故帶脈失約，沖任失調；寒邪、濕邪入侵機體，滯留沖任、胞宮，日久故生癥瘕[13]。張景岳亦曰“然瘕聚之證，使果氣強力健，則流行不息，又何瘕聚之有？惟正氣不行而后邪氣得聚”。邪氣侵犯正虛而致病成積，耗傷人體正氣，虛實夾雜，互為因果，晚期CC患者雖以實證為主，但兼夾虛證表現[14]。本研究黃芪桃紅湯具有健脾益氣、活血化瘀之效，方中太子參、黃芪、茯苓、白術益元氣而補三焦，助脾胃健運而陽升，溫而不燥，補而不峻；當歸、紅花、桃仁、赤芍活血化瘀治其標，炙甘草、陳皮、生薏苡仁益氣健脾，使氣血津液生化有源，以固正氣，祛邪氣。諸藥合用，共奏扶氣固本、健脾散瘀之效。現代藥理研究表明，桃紅具有抗血栓、抗凝血、擴張血管、抗疲勞、調節免疫功能等功效，黃芪多糖、生物堿等有效成分可通過調節癌基因及抑癌基因發揮抗腫瘤作用，同時促進機體抗體生成[15]。此外，黃芪具有良好減毒效果，可降低消化系統、造血系統不良反應，對肝、腎具有一定保護作用[16]。

本研究將黃芪桃紅湯、多西他賽注射液+順鉑注射液(TP)化療方案應用于晚期CC患者，TP化療殺傷腫瘤細胞同時，因攻伐性較強，易損傷正氣，化療藥物為“寒毒”范疇，作為外邪影響人體臟腑功能、氣血陰陽盛衰。本研究結果顯示，治療組DCR高于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療組腫瘤標志物水平及不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，說明黃芪桃紅湯輔助TP化療方案對晚期CC患者臨床療效確切，且安全性良好，為安全可靠的中西醫結合治療方案[17]。

CEA為廣譜性腫瘤標志物，與宮頸癌嚴重程度呈正比，CA199、CA125為多種腫瘤細胞主要標志物，與宮頸癌臨床分期呈正相關，SCC-A為宮頸癌首選腫瘤標志物，可作為宮頸癌預后判斷指標。本研究治療后治療組血清CEA、CA199、CA125、SCC-A水平均低于對照組，與盧麗為等[18]研究結果相似。

目前雖已明確CC發生主要與高危型HPV持續感染有關，但CC發生、發展、轉歸等為多基因、多因素參與的復雜過程，隨著臨床對腫瘤病因認知加深及免疫技術發展，發現CC發生、發展與免疫功能異常密切相關[19]。本研究優勢在于為明確黃芪桃紅湯輔助TP化療方案對晚期CC患者免疫機制的影響，圍繞PD-1/PD-L1通路表達情況、Th1與Th2細胞因子水平展開分析。機體正常免疫功能，由T淋巴細胞分泌的Th1/Th2細胞因子形成網絡，互相影響、維持，若Th1/Th2細胞因子發生紊亂，可造成惡性腫瘤發生發展，同時影響疾病預后。季菲等[20]研究指出，INF-γ、IL-2屬于Th1細胞因子，在CC發生、發展過程中表達呈代償性升高，進而發揮抗腫瘤免疫作用，但機體主要向Th2方向偏移，表現為IL-4、IL-6等Th2細胞因子異常高表達。PD-1/PD-L1通路為近年來醫學免疫學研究的“明星分子”，殷林林等[21]研究指出，PD-1/PD-L1通路不僅對免疫反應具有負性調節作用，同時在腫瘤的免疫逃逸發展過程中扮演重要角色，與CC疾病進展相關，隨著疾病進展促使PD-1分子于外周血中表達水平升高。本研究從PD-1/PD-L1通路方面分析黃芪桃紅湯的免疫調節作用，結果表明TP化療方案與黃芪桃紅湯聯合治療在改善晚期CC患者Th1與Th2細胞因子水平、調控PD-1/PD-L1通路方面具有重要作用。可能與黃芪桃紅湯中所含氨基酸、黃芪多糖、皂苷類等有效成分有關，有助于提高巨噬細胞吞噬作用，調節組織細胞代謝，同時可增加脾臟質量，脾臟作為機體抗體生成重要器官，可對增強機體免疫功能、改善預后發揮有益作用，但具體作用機制仍需進一步深入探究。此外，本研究結果發現，TP化療方案聯合黃芪桃紅湯聯合治療可改善晚期CC患者生活質量，原因可能在于聯合治療方案可提高機體免疫功能，減輕化療期間藥物毒副作用，機體整體狀態得到改善，生活質量提高。

綜上可見，黃芪桃紅湯輔助TP化療方案治療晚期CC療效確切，能調控PD-1/PD-L1通路，下調腫瘤標志物、Th1與Th2細胞因子表達水平，提高生活質量，且不良反應少，安全可靠。