桂枝茯苓丸治療不孕癥的臨床研究進展

伍娟娟， 鄧海婷， 劉銳

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院婦科，廣西南寧 530011；2.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西南寧 530001；3.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院老年病科，廣西南寧 530011）

不孕癥是指女性1年內未采取任何避孕措施且性生活正常，但未成功妊娠的一種病癥[1]。盆腔炎癥、生殖道異常、腫瘤[2-4]等是引起不孕癥的常見原因。近年來，不孕癥發病率逐年遞增，成為困擾孕育期婦女的常見病癥。桂枝茯苓丸出自張仲景的《金匱要略》，由桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮及桃仁組成，具有活血化瘀、溫經通絡的功效，主治妊娠合并癥瘕病。藥理研究結果表明，桂枝茯苓丸具有消炎、抗腫瘤、調節激素水平、提高機體免疫力等多種作用[5-8]，在不孕癥中的臨床應用廣泛。在現代醫學研究中，桂枝茯苓丸在治療消化系統疾病、心腦血管疾病、生殖系統疾病以及代謝性疾病[9-12]中有著越來越廣泛的應用。以下對桂枝茯苓丸治療不孕癥的臨床應用進行綜述。

1 盆腔炎所致不孕

盆腔炎性疾病是一種常見的女性上生殖道感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、盆腔腹膜炎等，常見癥狀為下腹痛、陰道分泌物增多。盆腔炎性疾病若未及時、徹底地治療，可導致炎癥反復發作，引起輸卵管阻塞、積水、粘連以及受精卵不易著床等，最終致不孕，嚴重影響女性的生殖健康。盆腔炎一般由腹腔或盆腔細菌感染引起，西醫治療通常采用抗生素藥物治療，或是在腹腔鏡下處理盆腔粘連等，但現代醫學療法存在耐藥和不良反應發生率較高、手術風險較大、復發率較高等不足，影響了盆腔炎的臨床療效。

中醫古籍無盆腔炎之名，根據其臨床特點，可歸屬于“婦人腹痛”“不孕”等范疇。中醫認為本病的發生主要因風寒濕熱入侵，或邪毒乘虛侵襲，蘊積于患者的盆腔部位，與沖任氣血相搏結，從而導致不孕不育。盆腔炎的病因病機可概括為“濕、熱、瘀、虛”，治療以清熱解毒、化瘀利濕為主。

研究[13]表明，活血化瘀類中藥能調節整體機體免疫，有抗菌消炎的作用。桂枝茯苓丸藥物組成中，桂枝、赤芍、牡丹皮及桃仁具有活血化瘀、散結止痛的功效，可改善患者盆腔炎癥情況，進而治療盆腔炎所致不孕。胡丹琦[14]在探究慢性盆腔炎繼發不孕癥的治療時，對50例患者采用桂枝茯苓丸（桂枝3 g，赤芍、牡丹皮各9 g，茯苓、桃仁各6 g）加減治療，連續用藥3個療程后，有效提高了臨床療效，且提高了妊娠率。

2 卵巢囊腫所致不孕

卵巢囊腫屬于良性腫瘤，是常見的婦科腫瘤之一。卵巢囊腫發病初期，腫瘤較小，多無明顯癥狀，當腫瘤體積增大時，可出現腹脹、腹痛、不規則陰道流血等病癥。卵巢囊腫可影響卵巢內血管分布和囊液激素水平，抑制卵巢對促性腺激素反應，降低卵巢儲備功能。其次，卵巢囊腫可壓迫周圍卵巢組織，影響排卵，從而誘發不孕。西醫單純應用抗生素類西藥治療可緩解病情，但無法有效消除腫塊；腹腔手術切除囊腫時易破壞囊腫，使其破裂出血，引起病灶擴散，或是在電凝止血過程中燒傷基質血管，影響卵巢儲備功能。

卵巢囊腫在中醫學中可歸屬于“癥瘕”范疇。癥瘕的發生，主要是由于體內正氣不足，外受風寒濕熱之邪內侵，或情志、飲食等因素導致瘀血凝滯，經絡閉阻。“瘀”是本病的基本病機，治療當化瘀消癥為主。桂枝茯苓丸具有消癥散結、活血化瘀功效，用于治療卵巢囊腫可縮小囊腫體積，改善患者臨床癥狀，提高妊娠率。如張建召[15]將48例卵巢囊腫患者隨機分成對照組和試驗組各24例，分別給予常規西藥和桂枝茯苓丸加減治療，治療2個療程后，試驗組總有效率高于常規西藥對照組，且其改善癥狀體征和縮小囊腫體積的療效優于對照組，無明顯不良反應。王麗娜[16]將50例卵巢囊腫患者隨機分為觀察組27例和對照組23例，對照組接受常規西藥治療，觀察組采用桂枝茯苓膠囊治療，結果顯示觀察組治療后卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和促黃體素（LH）的改善程度及總有效率高于對照組，提示桂枝茯苓膠囊具有調和陰陽、活血化瘀作用，可改善患者的血清性激素水平，提高臨床治療效果。

3 子宮肌瘤所致不孕

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，經量增多及經期延長為子宮肌瘤常見的癥狀，黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產。子宮肌瘤的發病機制尚不完全清楚，可能與性激素、遺傳因素有關。子宮肌瘤為孕激素和雌激素依賴性良性腫瘤，西醫治療常用丹那唑、米非司酮激素類藥物以拮抗雌、孕激素的功能。但西藥不良反應較大，無法徹底根治，且易復發，難以取得理想療效。隨著微創技術的發展，宮腔鏡電切術治療子宮肌瘤已逐漸成熟，但手術風險高，存在手術創傷及術后并發癥問題。

中醫認為子宮肌瘤屬于“癥瘕”“石瘕”“崩漏”等范疇，其產生與患者體內正氣不足、情志失調、飲食不節、外邪侵襲等有關。臟腑氣血失調，血行不暢，氣機紊亂，經脈阻滯，久則成癥瘕。因此，治療子宮肌瘤的重點在于活血化瘀。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、疏經通絡的功效。方中茯苓可提高免疫力、抗腫瘤，桂枝具有明顯的抗癌、防癌作用，桂枝茯苓丸可有效治療子宮肌瘤所致不孕[17]。劉芹[18]將90例子宮肌瘤患者隨機分為兩組，每組45例。對照組予以米非司酮治療，觀察組則予以米非司酮聯合桂枝茯苓膠囊治療。結果顯示，觀察組療效及治療前后子宮肌瘤體積、孕酮（P）、LH、FSH與E2的改善程度優于對照組。提示桂枝茯苓膠囊可改善血液循環，聯合米非司酮治療子宮肌瘤療效確切。馮文麗[19]將200例子宮肌瘤患者隨機分為兩組，每組100例。單獨用藥組給予米非司酮治療，聯合用藥組予以米非司酮聯合桂枝茯苓丸治療。結果顯示，兩組患者用藥3個月后的激素水平、血液流變學指標均較治療前降低，且聯合用藥組各項血液流變學指標及各激素水平均低于單獨用藥組（P＜0.05）。結果提示桂枝茯苓丸能調節子宮肌瘤患者的內分泌系統，改善患者血液循環情況，對子宮肌瘤的治療有較好的協同效應。

4 子宮內膜異位癥所致不孕

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織出現在子宮體以外部位，臨床主要表現為下腹痛、痛經、不孕及性交不適等。子宮內膜異位癥在育齡期女性中的發病率較高，近年來有明顯增多的趨勢。子宮內膜異位癥可誘發盆腔炎癥反應，引起盆腔內組織、器官粘連，嚴重者可導致輸卵管阻塞，從而引起不孕。西藥激素治療子宮內膜異位癥可縮小其病灶，改善臨床癥狀，但停藥后病變易復發，且嚴重的粘連可妨礙藥物到達病灶，從而影響療效。手術治療可分離粘連、去除病灶，但不能徹底清除嚴重的粘連病灶，且手術后易引起再粘連，難以避免術后并發癥。

子宮內膜異位癥可歸屬中醫“痛經”“癥瘕”“不孕”等病癥。中醫認為患者素體虛弱，感受外感六淫之邪，或情志失調，或飲食失宜，或宮腔手術等導致沖任、胞宮受損，沖任與胞宮藏瀉功能失常，氣血運行不暢，瘀血內停，阻滯胞脈，從而引發該病癥。瘀血阻滯胞宮與沖任為子宮內膜異位癥的基本病機，故其治療應以活血化瘀為主。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、緩消癥塊的作用，是治療瘀阻胞宮的代表方劑。桂枝茯苓丸能降低腹腔液和異位病灶中的血管內皮生長因子（VEGF）水平，抑制異位病灶的血管生成，進而抑制子宮內膜異位癥的發展[20]，提高患者臨床療效和妊娠率。丁寧等[21]將72例子宮內膜異位癥患者隨機分為對照組和治療組，每組各36例。對照組給予常規西醫治療，治療組在對照組的基礎上應用桂枝茯苓丸治療。3個月后，治療組臨床總有效率為88.89%，對照組為66.67%，組間比較，治療組的療效優于對照組（P＜0.05）；且治療組患者證候積分較對照組降低更明顯，血清白細胞介素（IL）-2、IL-8、VEGF水平均明顯低于對照組，卵巢功能的改善較對照組更明顯（P＜0.05）。結果提示桂枝茯苓丸能顯著改善子宮內膜異位癥患者臨床癥狀及體征，降低血清炎癥因子水平，改善卵巢功能，且無明顯不良反應，對于子宮內膜異位癥治療具有明顯優勢。石吟等[22]將60例輕度子宮內膜異位癥患者隨機分為試驗組和對照組，每組各30例，對照組給予常規醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑皮下注射，試驗組給予桂枝茯苓膠囊口服治療。連續治療2個月后，試驗組的總有效率、排卵率和活產率高于對照組，流產率低于對照組（P＜0.05）。

5 多囊卵巢綜合征所致不孕

多囊卵巢綜合征是育齡期婦女最常見的一種內分泌紊亂綜合征，其主要臨床表現為月經失調、持續排卵障礙、不孕、高雄激素血癥、多毛、痤瘡、胰島素抵抗、肥胖、黑棘皮癥、雙側卵巢多囊性增大等，是引起無排卵性不孕的主要原因之一，嚴重威脅著女性生殖和身心健康。西醫治療多囊卵巢綜合征所致不孕主要通過改善高雄激素血癥、改善胰島素抵抗和促排卵等治療，雖見效快，但長期使用不良反應較大且停藥后易反復。腹腔鏡下卵巢打孔手術可間接調節垂體—卵巢軸，使各項激素逐漸恢復到正常水平，增加妊娠機會，但易引起卵巢早衰、盆腔粘連等術后并發癥。

中醫將多囊卵巢綜合征歸屬于“不孕”“月經過少”“月經后期”“閉經”等范疇。歷代醫家認為本病與脾、腎兩臟關系密切。腎虛則氣化失調，脾失健運則運化失司，津液凝聚成痰阻滯沖任，日久成瘀，阻滯胞宮。痰瘀互結是本病的基本病機，因此，治療多以化痰祛瘀為主。臨床上常應用桂枝茯苓丸治療本病。方中桂枝溫經通脈，茯苓健脾寧心、化濕祛痰，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。現代藥理學研究證實，桂枝茯苓丸可改善多囊卵巢綜合征患者的癥狀，調節患者激素水平，促進排卵，提高患者的妊娠率。張艷[23]將56例多囊卵巢綜合征患者隨機分成常規組與聯合組，每組28例。常規組服用二甲雙胍與炔雌醇環丙孕酮片治療，聯合組在上述治療基礎上聯合服用桂枝茯苓膠囊。治療3個月后，聯合組整體療效、排卵情況、成功妊娠例數明顯優于常規組（P＜0.05）。田穎等[24]運用桂枝茯苓膠囊聯合炔雌醇環丙孕酮片及二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征患者，能夠顯著改善多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀，有效調節LH、FSH、T、E2等性激素水平，改善胰島功能，促進排卵和妊娠。

6 輸卵管疾病所致不孕

輸卵管具有拾卵、貯卵、輸精以及運送配子和受精卵的功能，在女性生殖中起重要作用。輸卵管異常，如輸卵管炎、輸卵管不通、輸卵管積水、輸卵管周圍粘連等是造成女性不孕癥的重要原因。西醫治療本病方法多樣，包括抗炎、對癥藥物治療，宮腔鏡下輸卵管通液治療，以及腹腔鏡手術治療等。這些治療方法雖然具有較強的針對性，可疏通局部阻塞，但存在藥物不良反應較大，以及術后創傷和再粘連風險，容易發生再次阻塞等。

《格致余論》提出：“陰陽交孃，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合體，一達于左，一達于右”。“兩歧”為胞脈，即輸卵管。中醫學中沒有輸卵管因素所致不孕的病名，但根據其臨床特點，可歸屬于中醫“不孕”“癥瘕”“痛經”等范疇。中醫認為血瘀是導致輸卵管因素所致不孕的關鍵因素，沖任、胞宮、胞脈瘀血阻滯，閉阻不通，不能攝精成孕。如《神農本草經》認為“無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也。”因此，治療輸卵管因素所致不孕應以化瘀通絡為主。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、溫經通絡的功效，通過調節血流，改善輸卵管阻塞癥狀，促進排卵，提高妊娠率，對血瘀導致輸卵管因素所致不孕有較好的治療效果。方玉秀等[25]在常規通液術治療基礎上給予中藥保留灌腸聯合桂枝茯苓丸治療輸卵管性不孕癥患者，治療3個月后，患者中醫證候積分明顯下降，下腹或腰骶疼痛程度明顯改善，臨床療效及隨訪1年妊娠成功率明顯提高。露紅[26]總結王自平教授采用桂枝茯苓丸加味治療輸卵管阻塞性不孕的經驗，所用的方藥主要為：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，皂角刺25 g，紅花12 g，劉寄奴15 g，丹參20 g，車前子30 g，澤瀉10 g，薏苡仁25 g，金銀花25 g，蒲公英25 g，敗醬草25 g，柴胡15 g，香附15 g，烏藥10 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，樟腦3 g（外用）。連續服用3個月后，可使患者成功受孕。

7 月經不調所致不孕

月經周期紊亂、經量異常、痛經、閉經等是月經不調常見的臨床表現。女性長期月經不調，引起下丘腦—垂體—卵巢軸功能出現異常，若未得到有效糾正，可導致排卵異常，從而引發不孕。西醫常采用雌、孕激素調整月經周期以及促排卵等治療本病，療效顯著，但長期采用激素治療可引起患者內分泌失調，存在一定的副作用。

月經不調歸屬于中醫“閉經”“月經病”“痛經”“不孕”等范疇，多由于患者正氣不足，氣血虛弱，外邪入侵，導致沖任二脈受損，腎—天癸—沖任—胞宮軸異常，氣血受阻，出現下腹疼痛，月經無固定周期，甚至引起不孕。中醫治療月經不調所致不孕多以補虛、活血、化痰等法調節腎—天癸—沖任—胞宮之間的平衡，使月經周期恢復正常，排卵正常而受孕。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、消炎止痛的功效，對痛經患者具有較好的治療效果。同時，桂枝茯苓丸可作用于垂體—卵巢性腺軸，調節激素水平，進而調整月經周期，促進卵泡發育和排卵。楊艷方[27]運用補腎活血促卵方聯合桂枝茯苓丸治療月經不調型不孕癥患者，分別干預1、3、6個月經周期后，患者的中醫證候積分明顯下降，卵泡直徑顯著增大，內膜厚度顯著增厚，總有效率、妊娠率明顯提高，臨床效果顯著，且用藥安全。王大為等[28]采用桂枝茯苓膠囊治療原發性痛經患者，治療1個月經周期后，患者的中醫癥狀顯著改善，外周血前列腺素E2水平升高，β-內啡肽、白細胞介素1β和腫瘤壞死因子α等炎癥因子水平降低。

綜上，目前西醫對不孕癥的治療以西藥及手術治療為主。西藥多采用抗生素消炎止痛或以激素調節患者內分泌水平，這些治療雖能改善患者的臨床癥狀，但不良反應較大，且停藥后易復發，不能夠徹底治療。隨著微創技術的發展，在宮腔鏡、腹腔鏡下手術治療婦科腫瘤、輸卵管因素等所致不孕癥已逐漸成熟，可去除病灶，但手術后易引起粘連，難以避免術后創傷及其他并發癥。上述疾病雖臨床表現不同，但導致不孕的原因均與素體虛弱，正氣不足，或感受外感六淫之邪，或情志失調傷，或飲食失宜等有關，導致沖任、胞宮、胞脈瘀血阻滯，閉阻不通，不能攝精成孕，其基本病機為瘀血內停。因此，治療當化瘀為主。桂枝茯苓丸是中醫婦科的經典方劑，其主要功效為活血化瘀、溫經通絡，具有抗炎、抗腫瘤、調節內分泌、改善微循環、提高機體免疫力等現代藥理作用。根據中醫辨證論治、異病同治的基本治則，該方可用于治療婦科腫瘤、婦科炎癥、內分泌失調、月經失調等所致的不孕（瘀血阻滯胞宮與沖任型），療效較顯著，可有效提高患者妊娠率，且不良反應少，值得臨床深入研究及拓展應用。