高頻彩超聯合超微血管成像技術在不完全睪丸扭轉中的應用價值▲

陳昭蓓 蘇海慶 張 霞 覃敏培 廖海珍 譚 臻 黃艷焦 李業釗

(廣西醫科大學附屬民族醫院超聲科，南寧市 530001，電子郵箱：497265314@qq.com)

睪丸扭轉較容易被漏診、誤診，不能及時救治將會影響患者的生育能力，甚至被迫摘除睪丸[1]。睪丸扭轉良好的預后取決于及時的治療，這依賴于對其快速、準確地診斷[2]。高頻彩超是臨床上診斷睪丸扭轉最常用的影像學檢查方法，其診斷睪丸扭轉的敏感性和特異性較高[3]。但由于彩色多普勒對低速血流不敏感，在供血明顯減少的不完全睪丸扭轉患者中，其診斷效能不高[4]。超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)技術具有對低速血流高敏感性、高分辨率的優點[5]，是彩色多普勒原理基礎上發展而來的全新血流顯像技術。本研究對比高頻彩超與高頻彩超聯合SMI診斷不完全睪丸扭轉的準確率，旨在探討高頻彩超聯合SMI在不完全睪丸扭轉診斷中的臨床價值，為提高臨床對不完全睪丸扭轉診斷的準確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月至2019年7月間在廣西壯族自治區民族醫院就診的42例不完全睪丸扭轉患者為研究對象，所有患者均以陰囊區突發疼痛不適就診，治療前均行高頻彩超與高頻彩超SMI檢查，隨后經臨床隨訪或手術證實。患者年齡4～43(17.4±8.9)歲，起病至就診時間1.5～7(3.8±1.6)h；所有患者均為單側睪丸發生扭轉，其中左側睪丸扭轉25例，右側睪丸扭轉17例；33例伴有下腹部和或腹股溝區疼痛,4例伴惡心、嘔吐；查體22例患側陰囊紅腫，30例患側陰囊抬舉疼痛加重，29例下腹部或患側腹股溝區按壓后疼痛明顯加重并向患側陰囊放射。

1.2 方法 采用東芝Aplio500超聲診斷儀(探頭頻率10～14 MHz，配有SMI、血管指數測量功能)進行檢查。囑患者取仰臥位，充分暴露陰囊與腹股溝區，在高頻超聲二維模式下觀察雙側睪丸位置、形態、大小、包膜完整度及內部回聲情況；隨后使用高頻彩超，調整取樣框，調至低速標尺，在未出現噪音偽象前提下盡量調高彩色增益，在相同機器設置下多切面掃查兩側睪丸，觀察其血流情況，存圖分析，根據高頻超聲二維及彩色圖像診斷是否有睪丸扭轉。在上述超聲檢查的基礎上開啟SMI功能，調整取樣框、速度標尺及彩色增益，相同機器設置下多切面掃查兩側睪丸，分別在兩側睪丸血流信號最多的切面凍結，畫出血管指數感興趣區域范圍，顯示血管指數結果并存圖；結合SMI圖像與血管指數進一步觀察分析，證實或更正高頻彩超的診斷。

1.3 診斷標準 (1)高頻彩超：根據Adler半定量分級法[6]將血流信號分為0～Ⅲ級，無血流信號為0級，見1～2處點狀血流信號為Ⅰ級，見3處以上點線狀血流信號或一條較長血管為Ⅱ級，見多條狀或樹杈狀血流信號為Ⅲ級。患側睪丸血流信號0級診斷為完全型睪丸扭轉，患側評級低于健側則診斷為不完全睪丸扭轉，健患兩側評級相同診斷為正常睪丸。(2)SMI：患側睪丸血管指數為0診斷為完全型睪丸扭轉，患側血管指數小于健側診斷為不完全型睪丸扭轉，患側血管指數等于或大于健側診斷為正常睪丸。(3)高頻彩超聯合SMI：兩者均判斷患側睪丸無血流信號診斷為完全型睪丸扭轉；以高頻彩超觀察為基礎，SMI判斷患側血管指數小于健側者均診斷為不完全型睪丸扭轉；高頻彩超觀察健患兩側血流信號同級且SMI判斷患側血管指數不小于健側診斷為正常睪丸。

1.4 統計學分析 采用SSPS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用配對χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

高頻彩超檢查顯示，42例患者的患側陰囊壁有水腫表現，患側睪丸體積較健側有不同程度增大，患側睪丸內部回聲大致正常或減低，部分實質回聲分布不均勻，可伴睪丸鞘膜積液形成。42例患者患側睪丸的血流信號中，0級5例，Ⅰ級24例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例；健側睪丸均Ⅱ級或Ⅲ級血流信號。高頻彩超共診斷出30例不完全睪丸扭轉，檢查準確率為71.4%(30/42)；余12例中5例患側睪丸血流信號0級，被誤診為完全型睪丸扭轉，7例健患兩側睪丸血流評級相同，被誤診為正常睪丸。

在高頻彩超的基礎上進行SMI檢查，結果顯示，30例獲高頻彩超診斷為不完全睪丸扭轉患者患側睪丸的血流信號均少于健側，SMI檢查診斷為不完全睪丸扭轉，與高頻彩超診斷結果一致；7例被高頻彩超誤診為正常睪丸的患者中，有4例患者患側睪丸血管指數小于健側，更正診斷為不完全睪丸扭轉；5例被高頻彩超誤診為完全型睪丸扭轉的患者中，有4例患者患側睪丸血管指數大于0，但小于健側睪丸，更正診斷為不完全睪丸扭轉；余診斷與高頻彩超相同。高頻彩超聯合SMI共診斷出38例不完全睪丸扭轉，檢查準確率為90.5%(38/42)。高頻彩超聯合SMI的檢查準確率高于高頻彩超(χ2=8.000，P=0.005)。

3 討 論

睪丸主要靠睪丸動脈供血，睪丸動脈走行于精索內，精索發生扭轉可導致血液供應的減少甚至中斷，造成睪丸扭轉(又稱精索扭轉)[1-2]。根據睪丸缺血程度不同睪丸扭轉分為完全睪丸扭轉和不完全睪丸扭轉。高頻彩超是診斷和鑒別診斷睪丸扭轉最常用的影像學輔助檢查，通過觀察睪丸位置、形態大小、實質回聲和精索走形有無異常改變，以及睪丸內血流信號是否減少或缺失，可做出判斷。但由于彩超是利用多普勒原理實現對運動物體的識別，導致其對低速血流不敏感[7]。SMI通過自適應的計算方法，能將低速血流的多普勒信號與組織運動產生的多普勒信號區別開來，對低速血流的敏感性優于彩超[8-9]。因此，可將SMI顯示的低速血流作為彩超圖像的補充，能更客觀地觀察圖像中血流信號，避免因檢查者個體經驗差異所帶來的誤差；除圖像血流信號外，SMI血管指數可反映感興趣區域內的血流信號，可提供客觀的量化判斷指標[10-11]。

在不完全睪丸扭轉的早期，精索靜脈受壓，睪丸內血液回流障礙，但睪丸動脈仍可供血[12]，此時高頻彩超觀察睪丸可大致正常，肉眼觀察睪丸內血流灌注可無顯著變化[13]，部分患者因高頻彩超缺乏參數量化指標，未能判斷患側睪丸血流減少而診斷錯誤[14]。本研究中，有7例患者的患側睪丸因上述原因被誤診為正常睪丸，而在SMI模式下，其中4例患者的患側睪丸血管指數低于健側，因此更正診斷為不完全睪丸扭轉。

睪丸扭轉是一個動態的過程，隨著病程發展，睪丸的損害加重，可出現睪丸形態大小及回聲上的變化，若精索扭轉角度過大或高度腫脹壓迫睪丸動脈，導致血流阻力增高，可僅有少量低速動脈血液供應[15]。本研究中，5例患者因彩超檢查患側睪丸內未見明顯血流信號而被誤診為完全型睪丸扭轉；但SMI檢查捕捉到其中4例患者患側睪丸實質內的血流信息，證實睪丸內仍有少量血流信號，因此更正診斷為不完全睪丸扭轉。

SMI對微循環低速血流敏感性高，但因其沒有利用造影劑做對比顯影,不能動態觀察血液進入與流出器官組織的情況，無法完全將組織的血管構造及分布情況呈現出來，當血液流速明顯低于SMI所能識別的速度范圍，將不能顯示超低速血流。因此，即便SMI圖像及血管指數未能反應睪丸內的血流信號，亦不能排除不完全睪丸扭轉的可能。本研究結果顯示，高頻彩超聯合SMI共診斷出38例不完全睪丸扭轉，檢查準確率為90.5%，其診斷不完全睪丸扭轉的準確率優于高頻彩超(P<0.05)。與傳統彩超相比，SMI檢查可避免遺漏部分流速很低的血流信號，能更細致地顯示組織內低速血流的分布情況；血管指數作為定量參數，可讓超聲醫師有據可循，從而避免誤診供血減少不顯著的不完全睪丸扭轉。

綜上所述，SMI技術彌補了高頻彩超對低速血流不敏感、無參數量化的缺點，高頻彩超聯合SMI技術能為診斷不完全睪丸扭轉提供更多重要的影像學信息，準確率高于單純高頻彩超。