張劍勇治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

魏嘉欣， 賈二濤， 肖敏， 姜玉寶（指導(dǎo)：張劍勇）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，由于嘌呤代謝紊亂，以尿酸生成增多或（和）排泄減少所致高尿酸血癥為理化基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、不可逆的外周關(guān)節(jié)損傷、皮下痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、尿路結(jié)石，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[1]。痛風(fēng)可歸屬中醫(yī)“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“虎咬風(fēng)”“走注風(fēng)”“腳氣”等范疇。元代朱丹溪在其《格致余論》中首先提出“痛風(fēng)”病名，認(rèn)為“彼痛風(fēng)者也，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得汗?jié)崮凉宰魍矗箘t痛甚”。國(guó)醫(yī)大師路志正將西醫(yī)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱(chēng)為“痛風(fēng)痹”，國(guó)醫(yī)大師朱良春根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)展過(guò)程中濁毒瘀滯的病機(jī)本質(zhì)，提出痛風(fēng)新病名“濁瘀痹”。

張劍勇為廣東省優(yōu)秀中醫(yī)，深圳市名中醫(yī)，深圳市中醫(yī)風(fēng)濕病特色專(zhuān)科和廣東省中醫(yī)風(fēng)濕病重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人，首屆國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文嫡傳弟子。其從事風(fēng)濕病學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用嶺南醫(yī)學(xué)理論和瘀痹學(xué)說(shuō)診治風(fēng)濕病，尤其對(duì)痛風(fēng)治療有較深的造詣，現(xiàn)將張劍勇教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。張劍勇教授認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，脾肝腎虧虛為本，濕熱痰瘀互結(jié)為標(biāo)。痛風(fēng)患者多長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，或久居濕地，感受外濕，濕氣困脾，脾胃虛弱，水谷精微運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生；或情志內(nèi)傷導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢；稟賦不足或脾虛日久及腎，腎失氣化，導(dǎo)致三焦水道不通，津液輸布異常，濕邪內(nèi)阻，日久化熱，加之嶺南為氣候炎熱、瀕海之地，患者易感受濕熱之邪，致內(nèi)外合邪。濕熱流注關(guān)節(jié)，濕性趨下，易襲陰位，故下肢關(guān)節(jié)腫痛多見(jiàn)。濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，脈道不通，血流不暢，瘀血內(nèi)生；濕熱久羈，煉液成痰，痰瘀互結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，久則形成痛風(fēng)石，甚至關(guān)節(jié)畸形。本病病位在關(guān)節(jié)，繼而深及筋骨。濕屬陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虧虛，溫煦、推動(dòng)力弱，臟腑功能失調(diào)，脾肝腎更虛，故“久病必虛”。濕熱痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿疾病始終。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 分期分型論治 張劍勇教授根據(jù)臨床表現(xiàn)將痛風(fēng)分為急性期和緩解期。痛風(fēng)急性期絕大部分患者可辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。張劍勇教授根據(jù)關(guān)節(jié)紅腫程度、舌脈等將濕熱程度分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重，治療以清熱利濕、通絡(luò)止痛為法，處方用藥不盡相同。化濕之品，多芳香苦燥，可助長(zhǎng)熱勢(shì)；清熱之藥多苦寒，苦寒太過(guò)易遏氣機(jī)，損傷脾胃助濕，正所謂“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。故張劍勇教授認(rèn)為痛風(fēng)急性期應(yīng)把握好清熱、祛濕、宣通之藥的配伍，才能達(dá)到祛邪不傷正的目的。痛風(fēng)緩解期可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀痹阻、脾虛濕阻、肝腎虧虛4型辨治。張劍勇教授認(rèn)為緩解期應(yīng)以扶正為主，佐以祛邪，注重調(diào)理脾肝腎功能，使津液代謝輸布正常，不僅邪有出路，還可從根源上杜絕濕熱痰瘀病理產(chǎn)物的形成。

2.1.1 急性期 痛風(fēng)急性期濕重于熱的患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，輕度活動(dòng)受限，膚色出現(xiàn)可疑性發(fā)紅，局部低熱，捫久熱甚，無(wú)全身發(fā)熱，無(wú)口干口苦，納眠可，二便調(diào)。舌略紅，舌下瘀，苔薄白或黃，脈弦緩。治療以利濕清熱、解毒通絡(luò)止痛之法，方用痛風(fēng)泰加減，常用藥物有山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、蒼術(shù)、砂仁、川牛膝等。方中山慈菇具有清熱解毒散結(jié)之效，現(xiàn)代藥理研究[2]表明其化學(xué)成分具有秋水仙堿樣的功效，對(duì)痛風(fēng)治療有特效，故用作君藥；土茯苓、川萆薢清熱利濕泄?jié)幔n術(shù)燥濕健脾，砂仁行氣化濕為臣藥，佐以秦艽祛風(fēng)濕止痹痛；赤芍清熱涼血、祛瘀止痛；山茱萸質(zhì)潤(rùn)，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，補(bǔ)益肝腎；川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血，引藥下行，直達(dá)病所為使藥。

熱重于濕患者臨床表現(xiàn)如下：關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動(dòng)受限，膚色發(fā)紅，膚溫燙手，得涼則舒，口干，渴喜冷飲，納眠一般，小便短黃，大便干結(jié)。舌紅，舌下瘀，苔黃略干，脈弦數(shù)。治療以清熱瀉火通絡(luò)之法，用熱痹泰加減，選用藥物為桂枝、白芍、知母、石膏、忍冬藤、秦艽、遠(yuǎn)志、沙參、薏苡仁、茯苓、川牛膝等。方中桂枝、白芍、知母取仲景桂枝芍藥知母湯之意祛風(fēng)除濕，且桂枝可通陽(yáng)化氣；重用生石膏清熱瀉火，忍冬藤、秦艽清熱利濕通絡(luò)；佐以遠(yuǎn)志祛痰消腫；沙參養(yǎng)陰潤(rùn)燥，謹(jǐn)防清熱太過(guò)，耗傷陰液；薏苡仁、茯苓健脾益氣，顧護(hù)脾胃，防止苦寒傷正；川牛膝引藥下行。

濕熱并重患者臨床表現(xiàn)如下：關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，活動(dòng)受限，口干口苦，渴不欲飲，納差，眠一般，小便黃，大便黏，排便不暢。舌紅，舌下瘀，苔黃膩或黃濁，脈弦滑或滑數(shù)。治療以清熱除濕、消腫解毒、通絡(luò)定痛之法，方用濕熱痹泰加減，常用藥物為土茯苓、忍冬藤、生石膏、鬼箭羽、絡(luò)石藤、薏苡仁、防己、秦艽、地龍、鱉甲、穿山甲、細(xì)辛、川牛膝等。方中取白虎湯和四妙散化裁共為君藥；重用土茯苓、忍冬藤、生石膏清熱利濕，鬼箭羽解毒消腫、活血通經(jīng)為臣藥；佐以絡(luò)石藤、薏苡仁、防己、秦艽除濕舒筋，地龍、穿山甲蟲(chóng)類(lèi)藥活血通絡(luò)，鱉甲滋陰清熱，細(xì)辛性溫，佐制諸藥苦寒之性；川牛膝引藥下行為使藥。

2.1.2 緩解期 痛風(fēng)病患者緩解期的常見(jiàn)證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀痹阻證、脾虛濕阻證、肝腎虧虛證。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者癥見(jiàn)關(guān)節(jié)無(wú)明顯癥狀或關(guān)節(jié)隱痛，腫脹不適，局部低熱，納眠一般，小便正常，大便稀，舌暗紅，舌下瘀，苔黃膩，脈緩。治療以清熱利濕、活血通絡(luò)為法，方用痛風(fēng)泰加減。

痰瘀痹阻證患者癥見(jiàn)關(guān)節(jié)無(wú)明顯癥狀或關(guān)節(jié)酸脹沉重感，或關(guān)節(jié)腫大，屈伸不利，局部出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，皮色紫暗，舌暗紅，舌下瘀，舌苔薄白或白膩，脈弦緩略細(xì)。治以化痰祛瘀、平肝泄?jié)岱ǎ接昧呖导訙p。常用藥物為土茯苓、金錢(qián)草、山慈菇、玉米須、山楂、草決明、菊花、天麻、鉤藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、靈芝、山茱萸、刺五加等。

脾虛濕阻證患者癥見(jiàn)關(guān)節(jié)無(wú)癥狀或僅有輕微的關(guān)節(jié)疼痛，或見(jiàn)身困倦怠，頭暈，納少，脘腹脹悶，舌淡紅，體胖大，舌下瘀，苔白或黃厚膩，脈沉細(xì)等。治以健脾祛濕、益氣通絡(luò)，方用參苓白術(shù)散合痛風(fēng)泰加減。常用藥物為黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、山藥、蓮子、砂仁、薏苡仁、山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、川牛膝、炙甘草等。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣為君藥；白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子健脾祛濕，山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽清熱利濕泄?jié)釣槌妓帲魂惼ぁ⑸叭市袣鈱捴校嗌帧⒋ㄅＯセ钛ńj(luò)為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。

肝腎虧虛證患者癥見(jiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，舌暗紅，舌下瘀，苔薄黃或少苔，有裂紋，脈弦細(xì)。治療以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為法，方用護(hù)腎痛風(fēng)泰加減。常用藥物為土茯苓、萆薢、秦艽、獨(dú)活、威靈仙、防風(fēng)、地龍、山茱萸、杜仲、川牛膝、鱉甲、薏苡仁、牡丹皮、赤芍、葛根等。方中土茯苓、萆薢清熱利濕泄?jié)幔磺剀础ⅹ?dú)活、威靈仙、防風(fēng)祛風(fēng)濕，止痹痛，舒筋通絡(luò)；地龍搜風(fēng)舒筋，通經(jīng)剔絡(luò)，宣痹止痛；山萸肉、杜仲、川牛膝、鱉甲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)；薏苡仁健脾祛濕除痹；牡丹皮、赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；葛根生津升陽(yáng)，防溫燥太過(guò)傷陰。

2.1.3 加減化裁用藥 張劍勇教授秉承仲景“有是證用是方”“隨證治之”的治療大法，根據(jù)個(gè)體癥候差異加減用藥。痛劇者加延胡索行氣活血止痛；發(fā)熱者加大黃通腑泄熱；痛風(fēng)石初成時(shí)加浙貝母、山慈菇、皂角刺化痰散結(jié)；便溏者加白扁豆、炒白術(shù)健脾祛濕，車(chē)前子清熱利濕，取“利小便以實(shí)大便”之意；納差者，加陳皮、紫蘇梗行氣寬中，生麥芽疏肝行氣，消食和胃；口干口苦者，加蘆根、天花粉清熱滋陰；心煩者加淡竹葉清心除煩，導(dǎo)熱從小便出；口中濁膩者加佩蘭、砂仁芳香化濕；夜尿頻者酌用芡實(shí)健脾補(bǔ)腎固精，金櫻子補(bǔ)益肝腎，澀精止遺。同時(shí)，根據(jù)病位加以引經(jīng)藥，病在上肢加桑枝、伸筋草；病在下肢用木瓜、獨(dú)活、川牛膝等。

2.2 注重望診舌下絡(luò)脈，活血貫穿全程 張劍勇教授臨證十分重視舌診，認(rèn)為舌象是中醫(yī)病因病機(jī)的直觀體現(xiàn)，是辨證的客觀依據(jù)。通過(guò)觀察舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈的色澤形態(tài)，可了解疾病寒熱虛實(shí)、邪盛正衰、病勢(shì)等情況。尤其注重望診舌下絡(luò)脈。舌下絡(luò)脈分布在舌體下，“足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本”，“足太陰脾經(jīng)連舌本散舌下”，“足少陰腎經(jīng)夾舌本”，可見(jiàn)舌及舌下絡(luò)脈是臟腑經(jīng)絡(luò)通于舌體的直接脈絡(luò)。舌下絡(luò)脈的形態(tài)、色澤可反映臟腑氣血情況。舌下絡(luò)脈位置淺，易觀察，與舌色、舌態(tài)相比，其異常可被更早發(fā)現(xiàn)。望診舌下絡(luò)脈不僅對(duì)疾病診斷有意義，還可判斷療效及預(yù)后。正常舌下絡(luò)脈顏色暗紅，無(wú)怒張、緊束、彎曲、增生，大多為單支[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》絡(luò)脈形色理論認(rèn)為舌下絡(luò)脈粗張且青黑主氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻、脈道不利。現(xiàn)代病理學(xué)研究[3-4]表明，舌下靜脈及小靜脈瘀滯，其病理變化使靜脈系統(tǒng)的壓力增高，毛細(xì)血管周?chē)p度浸潤(rùn)，紅細(xì)胞聚集。

觀察舌下絡(luò)脈時(shí)，囑患者將舌體向上翹，舌尖抵于上門(mén)牙，舌體放松，查看舌下絡(luò)脈色澤、長(zhǎng)短、是否怒張、有無(wú)分支等。張教授臨床發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者各期舌下絡(luò)脈均怒張、色紫暗，提示氣血瘀滯不通，是血瘀病機(jī)的客觀依據(jù)，也是瘀血病理產(chǎn)物的直觀表現(xiàn)，即“有諸內(nèi)必形于外”。中醫(yī)古籍也早有論述瘀血存在痛風(fēng)各期中。如《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痛風(fēng)》曰：“痛必夜甚者，血行于陰也”；《血證論》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)、臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來(lái)，故滯礙而痛，所謂痛則不通也”，“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消痛風(fēng)”。瘀血壅滯脈道，氣機(jī)失暢，津液代謝運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)積，從而加重瘀血，二者相互為患。因此治療上張劍勇教授在辨證基礎(chǔ)上常加活血化瘀藥如赤芍、丹參、川芎、川牛膝、益母草、澤蘭、穿山龍等，認(rèn)為活血可疏通經(jīng)絡(luò)，氣血健運(yùn)，諸邪易散，通則不痛。此外，還能引藥入四肢關(guān)節(jié)，直達(dá)病所，增強(qiáng)療效。

2.3 首創(chuàng)“六高癥”概念，異病同治 痛風(fēng)與代謝綜合征關(guān)系密切。調(diào)查顯示痛風(fēng)的常見(jiàn)并發(fā)病癥為高脂血癥（51.5%～61.0%）、高血壓病（46.5%～57.0%）、超重或肥胖（50.0%～70.0%）、空腹血糖受損或糖尿病（16.6%～20.0%）[5-6]，這些病癥均屬代謝綜合征的亞組病癥。痛風(fēng)與代謝綜合征的亞組病癥互為因果，相互影響，加重病情；痛風(fēng)合并代謝綜合征可顯著增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。張劍勇教授將這一系列合并癥統(tǒng)稱(chēng)為“六高癥”（“六高”即高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高體重、高血黏），病雖不同，但其病機(jī)均屬脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)。脾主運(yùn)化，先天稟賦不足或后天飲食內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，彌漫三焦，聚濕成痰，痰阻氣機(jī)，加之脾氣虧虛，“氣為血之帥”，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血由此而成，痰瘀互結(jié)。痰濕陰邪，耗傷陽(yáng)氣，脾為后天之本，腎為先天之本，二者一損俱損，故脾虛日久傷腎。腎主水，腎氣虧虛，三焦氣化不利，膀胱開(kāi)合失司，水液代謝失常，濕濁更盛，循環(huán)往復(fù)，痰瘀愈實(shí)，脾腎更虛。

“六高癥”患者臨床表現(xiàn)如下：體型大多肥胖，大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，或關(guān)節(jié)少許疼痛，頭暈，口干多飲，多尿，脘腹脹滿，舌淡暗，舌下瘀，苔薄白或白膩，脈弦緩。其治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀為法，自擬六高康方加減治療。常用藥物為土茯苓、金錢(qián)草、山慈菇、玉米須、山楂、草決明、菊花、天麻、鉤藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、靈芝、山茱萸、刺五加等。方中土茯苓、金錢(qián)草清熱利濕泄?jié)幔酱裙角鍩峤舛旧⒔Y(jié)，以降尿酸；玉米須清熱利濕，其藥物有效成分較多，主要含有黃酮類(lèi)、多糖類(lèi)、皂苷類(lèi)、生物堿類(lèi)等，具有利尿、抗氧化、抑菌、提高免疫力、降血壓、降血糖等藥理作用[7]；山楂、草決明消積化濁降血脂；菊花、天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，牛蒡子清熱解毒，共用降血壓。葛根生津止渴，降血糖；益母草清熱解毒，活血化瘀，能改善血液黏稠度；柴胡、郁金疏肝解郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)；百合、靈芝潤(rùn)肺化痰；山茱萸補(bǔ)腎填精；刺五加健脾利水；全方共奏健脾補(bǔ)腎、泄?jié)崂麧瘛⒒奠铕鲋АＥR床研究[8]發(fā)現(xiàn)，六高康顆粒劑可有效緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，顯著改善中醫(yī)證候，減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，改善代謝疾病相關(guān)指標(biāo)。

臨床上單純痛風(fēng)和痛風(fēng)合并其他代謝疾病的急性發(fā)作期患者按分期分型辨治，而非急性發(fā)作期痛風(fēng)患者合并任意一種或多種代謝病，病機(jī)屬脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，均屬“六高癥”范疇，可采用六高康方加減，不必拘泥于“六高”同時(shí)出現(xiàn)。痛風(fēng)合并代謝綜合征的亞組病癥的種類(lèi)越多，六高康方的治療優(yōu)勢(shì)亦明顯。痛風(fēng)患者若濕熱明顯者加虎杖、澤瀉以清熱利濕；脾虛明顯者加薏苡仁、炒白術(shù)、黨參以健脾益氣；腎陽(yáng)虛明顯者加鹽杜仲、桑寄生、懷牛膝以補(bǔ)腎強(qiáng)骨；腎陰虛明顯者加二至丸以補(bǔ)腎滋陰。

2.4 重視運(yùn)用“治未病”思想防治痛風(fēng) 張教授重視運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想防治痛風(fēng)。“治未病”核心內(nèi)容包括“未病先防，有病早治，既病防變，病后調(diào)護(hù)，瘥后防復(fù)”。痛風(fēng)具有遺傳傾向，痛風(fēng)患者直系親屬是高危人群，建議定期檢測(cè)尿酸，防患于未然。注重對(duì)高尿酸血癥患者飲食、生活起居的調(diào)護(hù)指導(dǎo)，建議患者“管住嘴，邁開(kāi)腿，少吃肉，多喝水”這十二字箴言。既病防變，隨著病程發(fā)展，痛風(fēng)發(fā)作頻繁，且越來(lái)越難控制，因此尤其需注意痛風(fēng)首發(fā)患者的治療，倡導(dǎo)患者及時(shí)、系統(tǒng)、規(guī)律治療，積極控制炎癥，減少急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間，預(yù)防復(fù)發(fā)，或延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間，盡可能防止關(guān)節(jié)損傷、痛風(fēng)石形成、腎損害等。重視緩解期尿酸控制情況，定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，及時(shí)調(diào)整治療方案，注重宣教，提高患者依從性及痛風(fēng)治療達(dá)標(biāo)率，對(duì)延緩?fù)达L(fēng)病情進(jìn)展及避免并發(fā)癥產(chǎn)生具有重大意義。

3 病案舉例

患者李某，男，55歲，2019年2月10日初診。患者自訴有痛風(fēng)病史3年余，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)，未進(jìn)行系統(tǒng)降尿酸治療，平均每年痛風(fēng)急性發(fā)作1～2次。患者就診前1 d因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，局部可疑發(fā)紅，夜間疼痛加重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口干口苦，納眠可，二便調(diào)。舌紅，舌下瘀，苔薄白，脈弦緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸460 μmol/L；血沉：10 mm/h；C-反應(yīng)蛋白：32 mg/L；白細(xì)胞：10.68×109/L。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)（濕重于熱），治以清熱利濕、通絡(luò)止痛為法，方用痛風(fēng)泰加減。用藥如下：山慈菇10 g，粉萆薢30 g，川牛膝10 g，秦艽15 g，土茯苓45 g，赤芍10 g，山茱萸6 g，薏苡仁15 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g。配合雙柏散局部外敷。服藥7劑后患者關(guān)節(jié)腫痛消失，能行走活動(dòng)，脈弦略細(xì)。去黃柏，土茯苓改用30 g，薏苡仁改用30 g，繼續(xù)服藥21劑，鞏固療效。囑其禁酒，低嘌呤飲食，多飲水。隨訪至今，關(guān)節(jié)腫痛未再?gòu)?fù)發(fā)，舌脈如常，尿酸390 μmol/L。

按：患者男性，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，本次緣于患者飲食不慎誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，四診合參，考慮病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證（濕重于熱）。患者平素飲食不慎，內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕邪日久化熱壅滯關(guān)節(jié)，氣血不暢，濕性下趨，濕熱下注，壅滯關(guān)節(jié)，故右踝關(guān)節(jié)脹腫疼痛及可疑發(fā)紅。《金匱要略》云“隨其所得而攻之”，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛。方中山慈菇清熱解毒為君藥；黃柏、土茯苓、萆薢清熱解毒、利水祛濕，薏苡仁、蒼術(shù)健脾祛濕為臣藥，秦艽清熱利濕、通絡(luò)止痛，赤芍清熱涼血，山茱萸補(bǔ)益肝腎為佐藥，川牛膝活血化瘀，通絡(luò)止痛，引藥直達(dá)病所為使藥。配合雙柏散外用，內(nèi)外合治，臨床起效迅速。二診時(shí)患者關(guān)節(jié)腫痛消失，急性期已過(guò)，故標(biāo)本兼治，脾腎虧虛為本，故去黃柏及土茯苓減量以防苦寒之性太過(guò)傷及脾胃，薏苡仁加量以健脾益氣，祛濕除痹。