黃健玲基于血瘀辨治子宮肌瘤經驗

陳志霞（黃健玲）

（廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

子宮肌瘤為女性常見良性腫瘤，好發于30 ～50歲，生育年齡婦女的發病率在20%以上[1]。子宮肌瘤早期無典型癥狀，隨著病情進展會出現腹部疼痛、盆腔壓迫、月經異常、貧血等，嚴重影響患者身心健康[2]。西醫治療子宮肌瘤多采用激素藥物治療和手術治療。激素雖能縮小肌瘤體積，但容易引起閉經、骨質疏松等副作用，且停藥后瘤體會繼續生長；手術切除能快速清除病癥，但具有創傷性，對患者心理狀態及生理功能均造成不良影響[3]。中醫藥治療婦科疾病具有一定的優勢。嶺南婦科名醫黃健玲教授為廣東省名中醫及全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，專注婦科臨床40載，學驗俱豐，形成了獨具風格的黃氏婦科，對婦科疑難疾病，尤其是子宮肌瘤的診治有獨到經驗。筆者有幸從師，現將其經驗總結如下。

1 子宮肌瘤的病因病機

中醫學無 “子宮肌瘤” 的病名。根據其臨床表現，可歸屬中醫學的 “癥瘕” 范疇，指的是下腹部有結塊，表現為小腹或滿、或脹、或痛的病證[4]。癥瘕通常由多種病因互相影響而致病。黃健玲教授認為，因情志所傷，肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀血阻于沖任，致沖任失調，癥瘕內生；或因產時產后，臟虛受寒，或經期感受風寒濕邪，過食生冷，致冷積結于下焦，氣血逆亂，損傷沖任，形成癥瘕；或因素體脾虛，或飲食不節、勞倦傷及脾氣，脾氣虛弱則運化失職，行血無力，瘀血阻滯胞宮，發為癥瘕。故本病病機特點為正虛邪實，血瘀貫穿疾病的始終。

2 分型證治

歷代醫家對于癥瘕的治療有不同的論述。黃健玲教授認為，血瘀貫穿于子宮肌瘤病程的始終，正虛邪實是其病性特點。因此，治療子宮肌瘤重在活血，扶正與攻伐并用。若正虛邪戀，則扶正為主，輔以攻伐；若正氣充足，則以攻伐為主，顧護正氣。婦人有月經的特殊生理，氣血應月相而變化，治療時一是分期論治，分為平時用方和經期用方；二是順應月經周期兼顧月經失調和腹痛等癥狀，選用不同的活血化瘀藥和理氣止痛藥；三是權衡利弊，充分考慮生育要求與年齡特點。臨證之中，主要分為氣滯血瘀、寒凝血瘀及氣虛血瘀論治[5]。

2.1氣滯血瘀型此型患者病癥特點為：胞宮增大，質硬，月經先期，色暗紅，量多，夾血塊，伴小腹脹痛，經前乳房脹痛，胸脅脹悶，或情志抑郁，或心煩易怒，口干不欲飲，面色晦暗，肌膚甲錯。舌暗紅，有瘀點瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治宜理氣活血、化瘀消癥。

處方用藥如下：（1）非經期平時用方采用消癥1 方（自擬）。方藥組成：鱉甲15 g（先煎），三棱、莪術各10 g，赤芍、牡丹皮、丹參、浙貝母、雞內金、夏枯草各15 g，珍珠母30 g。方中用三棱、莪術可破瘀消癥，赤芍、丹參、牡丹皮活血化瘀，鱉甲、浙貝母、雞內金、夏枯草軟堅散結消癥。珍珠母平肝潛陽，善治婦女血證。（2）經期用方采用失笑散合二至丸加減。方藥組成：炒蒲黃、五靈脂、枳殼各10 g，女貞子、旱蓮草、白芍各15 g，生地黃20 g，益母草、金櫻子各30 g，三七末3 g（沖服），煅牡蠣30 g（先煎）。方中用炒蒲黃、五靈脂、益母草、三七末可活血祛瘀止血，女貞子、旱蓮草、生地黃、白芍滋腎養陰止血，枳殼理氣止痛，金櫻子、煅牡蠣固澀止血。若月經先期者，加桑寄生、菟絲子以補腎調經；若心煩易怒、失眠多夢者加夜交藤、五味子以寧心安神；大便干結者加大黃、厚樸以通腑軟堅、活血化瘀；若經期小腹痛者加香附、延胡索以理氣止痛。

2.2寒凝血瘀型此型患者病癥特點為：胞宮增大，質硬，畏寒肢冷，月經先后無定期，量或多或少，色黯，夾血塊，小腹冷痛，得熱痛減，舌淡黯，苔薄白，脈沉澀。治宜溫經散寒、化瘀消癥。

處方用藥如下：（1）非經期平時用方采用桂枝茯苓丸加減。方藥組成：三棱、莪術、桂枝各10 g，茯苓、丹參各30 g，當歸、赤芍、白術各15 g，桃仁12 g，鱉甲15 g（先煎）。方中用桂枝溫經散寒，赤芍、丹參、當歸、桃仁活血化瘀，三棱、莪術破瘀消癥，鱉甲軟堅散結，茯苓、白術健脾化濕和中。（2）經期用方采用少腹逐瘀湯加減。方藥組成：吳茱萸、炒蒲黃、五靈脂各10 g，臺烏藥、延胡索15 g，當歸12 g，益母草30 g，小茴香6 g，肉桂1.5 g（焗服）。方中用吳茱萸、小茴香、肉桂溫經散寒，炒蒲黃、五靈脂、當歸、益母草活血化瘀，臺烏藥、延胡索理氣止痛。若正值經期量多，加制何首烏、阿膠、三七以養血祛瘀止血；兼脾腎陽虛者加黨參、白術、黃芪、補骨脂以健脾補腎。

2.3氣虛血瘀型此型患者病癥特點為：胞宮增大，月經先期，量多，經期延長，甚則量多如崩，或淋漓不止，色淡黯，夾血塊，伴頭暈目眩，心悸納呆，神疲乏力，氣短懶言，面色?白晦暗，舌淡黯，有瘀點瘀斑，苔薄白，脈細澀。治宜益氣固沖、活血化瘀。

處方用藥如下：（1）非經期平時用方采用消癥2方（自擬）。方藥組成：三棱、莪術、桂枝各10 g，丹參、赤芍、當歸、白術各15 g，黨參20 g，茯苓30 g，鱉甲15 g（先煎）。方中用白術、黨參、茯苓益氣健脾固沖，當歸、赤芍、丹參活血化瘀消癥，三棱、莪術破瘀消癥，桂枝溫經散寒，鱉甲軟堅散結。（2）經期用方采用舉元煎合失笑散加減。方藥組成：黨參、黃芪、制何首烏各30 g，炒蒲黃、五靈脂各10 g，益母草30 g，白術15 g，炙甘草6 g，阿膠15 g（烊），三七末3 g（沖服）。方中用黨參、黃芪、白術、炙甘草益氣健脾攝血，炒蒲黃、五靈脂、益母草、三七末祛瘀止血，制何首烏、阿膠養血止血。若經期小腹疼痛者加臺烏藥、延胡索以理氣止痛；若腰酸耳鳴者，加續斷、補骨脂、金櫻子以補腎固沖；兼心悸者加五味子、酸棗仁以養心安神；若月經淋漓不止者加血余炭、烏賊骨以收澀止血。

3 驗案舉隅

3.1病案1 患者蘇某，女，33 歲，因 “月經頻發伴經量多1 年” 于2018 年7 月18 日就診，診療卡號：61524229。近1 年來月經先期，提前來潮，量多，色暗紅，夾血塊，經前乳房脹痛，胸脅脹悶，經期小腹脹痛，口干不欲飲，大便干結，面色晦暗，舌黯紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。已婚未育。婦科檢查：外陰陰道正常，分泌物中量，宮頸光滑，子宮后位，增大如孕2+月，質地硬，表面不平，活動可，雙側附件正常。婦科B超提示：子宮增大，子宮肌瘤（后壁5.1 cm × 5.0 cm× 4.4 cm）。西醫診斷：子宮肌瘤；中醫診斷：癥瘕（氣滯血瘀型）。處方如下：（1）平時服用方藥：赤芍15 g，丹參30 g，桃仁12 g，三棱10 g，莪術10 g，當歸9 g，鱉甲15 g（先煎），大黃9 g，川厚樸12 g，枳實15 g，菟絲子15 g。（2）經期服用方藥：女貞子15 g，旱蓮草15 g，金櫻子30 g，枳殼12 g，白芍12 g，煅牡蠣30 g（先煎），炒蒲黃10 g，五靈脂10 g，益母草30 g，三七末3 g（沖服）。每日1劑，水煎服，復煎分兩次溫服。隨證加減，大便質軟則可去大黃、厚樸、枳實消脹導滯之品；出血甚時，加三七以增化瘀止血。治療3個月后患者復診，自訴月經量明顯減少，但月經仍先期來潮，諸癥明顯減輕。復查婦科B 超提示子宮肌瘤（后壁5.0 cm × 4.4 cm × 4.1 cm）。婦科檢查子宮體較前縮小。囑繼續服用3 個月后，月經規律來潮，停藥，定期隨訪。

按：該患者為育齡期女性，患子宮肌瘤后出現月經先期、月經量多、肌瘤體積較大，未生育者可考慮手術剔瘤，但肌瘤仍有復發可能。育齡期女性患者需權衡利弊，綜合分析患者年齡、體質、生育能力、肌瘤復發、手術創傷和月經等情況，年輕未育者可先予藥物調經，以活血消癥為法，且順應月經周期而施治。本病案患者子宮肌瘤為瘀血內停所致，血不歸經故經來量多，經血內阻不通故經期小腹脹痛。經期用方以調經養血、活血消癥為法，使胞宮瘀血消散，佐以滋腎固腎；平時擬方以行氣活血消癥之法，以攻伐為主，兼以扶正，既可使月事以時下，減少經量，改善體質，又可使瘤體逐漸消縮。

3.2病案2 患者梁某，女，48 歲，因 “月經延后伴量少1年余” 于2018年11月12日就診，診療卡號：63575542。近兩年余患者月經出現延后而至，經量少而色暗，小腹冷痛，得熱痛減，畏寒肢冷，面色晦暗，舌淡黯，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。婦檢：外陰陰道正常，分泌物較少，宮頸光滑，子宮后位，增大如孕50 d，質稍硬，活動可，雙側附件正常。查抗苗勒氏管激素（AMH）：0.25 ng/mL。婦科B超提示子宮增大，子宮肌瘤（前壁3.0 cm × 2.5 cm × 2.2 cm）。西醫診斷：子宮肌瘤；中醫診斷：癥瘕（寒凝血瘀型）。處方如下：（1）平時服用方藥：桂枝10 g，茯苓30 g，當歸15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，白術15 g，三棱10 g，莪術10 g，鱉甲15 g（先煎）。（2）經期服用方藥：桂枝10 g ，茯苓30 g，當歸15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，白術15 g，三棱10 g，莪術10 g，鱉甲15 g（先煎），臺烏藥12 g，吳茱萸6 g，小茴香6 g。隨證加減，如腰酸甚時，加牛膝、續斷補腎強腰。治療1 年，患者諸癥改善，1 年后患者絕經。絕經3 個月后復查婦科B 超，結果提示子宮大小正常，前壁肌瘤1.5 cm × 1.5 cm × 1.2 cm。

按：該患者已近七七之年，腎水已虧，天癸竭，外因寒氣客于子門，瘀血凝結，阻滯胞宮而成癥瘕，阻礙新血化生，血海不得滿溢，故月經延后且稀少。對于圍絕經期女性，當遵循 “五旬經水未斷者，應斷其經水，癥結自縮” 的原則，運用中醫藥辨治，使患者平穩過渡至絕經，絕經后則癥瘕可消。患者正虛而邪實，平時以溫經散寒、活血消癥為法，扶正祛邪，以控制肌瘤生長，經期則養血活血、溫經散寒，使諸癥緩解，促使天癸絕，過渡至絕經，則瘤體隨之縮消。

4 結語

子宮肌瘤是常見病、多發病，常因特殊部位的肌瘤而影響生育或導致月經異常。子宮肌瘤好發于育齡期女性，對于有生育要求的女性，應尋找既能緩解癥狀甚至使肌瘤消散，又能保留生育功能的治療方法[6]。黃健玲教授認為，鼓勵年輕未育女性先試孕，盡量避免手術，如有手術指征，則行保留生育功能的術式，盡量減少對生育功能的影響，術后順應月經周期使用藥物，卵泡期可予補益腎氣、活血消癥中藥，使血海滿盈，黃體期重在調經助孕，適當選用補腎養血中藥，減少攻伐之品，盡量不用破瘀消癥中藥，以免妨礙孕卵著床。對于進入更年期的女性，可定期觀察，治療兼癥，平穩過渡到絕經期，以期肌瘤萎縮消散。如絕經后肌瘤仍迅速增大，則建議手術治療。同時，要加強日常調護：一是要保持心情舒暢，避免氣機不暢而胞宮瘀血阻滯；二是均衡飲食，不濫用補品和保健品，如雪蛤、蜂王漿等補品，也不宜貪涼喜冷，使寒邪入侵，阻滯胞宮，刺激肌瘤快速增大；三是要堅持隨訪，一旦發現變性則應考慮調整治療方案，切勿認為絕經后肌瘤必然縮小或消失，錯過治療時機。