中醫(yī)藥辨治結(jié)腸息肉的研究進(jìn)展

康建媛， 黃彬， 張春虹

（深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

結(jié)腸息肉是結(jié)腸黏膜上皮發(fā)生的、向腸腔內(nèi)突出形成的腸道贅生物，可呈多發(fā)或單發(fā)，多見于結(jié)腸各段及直腸。結(jié)腸息肉按病理學(xué)特征可分為腫瘤性息肉（結(jié)腸腺瘤）和非腫瘤性息肉（錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性及增生性息肉）[1]。腺瘤可細(xì)分為管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛腺瘤等。腺瘤被認(rèn)為是大 腸癌（colorectal cancer， CRC）的癌前 病 變，Morson B C[2]發(fā)現(xiàn)50%～70%的大腸癌來(lái)源于腺瘤，他于1976年提出經(jīng)典的 “腺瘤-癌序列” 假說(shuō)。大部分的結(jié)腸癌由結(jié)腸息肉發(fā)展而來(lái)，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極治療結(jié)腸息肉對(duì)預(yù)防結(jié)腸癌有重要的臨床意義。近年來(lái)，隨著結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，結(jié)腸息肉檢出率逐年升高。Byeon J等[3]開展的一項(xiàng)對(duì)于亞洲多國(guó)家、多中心、無(wú)癥狀人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸息肉患病率為18.5%。結(jié)腸息肉的病因復(fù)雜，多數(shù)認(rèn)為與家族遺傳、不良生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）及飲食習(xí)慣、代謝異常、幽門螺桿菌感染等有關(guān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)結(jié)腸息肉的治療方法主要為內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下治療已成為目前治療結(jié)腸息肉的常規(guī)及首選方法，并成為結(jié)腸癌篩查及監(jiān)測(cè)的重要手段。內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉技術(shù)主要包括高頻電凝電切術(shù)、活檢鉗或熱活檢鉗鉗取術(shù)、圈套器切除術(shù)、金屬夾治療、尼龍繩套扎術(shù)、氬離子凝固術(shù)、微波凝切術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)等。各種治療方法均具有不同的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，具有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥。中醫(yī)藥對(duì)于暫不行手術(shù)治療的結(jié)腸息肉患者及結(jié)腸息肉術(shù)后患者均具有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)藥辨治結(jié)腸息肉的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為結(jié)腸息肉的中醫(yī)藥治療提供思路。

1 中醫(yī)對(duì)結(jié)腸息肉的認(rèn)識(shí)

結(jié)腸息肉為西醫(yī)病名，而中醫(yī)對(duì)結(jié)腸息肉的病名目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。中醫(yī)對(duì)某一病名的認(rèn)識(shí)，多是根據(jù)疾病的形態(tài)特點(diǎn)或臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸類及命名。根據(jù)結(jié)腸息肉的形態(tài)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)中的 “息肉”“腸覃”“腸澼”“泄瀉”“便秘”“便血” 等范疇。腸息肉一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉內(nèi)生?！薄端貑枴ぬ庩?yáng)明論》 記載：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則?滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼?！?李東垣《脾胃論》中的 “腸澼下血論” 篇云：“夫腸澼者，為水谷與血另作一泒，如桶涌出也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》 曰：“夫腸者，大腸也，覃者，延也。大腸以傳導(dǎo)為事，乃肺之府也。肺主衛(wèi)，衛(wèi)為氣，得熱則泄，得冷則凝。今寒客于大腸，故衛(wèi)氣不榮，有所系止而結(jié)瘕在內(nèi)貼著，其延久不已，是名腸覃也?！?由此可見，歷代中醫(yī)從不同角度對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行闡述?，F(xiàn)代中醫(yī)將其命名為 “大腸息肉”，取其病位在大腸，利于學(xué)術(shù)交流。

2 結(jié)腸息肉的病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)結(jié)腸息肉的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的側(cè)重點(diǎn)不同，大致可歸于以下幾個(gè)方面：（1）飲食不節(jié)、起居失常為結(jié)腸息肉發(fā)病的主要原因。如前所述，《素問·太陰陽(yáng)明論》道：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則?滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼”。由此可見，飲食不節(jié)、起居失常為結(jié)腸息肉發(fā)病的主要原因。（2）濕邪客于大腸是結(jié)腸息肉發(fā)病的主要病機(jī)。李東垣認(rèn)為 “今時(shí)值長(zhǎng)夏，濕熱大盛，正當(dāng)客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚”，指出結(jié)腸息肉發(fā)病與濕熱息息相關(guān)。依《證治準(zhǔn)繩》的觀點(diǎn)，“得冷則凝”，寒濕客于大腸是結(jié)腸息肉發(fā)病的重要病理因素。（3）痰、濁、瘀、滯為結(jié)腸息肉的病理因素。林壽寧等[4]提出結(jié)腸息肉病因病機(jī)為飲食不節(jié)、情志不暢等致脾胃運(yùn)化失常的觀點(diǎn)，病位在大腸，發(fā)病與腸腑氣機(jī)失暢有關(guān)，病理因素為痰、濁、瘀、滯。（4）結(jié)腸息肉的發(fā)病與患者的體質(zhì)狀態(tài)密切相關(guān)。陳昫等[5]總結(jié)腸息肉與氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)的體質(zhì)狀態(tài)密切相關(guān)，認(rèn)為腸道息肉因脾運(yùn)失常，濕熱內(nèi)生，痰濁內(nèi)停，氣血瘀滯且相互結(jié)聚，日久而成。（5）脾虛濕滯為結(jié)腸息肉的主要病機(jī)。謝勝等[6]通過臨床觀察認(rèn)為本病的病機(jī)重點(diǎn)為 “脾虛寒濕”，其病因?yàn)楹疂瘛駶?、痰濁引起的瘀濁、瘀血互結(jié)。

綜上所述，大多學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸息肉是由飲食不節(jié)、情志不暢等導(dǎo)致脾胃虛弱，肝脾不和，濕邪內(nèi)停聚濕成痰，久病入絡(luò)而瘀血內(nèi)停，病理產(chǎn)物為濕熱、寒濕、痰熱、血瘀。肖古月[7]通過分析結(jié)腸息肉癌變中醫(yī)證素分布特征，發(fā)現(xiàn)息肉在未癌變前，以氣滯、血瘀、濕熱、氣虛為重；結(jié)腸息肉早期應(yīng)辨證使用健脾化濕中藥來(lái)預(yù)防息肉癌變。

3 結(jié)腸息肉的辨證分型

目前對(duì)結(jié)腸息肉的辨證分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。薛晶等[8]參考《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》，將本病分為脾腎陽(yáng)虛證、脾虛夾濕證、脾氣虛弱證、肝脾不調(diào)證，并分析結(jié)腸息肉發(fā)生與各個(gè)證型之間的關(guān)系。顧麗梅等[9]研究了結(jié)腸息肉的中醫(yī)證型分布規(guī)律，歸納出結(jié)腸息肉的一般分型為濕熱瘀阻、脾虛濕滯、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、脾胃虛弱5 大證型。閆思蒙等[10]調(diào)查200 例大腸息肉患者體質(zhì)及證候，并研究二者間的關(guān)系，將本病分為脾胃虛弱證、中虛臟寒證為主，兼見濕熱壅滯證及肝郁氣滯證。國(guó)家第二批中醫(yī)診療方案將其分為濕熱瘀阻、腸道濕熱、氣滯血瘀、脾虛夾瘀4型。

4 結(jié)腸息肉的中醫(yī)治療

4.1中藥內(nèi)治目前中醫(yī)藥治療結(jié)腸息肉主要根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行辨證施治。姜春華[11]在治療行全結(jié)腸切除術(shù)后的結(jié)腸多發(fā)息肉患者時(shí)，認(rèn)為此類患者的病機(jī)為脾氣虛弱，多發(fā)息肉因穢濁瘀血互結(jié)于腸道而成，治以益氣健脾及活血化瘀兼以消腫散結(jié)之法，藥用黨參、黃芪、赤芍、桃仁、白芍、莪術(shù)、黃藥子、薏苡仁、枳殼、甘草，寓補(bǔ)于消，虛實(shí)并調(diào)，標(biāo)本兼顧，隨癥加減，效果顯著，未再?gòu)?fù)發(fā)。曾敏等[12]運(yùn)用濟(jì)生烏梅片（烏梅、僵蠶、莪術(shù)、紅花）治療結(jié)腸息肉，結(jié)果顯示濟(jì)生烏梅片的消腫散結(jié)、化瘀行血功效明顯，可明顯減輕息肉周圍黏膜炎癥反應(yīng)，可使息肉縮小甚至脫落。安曉靜等[13]的研究表明，p53 在正常結(jié)直腸黏膜中未見表達(dá)，而在病變的腸組織中呈陽(yáng)性，提示濟(jì)生烏梅片治療結(jié)腸息肉的機(jī)制可能與降低息肉中p53蛋白表達(dá)有關(guān)。勞紹賢教授運(yùn)用其經(jīng)驗(yàn)方抗增生方，對(duì)證屬氣滯血瘀、熱毒內(nèi)蘊(yùn)，且病理提示為增生性息肉的患者進(jìn)行辨證施治，堅(jiān)持治療4年后，療效顯著，患者未見復(fù)發(fā)?？乖錾骄哂欣須饣钛?、清熱散結(jié)的功效，方藥組成主要為半枝蓮、莪術(shù)、姜黃、薏苡仁、 陳皮、甘草等，臨證時(shí)依據(jù)患者癥狀進(jìn)行加減[14]。

4.2中醫(yī)外治外治方面，針灸、電針療法、中藥保留灌腸、穴位埋線等療法對(duì)防治結(jié)腸息肉均有一定的作用。張鳳敏等[15]將122例大腸息肉行內(nèi)鏡治療后且辨證為脾虛濕瘀型腺瘤的患者分為治療組和對(duì)照組。治療組運(yùn)用培土生金法的參苓白術(shù)散加減（黨參、茯苓、白術(shù)、扁豆、陳皮、山藥、炒薏苡仁、蓮子、砂仁、甘草、三七粉）進(jìn)行中藥內(nèi)服治療，并配合針灸療法；對(duì)照組單純采用培土生金法的參苓白術(shù)散加減治療。治療2 個(gè)月后，治療組患者的癥狀較對(duì)照組明顯改善；治療后6 個(gè)月、1 年、3 年，治療組復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組。馬曉霖等[16]對(duì)內(nèi)鏡下治療術(shù)后濕熱積滯、痰瘀交阻型及脾腎不足、痰瘀交阻型的結(jié)腸息肉患者采用電針療法，濕熱積滯、痰瘀交阻型患者選用天樞、合谷、上巨虛、足三里、豐隆等穴，以瀉法為主，脾腎不足、痰瘀交阻型患者選用脾俞、腎俞、章門、關(guān)元等穴，以補(bǔ)法為主，根據(jù)癥狀辨證加減取穴，治療3 個(gè)療程，隨訪3 年，結(jié)果顯示結(jié)腸息肉再發(fā)率及癥狀改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。劉天基[17]分別運(yùn)用中藥保留灌腸（方藥組成：烏梅、五倍子、五味子、牡蠣、夏枯草、海浮石、紫草、貫眾、甘草、黃連、黃柏、白頭翁、三棱、莪術(shù)）及5-氟尿嘧啶（5-Fu）灌腸治療結(jié)腸息肉，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中藥保留灌腸療法的療效優(yōu)于5-Fu，隨訪6 ～24 個(gè)月的結(jié)果顯示，中藥保留灌腸組復(fù)發(fā)率低于5-Fu 組。韋艷碧[18]運(yùn)用附子理中湯配合穴位埋線（肺俞、脾俞、關(guān)元、足三里、豐隆等穴）治療結(jié)腸息肉，獲得滿意療效。

綜上， 結(jié)腸息肉可發(fā)生癌變，而腺瘤性息肉被認(rèn)為具有惡變的高度風(fēng)險(xiǎn)，積極防治結(jié)腸息肉可有效預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。中醫(yī)藥療法如內(nèi)治法、中藥保留灌腸、針灸、穴位埋線等治療均對(duì)結(jié)腸息肉有效，可降低復(fù)發(fā)率，減輕癥狀，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一微創(chuàng)療法。中醫(yī)藥治療結(jié)腸息肉在降低發(fā)病率及改善癥狀方面療效顯著，具有一定的優(yōu)勢(shì)。但目前關(guān)于中醫(yī)藥治療結(jié)腸息肉的文獻(xiàn)報(bào)道尚少，多數(shù)僅局限于臨床觀察，故今后需開展大樣本前瞻性研究以提供更可靠的臨床證據(jù)。