樊粵光中西醫結合分期治療痛風性關節炎經驗

葛穎杰， 蔡淼鑫， 李林鵬， 龐智暉（指導：樊粵光）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

痛風性關節炎是由于尿酸鹽沉積在關節囊、滑膜、軟骨、骨質和其他組織中而引起的病損及炎性反應，好發于40歲以上男性。痛風性關節炎多見于第一跖趾關節，也可發生于其他較大關節，如踝關節與膝關節。痛風性關節炎急性期的治療多采用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿等藥物治療，緩解期的治療主要在于降低血尿酸水平，預防再次急性發作。急性發病轉為慢性關節炎后可出現關節僵硬畸形、運動受限，約30%的患者可見痛風石和發生腎臟合并癥，以及輸尿管結石等，對患者造成較大的損害。

樊粵光教授為第六批全國名老中醫藥專家學術繼承指導老師，廣東省名中醫，首批廣東省醫學領軍人才，廣州中醫藥大學博士研究生導師。樊粵光教授在中西醫結合骨傷科領域潛心鉆研多年，將傳統中醫理論與現代西醫先進診療技術有機結合起來辨證施治，并強調充分發揮中國傳統醫藥學的優勢，采用中西醫結合治療骨科疾病取得了良好的臨床療效。現將樊粵光教授采用中西醫結合療法治療痛風性關節炎的經驗進行總結。

1 痛風性關節炎的病因病機

痛風，中醫學稱為“白虎風”“歷節風”等，可歸屬于“痹證”范疇。朱丹溪《格致余論·痛風論》謂：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”[1]。《證治準繩·痹》曰：“熱痹者，臟腑移熱，復遇外邪，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰，故痹熻然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變”[2]。結合多年臨床經驗，樊粵光教授認為，痛風性關節炎急性發作多屬于熱痹范疇，臨證多見于本虛標實證，其病因病機多為素體脾虛，感受濕熱外邪或飲食不節，過食肥甘酒酪，以致脾失健運，釀濕生熱。患者臨床主要表現以關節紅、腫、熱、痛為特點，癥狀發作時痛不可觸，疼痛難忍，甚至不能屈伸，舌淡，苔厚，脈濡或滑數，可伴發熱，口渴，汗出，煩躁不安，甚則出現痛風石，關節變形等。

2 分期論治痛風性關節炎

痛風性關節炎主要分為急性期和緩解期。《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃虛而生，調理中州，其首務也”[3]。樊粵光教授認為脾失健運是痛風性關節炎發病的主要病機，臨證多見本虛標實證，故在臨床治療上強調標本兼治，急性期應治標為主，兼顧扶正，緩解期則以扶正為主，不忘治標。

2.1 急性發作期 痛風急性發作期多因飲食不節，脾虛失運，內生濕熱引起。針對急性期，樊粵光教授主張以健脾清熱祛濕、通絡止痛為法，方用參苓白術散合四妙丸加減，方藥組成主要為黨參、白術、茯苓、薏苡仁、山藥、桔梗、砂仁、蒼術、懷牛膝、黃柏、車前子、土茯苓、萆薢、布渣葉、甘草。方中黨參、山藥益氣健脾，白術、茯苓、薏苡仁健脾滲濕，桔梗宣肺通調水道，砂仁健脾開胃，懷牛膝活血通經絡，引藥下行，黃柏、布渣葉清熱解毒，車前子清熱利尿，土茯苓、萆薢祛濕通絡止痛，陳皮理氣化痰，甘草調和諸藥，全方共奏健脾清熱祛濕、通絡止痛之功。現代藥理學研究也表明懷牛膝、萆薢、土茯苓、薏苡仁、車前子、布渣葉等中藥有降低尿酸水平，緩解痛風急性發作的炎性反應的作用[4-5]。方中布渣葉為嶺南道地藥材，素有涼茶瑰寶之稱，現代藥理學研究表明布渣葉具有抗炎解熱、止痛、促消化、退黃、降血脂等作用，是一味不可多得的治療痛風急性發作的良藥[6]。

2.2 緩解期 急性發作期的疼痛緩解后，患者進入緩解期。緩解期患者關節紅腫熱痛癥狀基本消失，但若病情控制不佳仍易急性發作。針對痛風性關節炎緩解期，樊粵光教授認為此階段應以扶正為主，兼顧祛邪治標，以健脾滲濕為主要治法，以參苓白術散為主方加減用藥。若見肝腎虧虛者，加懷牛膝、桑寄生、熟地黃、杜仲補益肝腎；若見濕熱者，加大黃、黃柏、車前子、土茯苓、萆薢清熱利濕；若見寒濕者，加羌活、獨活、土茯苓疏風散寒，祛濕通痹；若見血瘀者，加桃仁、紅花活血化瘀止痛；若見痰濕者，加半夏、陳皮理氣化痰除濕。

2.3 中西醫結合治療關節變形并已影響功能的患者 中醫中藥對于痛風性關節炎的治療雖然能取得較好的療效，但也存在一定的局限性。對于一些失治誤治導致關節變形，并已影響關節功能的患者，盡早手術治療是關鍵。

臨床上，大約70%的痛風患者的首發疼痛位置在第一跖趾關節，該位置也是痛風石好發部位。臨床常見因痛風石沉積破壞第一跖趾關節結構，導致局部骨質破壞缺損，關節畸形，嚴重影響關節功能和生活質量的患者。針對此類患者，樊粵光教授建議采取病灶清除、負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）、創面修復和植骨融合術等，以最大限度重建肢體解剖結構，恢復生理功能。手術一般選擇在患者血尿酸趨于正常水平后進行，排除手術禁忌癥后，于硬膜聯合麻醉下進行手術。手術部位常規采用碘伏消毒、鋪巾，術中通過刮匙刮除病灶，同時配合碳酸氫鈉溶液反復沖洗以清除沉積于關節內和周邊組織的痛風石，然后修整病變部位的骨質和軟組織，放置VSD裝備，術后密切觀察術口和引流情況。根據患者個體情況可選擇行多次病灶清除術+VSD更換術以達到徹底清除病灶的目的。待術口引流干凈后再擇期行第一跖趾關節植骨融合+克氏針內固定術以重建關節解剖結構。具體方法如下：用克氏針連接第一跖骨殘端和第一趾骨，放入防粘連膜，保護骨缺損部位附近的肌腱，以克氏針作中軸，在克氏針周圍依次放入多條細條狀同種異體松質骨，使骨缺損的兩端連接起來，以重建解剖結構。然后閉合切口，同時放置VSD裝備。術后需保證引流管通暢，注意觀察引流液性狀、顏色及引流量，根據情況及時調節負壓參數；密切觀察術口恢復情況和下肢感覺、血運；避免早期負重，定期復查X光片。

除了第一跖趾關節，膝關節也是痛風發作的常見部位，但發生在膝關節的痛風性關節炎在早期往往容易誤診。患者的臨床表現、尿酸水平、X線片雖有助于診斷，但仍需要通過滑膜活檢和關節液檢查才能明確診斷，故臨床上常常因為癥狀不典型而難以與其他膝關節疾病相鑒別，患者往往由于失治誤治導致痛風石沉積而引起僵硬畸形和活動受限，嚴重者甚至可以導致膝關節殘疾。針對因痛風石沉積影響膝關節活動功能的患者，樊粵光教授主要采取關節鏡手術來達到清除病灶，改善癥狀，恢復活動功能的效果。術前予促尿酸排泄和降尿酸藥物配合健脾清熱祛濕中藥內服降尿酸，待關節局部紅腫熱痛癥狀減輕，尿酸趨于正常水平，排除手術禁忌癥后擇期進行手術。手術于腰硬聯合麻醉下進行，采取標準膝關節前外側入路，伸入關節鏡，依次檢查髕上囊、髕股關節、內外側隱窩、前后交叉韌帶、半月板、股骨髁、脛骨平臺，術中在保護關節組織的前提下，盡最大可能清除附著于關節軟骨、韌帶、半月板、滑膜上的尿酸鹽結晶，鉗取病變滑膜組織送病理檢查，術畢用生理鹽水多次盥洗并放置引流管[7]。術后囑患者飲食以蔬菜、水果、牛奶為主，多飲水，戒酒，避免動物肝臟、海鮮等高嘌呤飲食；指導患者加強下肢功能鍛煉，如股四頭肌收縮、膝關節屈伸、足背伸、跖屈等，同時配合相關物理治療加快患者康復進程；中藥以清熱健脾祛濕為法，以參苓白術散加減治療，可選用黨參、茯苓、白術、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草、山楂、布渣葉、玉米須、白茅根等中藥。

3 注重飲食調護及健康宣教

痛風是尿酸代謝紊亂導致的尿酸鹽沉積在關節組織中而引起的炎癥性疾病，常常急性發病。中醫中藥雖能根據病因分期辨證論治，并可取得較好的效果，但保持健康的飲食習慣，在日常生活中做好相應的預防措施，也是降低痛風發病率和復發率的關鍵。正如《黃帝內經》所說：“上工治未病，不治已病。”樊粵光教授重視中醫治未病思想，在臨床工作中重視對患者自我保健的健康宣教，在中醫治療痛風性關節炎的同時，指導患者配合飲食治療，囑患者堅持低嘌呤飲食，減少高脂肪、高蛋白、高糖類食物的攝入。另外，建議患者適量運動，減少脂肪，戒煙戒酒，保持心情舒暢，提高水分供給量，以達到防控高尿酸的目的。

4 病案舉例

患者李某，男，40歲，2018年7月1日初診。患者痛風10余年，平素嗜酒，不規律飲食，平均每半年發作1～2次，最近半年來，發作頻率明顯升高。1周前，患者因食用海鮮及飲酒后痛風發作，以右腳第一跖趾關節紅腫熱痛為主，伴雙膝關節腫痛，行走困難，屈伸困難，活動受限，伴脘腹痞滿，納差，口干口苦，小便黃，大便不爽，舌淡胖，苔黃膩，脈滑數。查血尿酸：603 μmol/L。西醫診斷：痛風性關節炎急性發作；中醫診斷：痹證（脾虛濕熱型），中醫以清熱健脾、祛濕通絡為法，方以參苓白術散合四妙丸加減，方藥組成為黨參15 g、茯苓30 g、白術15 g、山藥15 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g、桔梗10 g、甘草6 g、布渣葉12 g、蒼術12 g、懷牛膝15 g、車前子10 g、萆薢10 g、土茯苓30 g、黃柏10 g、大黃6 g。共處方7劑，每日1劑，水煎服，分別于早飯及晚飯后服用。囑患者禁煙禁酒，禁高嘌呤食物，適量運動，多飲水。

2018年7月16日二診。患者訴足趾、雙膝關節疼痛明顯減輕，關節活動趨于正常，無口干口苦，納眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。復查血尿酸：450 μmol/L。原方去大黃，繼服14劑。煎服法同前。

2018年7月30日三診。患者自訴已無明顯自覺癥狀，疼痛腫脹均已消退，復查血尿酸：320 μmol/L。隨訪至今，未再復發。

5 小結

痛風性關節炎是一種需要長期管理的累及多關節的炎癥性疾病，常常急性發病，導致受累關節紅腫熱痛，活動受限。中醫治病重視整體觀。樊粵光教授在中醫治療痛風性關節炎方面注重標本兼顧，在治標的同時注重健脾扶正，標本兼治，從根本上消除痛風。另外，樊粵光教授不拘泥于中醫治療，在發展中醫之本的基礎上充分利用現代醫學的手術治療。針對臨床上一些失治誤治，因痛風石累及關節，影響關節活動和功能的患者，樊粵光教授建議根據患者病情，排除手術禁忌癥后，及早行西醫手術治療，這樣往往能夠挽救關節功能，避免病情加重，以免導致關節致殘，影響生活質量。臨床上中西醫結合療法可取長補短，根據患者情況選擇合適的治療方案，可提高痛風性關節炎患者的療效，改善患者的生活質量。