多層螺旋CT增強掃描聯合后處理技術在腸梗阻病因診斷中的應用價值

鄭玉飛 朱麗麗 徐 輝

( 1 江蘇省句容市人民醫院影像科,句容市 212400,電子郵箱：zyf39@sina.com；2 南京醫科大學附屬南京醫院放射科,江蘇省南京市 210006)

腸梗阻是外科常見的急腹癥,其病因眾多且復雜。一直以來腸梗阻的診斷依賴于影像學檢查,其中腹部X線平片曾是最為常用的檢查手段,但其存在無法判斷腸梗阻的病因以及是否存在腸缺血等并發癥的缺點[1]。多層螺旋CT快速、薄層掃描可以獲得高質量的各向同性后處理圖像,其在胃腸道疾病診斷中有較高的應用價值,為診斷腸梗阻病因及評價腸缺血提供了簡便、可靠的檢查方法[2-3]。本研究分析多層螺旋CT多種后處理技術在腸梗阻病因診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年12月句容市人民醫院收治的60例急性腸梗阻患者作為研究對象,所有患者的診斷、病因及腸缺血情況均經手術及臨床治療證實,就診時均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便等臨床表現。其中男性38例、女性22例,年齡40～89(65±1)歲。

1.2 檢查方法 術前采用西門子公司Definition AS+128層螺旋CT進行掃描。所有患者均行全腹部平掃以及增強三期掃描,掃描范圍自膈面至恥骨聯合水平。掃描參數：電壓120 kV,電流120 mAs,開啟CARE Dose 4D自動調節毫安秒,螺距為1.2,旋轉速度為0.5 s,準直寬度為0.6 mm。完成平掃后使用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑碘佛醇(320 mg I/100 mL)80～100 mL,注射速率3.0～4.0 mL/s,注射完對比劑后注射生理鹽水30 mL,使用智能跟蹤觸發技術,示蹤點設在主動脈弓水平,閾值為100 Hu,到達閾值后延時4 s開始掃描。

1.3 圖像分析 完成掃描后重建層厚0.75 mm,間距0.75 mm的橫斷位圖像,應用后處理軟件,根據不同需要對圖像進行多平面重組(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重建及容積再現等后處理。由兩位高年資醫師在不知曉手術病理及臨床治療結果的情況下，共同閱讀原始橫斷位圖像及后處理重建圖像并進行評價,主要評價內容：(1)有無腸梗阻；(2)腸梗阻的病因,即觀察擴張腸管與正常腸管、塌陷腸管之間的移行區情況,包括有無粘連帶存在、腸壁有無增厚、腸內容物及腸系膜血管有無異常；(3)觀察腸梗阻病變腸管有無缺血情況。

2 結 果

60例患者的CT常規橫斷位圖像及后處理重建圖像均顯示腸梗阻征象。在常規橫斷位圖像和后處理圖像中均觀察到不同程度的腸管擴張,小腸擴張直徑均大于2.5 cm,結腸擴張直徑均大于5 cm。

60例患者中,常規橫斷位圖像正確判斷腸梗阻病因35例,聯合后處理圖像正確判斷腸梗阻病因55例,診斷正確率分別為58.3%、91.7%。60例患者中,粘連性腸梗阻36例,CT正確診斷32例,其余3例腸壁黏膜慢性炎癥及1例小腸憩室炎導致的粘連性腸梗阻術前CT未能正確診斷；腸道腫瘤導致腸梗阻15例,術前CT均診斷正確；腹股溝疝導致的腸梗阻4例,CT均正確診斷；1例腹股溝疝導致絞窄性腸梗阻,術前CT正確診斷；闌尾炎及闌尾膿腫導致腸梗阻3例,CT正確診斷2例,1例闌尾膿腫導致腸梗阻誤診為結腸腫瘤導致腸梗阻；血運性腸梗阻1例CT正確診斷,曲面重建圖像清晰顯示腸系膜上動脈血栓；小腸糞石導致腸梗阻1例,臨床治療前CT正確診斷。

3 討 論

目前腸梗阻的診斷多依賴影像學檢查。長期以來,腹部X線平片是腸梗阻診斷中最基本的檢查手段,但是腹部平片分辨率低,無法顯示腸梗阻患者的腸管及其周圍組織結構的病變情況,因而對腸梗阻病因的診斷價值有限。近年來,64層以上CT在胃腸道疾病中的應用越來越廣泛。64層以上CT增強掃描較一般螺旋CT具有明顯的優勢：一方面其時間分辨率高,能夠實現全腹部三期薄層快速掃描,大大減少病情較重的急診患者及老年患者不能完全屏氣導致的呼吸運動偽影；另一方面其有容積再現、MPR、MIP、曲面重建等強大的圖像后處理功能,能夠清晰地顯示任意腸段、腸系膜及腸系膜動靜脈、腹腔解剖結構,能夠根據增強掃描圖像上腸壁強化情況判斷是否有腸缺血存在。對于腸梗阻患者，多層螺旋CT增強掃描及應用多種后處理技術不僅能夠提高梗阻定位的準確性,而且有助于明確病因,并及時發現部分受累腸管的缺血性改變,從而為臨床選擇合適的治療方案提供參考,避免嚴重并發癥的發生，并降低病死率[4-5]。

腸梗阻的常見原因為粘連和腫瘤。粘連性腸梗阻大部分發生在小腸,占小腸梗阻原因的50%～75%[6]。腹腔手術、炎癥可導致腸粘連或腹腔內粘連帶形成,當粘連帶引起腸袢收縮導致腸梗阻的發生,所以粘連帶的清晰顯示對于粘連性腸梗阻的診斷至關重要。但是,在臨床中我們發現常規橫斷位圖像對粘連帶的判斷較為困難,本研究中共有36例粘連性腸梗阻,在常規橫斷位掃描圖像中只有14例(38.9%)顯示粘連帶,常規橫斷位圖像結合MPR、曲面重建后有24例(66.7%)可以顯示粘連帶。此外,我們發現部分粘連性腸梗阻患者的移行帶處未見粘連帶,對于這部分患者通過后處理圖像均可以發現腸管卡壓變形、牽拉移位等粘連性腸梗阻的間接征象。腹腔手術病史對于粘連性腸梗阻的診斷具有非常重要的意義,周彤等[7]認為,腸梗阻患者有手術史而CT圖像上沒有明確病變存在時,仍可以診斷為粘連性腸梗阻。本研究的36例粘連性腸梗阻患者中有27例(75.0%)有手術病史,因此在利用CT診斷粘連性腸梗阻前,仔細詢問患者的手術病史非常必要。本研究還有4例粘連性腸梗阻術前未能正確診斷,此4例患者均為腸壁炎癥導致的粘連性腸梗阻,其中3例為腸壁黏膜慢性炎癥及1例為小腸憩室炎患者，其CT圖像均顯示腸壁增厚,但后處理圖像未發現粘連帶及其間接征象存在,故手術前均誤認為腫瘤性病變導致腸梗阻。對于腸管炎癥導致的粘連性腸梗阻,因其常常引起腸管壁增厚,臨床中容易誤診為腫瘤性病變,對于這部分患者應該結合其他檢查進行診斷,以免出現誤診的情況。

腸道腫瘤導致的腸梗阻多發生在結腸,其發生率僅次于粘連性腸梗阻[8]。對于腸道腫瘤導致的腸梗阻,CT后處理圖像可以在同一幅圖像上顯示腫瘤及其周圍的腸管情況,同時其對腫瘤周圍淋巴結、腸系膜及腸系膜血管、大網膜及肝臟等實質性臟器是否有侵犯轉移等征象的顯示效果均優于常規橫斷位圖像。本研究中共有15例腸道腫瘤導致的腸梗阻，術前CT均能正確診斷病因。腹外疝導致的腸梗阻在老年患者中發病率較高,常規CT橫斷位圖像對于腹外疝的顯示不夠直觀,而MPR、曲面重建圖像能夠清晰且直觀地顯示疝囊及疝頸。本研究中4例腹股溝疝導致的腸梗阻,術前后處理圖像均明確診斷。腹腔感染導致的腸梗阻常發生于回盲部,本研究中3例闌尾炎及闌尾膿腫導致腸梗阻術前CT均能正確診斷,CT表現為腸壁增厚強化,漿膜面毛糙,周圍脂肪間隙密度增高,闌尾增粗、強化。而MPR及曲面重建圖像對病變闌尾的顯示幫助更有助于臨床診斷。但是有時CT對于闌尾膿腫與腸道腫瘤的鑒別有一定難度,本研究中1例闌尾膿腫導致腸梗阻術前誤診為腸道腫瘤導致腸梗阻。糞石性腸梗阻臨床少見,其由小腸內未消化食物凝集形成的糞石阻塞腸管所致。糞石形成過程較慢,其密度常常不均勻,內常可見少量氣體,增強掃描一般不強化。但是有時糞石性腸梗阻要與小腸糞便征鑒別,研究表明,后者范圍廣,無明顯邊界,MPR圖像有利于顯示這些特征[9]。腸系膜動靜脈內血栓形成可導致血運性腸梗阻發生。血運性腸梗阻臨床相對少見,但是其更容易導致腸管缺血壞死。容積再現圖像能夠直觀地顯示腸系膜動靜脈全貌,曲面重建圖像可以清晰地顯示腸系膜血栓情況,為臨床手術治療的選擇提供幫助。

在腸梗阻診治中,早期準確地判斷有無絞窄性腸梗阻對治療方案的選擇至關重要。但是如何早期準確地診斷絞窄性腸梗阻一直是臨床研究的熱點和難點[10-11]。目前認為,多層螺旋CT動態增強掃描是評價絞窄性腸梗阻可靠的影像手段[12-13]。絞窄性腸梗阻早期腸壁血運障礙是可逆的,腸壁多表現為延遲強化。而隨著病變的發展,腸缺血加重,此時腸壁強化減弱,如果出現腸壞死,腸壁多不強化,而且腸管周圍可見游離氣體影,此時必須調整圖像的窗寬及窗位進行識別。本研究中1例腹股溝疝導致的腸梗阻患者，其MPR圖像顯示部分腸壁無強化,腸管周圍可見游離氣體出現,手術病理證實為腸壞死。此外,絞窄性腸梗阻CT征象還有腸壁增厚、腸系膜水腫、腸壁及門靜脈積氣等,在實際工作中應予以識別。

綜上所述,多層螺旋CT增強掃描聯合多種后處理技術,有助于診斷腸梗阻的病因,且準確率較高；同時其還能評估腸缺血情況,而這有助于指導腸梗阻的臨床治療。