縣級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)控分中心在醫(yī)院感染質(zhì)量管理中的初步探索

馬英，李興秋，鄧小雪，詹良敏

四川省綿竹市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618200

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題，醫(yī)療質(zhì)控中心是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)的重要組成部分[1]。而醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全不可分割的重要的本體構(gòu)成。目前醫(yī)院感染管理“國(guó)家-省-市-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”四級(jí)質(zhì)控體系初步建立[2]，而縣級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)控分中心建設(shè)較少，2013年四川省崇州市開展了縣級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)控中心運(yùn)行模式探索，綿竹市醫(yī)院感染管理質(zhì)控分中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控分中心）由衛(wèi)生健康局正式發(fā)文，從成立以來(lái)，開展了系列工作探索，取得了初步成效，現(xiàn)將工作開展情況報(bào)告如下。

1 醫(yī)院感染質(zhì)量管理策略與方法

1.1 成立組織機(jī)構(gòu)、組建專業(yè)隊(duì)伍、明確工作職責(zé) 完善院感質(zhì)控體系建設(shè)，對(duì)指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染管理水平有重要意義[3]。綿竹市醫(yī)院感染管理質(zhì)控分中心依托市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，成員包括分管院長(zhǎng)，院感專兼職人員，消供、手術(shù)室、醫(yī)共體醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)等組成，護(hù)理人員占89.5%。職責(zé)：協(xié)助衛(wèi)健局履行行政管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的職能；建立健全醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系、標(biāo)準(zhǔn)；開展調(diào)研，提出咨詢意見；組織現(xiàn)場(chǎng)綜合評(píng)價(jià)督查和培訓(xùn)考核等。

1.2 調(diào)查研究，評(píng)估掌握基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作現(xiàn)狀 使用四川省 “鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)況調(diào)研表”，設(shè)計(jì)“基層醫(yī)院消毒供應(yīng)室基本情況”調(diào)查表，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控、管理、培訓(xùn)、可重復(fù)使用診療器械的消毒滅菌方式等進(jìn)行調(diào)查，組織感控專兼職人員座談?dòng)懻摗€(gè)別訪談等發(fā)現(xiàn)以下主要問(wèn)題：領(lǐng)導(dǎo)決策層對(duì)感控工作的關(guān)注度和支持度不夠；專兼職人員的能力不足；醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)較薄弱；制度未及時(shí)更新；應(yīng)知應(yīng)會(huì)知曉率較低；民營(yíng)、口腔醫(yī)院及個(gè)體診所可復(fù)用的醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量不可靠等。

1.3 開展醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1.3.1 明確醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標(biāo)，提高質(zhì)控能力 以提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量、保證外科手術(shù)患者安全為目標(biāo)。具體目標(biāo)：推動(dòng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的建立和完善；促進(jìn)醫(yī)院感染防控制度、標(biāo)準(zhǔn)和措施的制定和落實(shí)等[4]。專兼職人員的能力是影響醫(yī)院感染管理質(zhì)量的主要因素。質(zhì)量管理始于教育，終于教育，通過(guò)崗位培訓(xùn)和專題講座、組織參加“華西管理定制班”系統(tǒng)學(xué)習(xí)、進(jìn)修、現(xiàn)場(chǎng)參觀、個(gè)別輔導(dǎo)、閱讀書籍、“學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)”慕課等對(duì)管理的四大基本職能、全面質(zhì)量管理、醫(yī)院感染質(zhì)量管理方法工具等進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.2 制訂工作計(jì)劃，編制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作手冊(cè)》 根據(jù)調(diào)研評(píng)估結(jié)果，結(jié)合實(shí)際，以國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)制訂了年度工作計(jì)劃，考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)綜合評(píng)價(jià)方法等。緊密結(jié)合基層需求，組織編制內(nèi)容全面、具有可操作性的綿竹市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容主要包括感控分級(jí)管理組織機(jī)構(gòu)圖、相關(guān)職能部門職責(zé)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、質(zhì)控方法、監(jiān)測(cè)清單與流程、風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)等文本內(nèi)容；病例討論、培訓(xùn)考核、專題會(huì)議、監(jiān)測(cè)分析等記錄表格；并對(duì)質(zhì)控總結(jié)反饋頻次及記錄PDCA的格式均做出了明確要求，這樣既方便了基層感控專兼職人員的使用，又能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的要求。

1.3.3 開展督導(dǎo)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)控制 每年督導(dǎo)檢查時(shí)由衛(wèi)生健康局、衛(wèi)生執(zhí)法隊(duì)、質(zhì)控分中心三方討論確定檢查的目標(biāo)內(nèi)容，正式下發(fā)檢查通知和方案，檢查前反復(fù)協(xié)調(diào)溝通、合理分工。采取現(xiàn)場(chǎng)觀察、訪談提問(wèn)、抽查考核、查閱文件、文檔資料等形式進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總分析、反饋，提出改進(jìn)建議，注重改進(jìn)效果的追蹤評(píng)價(jià)。

1.3.4 組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染防控的眼睛和基礎(chǔ)。已經(jīng)在本地區(qū)開展現(xiàn)患率調(diào)查3年，掌握了醫(yī)院感染的情況。在每年調(diào)查前詳細(xì)解讀調(diào)查方案并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)答疑。對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及時(shí)反饋，同時(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)部分基層醫(yī)院有針對(duì)性的開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以全面掌握本地區(qū)醫(yī)院感染的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。

1.3.5 劃片對(duì)口幫扶指導(dǎo) 按照醫(yī)院級(jí)別劃片幫扶指導(dǎo)，三級(jí)醫(yī)院幫扶二級(jí)醫(yī)院、醫(yī)共體醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院幫扶片區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院、口腔診所等，幫扶的形式為交叉現(xiàn)場(chǎng)巡查、咨詢指導(dǎo)、專題培訓(xùn)等。幫扶重點(diǎn)貼近基層醫(yī)院年度重點(diǎn)工作，如2019年開展了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行醫(yī)院感染質(zhì)量管理培訓(xùn)會(huì)”，進(jìn)行了《四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》中院感條款及涉及各專業(yè)條款解讀，講授了“迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略與方法”，對(duì)消毒滅菌管理工作提出了明確要求，既助力了感控專兼職人員的工作開展，又開發(fā)培訓(xùn)了領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和一線的醫(yī)務(wù)人員。

1.4 創(chuàng)新教育培訓(xùn)方式，做到多途徑、廣覆蓋 充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)，組織參加“感控工作間”培訓(xùn)和手機(jī)網(wǎng)上考試。利用“四川大學(xué)華西醫(yī)院遠(yuǎn)程教育平臺(tái)”，進(jìn)行了 “院內(nèi)感染防控新進(jìn)展”等專題培訓(xùn)。巧抓機(jī)遇，積極開展感控專題學(xué)術(shù)講座，邀請(qǐng)四川大學(xué)華西醫(yī)院病原學(xué)診斷方向?qū)W科主任授課。利用“四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理部黨支部走基層”，邀請(qǐng)陣容強(qiáng)大的8人專家團(tuán)隊(duì)舉辦綿竹地區(qū)“醫(yī)院感染管理高級(jí)培訓(xùn)”，此次培訓(xùn)極大的提升了本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)和水平。 搭建平臺(tái)，建立“綿竹感控微信群”三年，在微信平臺(tái)上利用休息時(shí)間和碎片時(shí)間實(shí)時(shí)、及時(shí)提供專業(yè)咨詢答疑、重點(diǎn)指導(dǎo)，并適時(shí)發(fā)布感控新規(guī)范、新進(jìn)展、熱點(diǎn)動(dòng)態(tài)、質(zhì)控信息、培訓(xùn)課件等。

1.5 對(duì)標(biāo)先進(jìn)，借力華西，提高了可復(fù)用器械器具的清洗消毒滅菌質(zhì)量 組織開展了“縣級(jí)醫(yī)聯(lián)體地區(qū)區(qū)域化消毒供應(yīng)中心規(guī)范化建設(shè)”項(xiàng)目管理實(shí)踐，推進(jìn)本地區(qū)集中清洗消毒滅菌工作，通過(guò)溝通協(xié)調(diào)、項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和控制，客戶需求和成本效益分析、參觀考察、制定完善消供專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)行滿意度調(diào)查、邀請(qǐng)專家現(xiàn)場(chǎng)巡查指導(dǎo)等；目前已有25所醫(yī)院和診所與該院簽訂外包協(xié)議將可復(fù)用診療器械、器具送至消毒供應(yīng)中心集中處理，確保消毒滅菌物品的質(zhì)量和外科手術(shù)病人的安全。

2 取得的效果

提升了本地區(qū)醫(yī)院感染整體管理和防控水平、提高了感控專兼職人員質(zhì)量管理的能力。有效開發(fā)了領(lǐng)導(dǎo)層，衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)越來(lái)越關(guān)注和支持感控工作，將醫(yī)院感染質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量同步齊抓共管，持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行“制度”自覺性不斷加強(qiáng)；保證了可復(fù)用醫(yī)療器械、器具消毒滅菌質(zhì)量，外科手術(shù)患者安全得以保障，有力的推動(dòng)了醫(yī)院感染管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，并榮獲第五屆華西國(guó)際感控學(xué)術(shù)會(huì)議暨2019年四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會(huì)優(yōu)秀壁報(bào)二等獎(jiǎng)。