外治法治療扁平疣研究進展

馬垟垟 方玉甫 王 麗 趙 巍 張 賀

扁平疣，中醫稱“扁瘊”，是人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的良性皮膚贅生物，初起可見淺褐色或正常皮色扁平隆起丘疹，米粒至綠豆大小[1]，長期存在可融合成片或出現同形反應[2]。常見于面部、手背及前臂等處，一般無自覺癥狀，具有傳染性。研究表明扁平疣具有自愈性，部分可在2年內消退[3]，但也有患者持續多年不愈，少部分患者可復發。其以藥物治療、光動力療法、激光治療、果酸治療、物理治療等多種方法治療，常以外治為主，輔以內治。中西醫治療扁平疣外治方法眾多，但療效不同。本文就近年來中西醫治療扁平疣的外治情況概述如下。

1 西醫外治

現代醫學認為扁平疣的發病機制較為復雜，與機體免疫力降低有密切關系，尤其是細胞免疫對扁平疣的防御機制有重要作用。治療以破壞疣體、糾正角質形成細胞異常增殖、分化，刺激局部或全身免疫反應為主要手段[1]。臨床因單用一種療法效果欠佳，多采用綜合治療，協同增效。

朱海平等[4]采用注射用胎盤多肽聯合咪喹莫特乳膏治療扁平疣總有效率為90%，優于單用胎盤多肽注射的60%和單用咪喹莫特外用的70%。李慶賢等[5]采用局部熱療聯合維A酸、重組人干擾素治療扁平疣愈顯率95.56%高于外用維A酸乳膏和重組干擾素的81.11%，不良反應及復發率均顯著低于對照組，但治療總有效率無明顯差異。宋文婷等[6]采用2940 nm激光聯合光動力治療扁平疣有效率為76.68%，優于單用光動力的59.32%。黃永華等[7]采用調Q激光與液氮冷凍治療扁平疣，發現調Q激光組的治愈率、有效率高于液氮冷凍，復發率及不良反應率低于液氮冷凍組。劉煜等[8]采用調Q激光聯合自體疣移植治療扁平疣有效率為93.0%，優于自體疣移植聯合干擾素凝膠的59.1%，及外用維A酸乳膏聯合干擾素凝膠外用59.1%。吳浩浪等[9]采用疣體角質層刮除咪喹莫特乳膏總有效率為95.3%，優于單用咪喹莫特軟膏的63.6%及疣體角質刮除的75.0%，且復發率為9.7%明顯低于單用咪喹莫特軟膏的36.4%及疣體角質刮除30.0%。羅麗芳等[10]采用冰醋酸和液氮冷凍治療扁平疣，結果顯示兩者療效相近，價格低廉，不良反應較少，值得臨床應用。

綜上，西醫外治扁平疣主要通過外用藥物、光動力療法、激光治療、自體疣移植、液氮冷凍等方法。藥物主要以維A酸類藥物、免疫調節類藥物及抗病毒藥物外用或肌注，其中維A酸類藥物可糾正角質形成細胞異常角化，激活朗格漢斯細胞增生，促進機體建立特異性細胞免疫反應，有利于病毒清除[11]。免疫調節劑常用如咪喹莫特，可通過改變免疫細胞數量，恢復局部免疫功能，并發揮持久抗病毒作用[12]，抗病毒藥物如重組人干擾素α-2b凝膠，具有抗病毒、提高免疫功能的雙重作用。以上藥物治療，針對扁平疣發病機理，臨床療效較好，長期外用亦有一定不良反應。適用于范圍較小、位置較表淺的扁平疣；泛發的皮疹多配合藥物治療等綜合療法。光動力療法則通過外用光敏劑作用于病灶組織，光照后產生光毒性物質致細胞凋亡、壞死，使靶組織破壞，疣體消失，不良反應較少。研究報道[13]其對尖銳濕疣等部位固定、數量較少的疣療效好，對泛發扁平疣療效有待進一步探討。激光通過調節氣化剝脫深度及凝固深度，逐層剝脫，不留瘢痕，見效快、療程短，適用于面積較小的患者。自體疣移植通過自身接種激發體內免疫反應以增強免疫力，適用于泛發的扁平疣，具有創口小、操作簡單等優勢。液氮冷凍利用低溫原理使病變組織壞死或引起局部免疫效應，具有疼痛、操作不易控制、易致色素沉著的缺點，臨床較少應用。近期有研究[14]使用果酸治療扁平疣，主要利用果酸松解、剝脫角質的作用以破壞病毒，干擾復制，適用于顏面部泛發的皮疹，多配合藥物內服協同增效。

扁平疣體小多發，頗為難治，臨床多2種或2種以上方法聯用，具有依從性好、選擇性高、便于控制等優點。近年來隨著人乳頭瘤病毒疫苗的問世，研究報道[15，16]九價疫苗可預防90%宮頸癌，還可以預防人乳頭瘤病毒引起的外陰癌、生殖器疣等。早期注射人乳頭瘤病毒疫苗是否預防扁平疣的發生及控制病程進展有待進一步研究。

2 中醫外治

中醫扁瘊的記載，最早見于《靈樞·經脈第十》，謂：“手太陽之別，名曰支正，實則節弛肘廢，虛則生肬，小者如指痂疥。取之所別也”，說明扁瘊的發生是由于正氣不足所致。《外科樞要》指出：“疣屬肝膽少陽經，風熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所發。蓋肝熱水涸，腎氣不榮，故精亡而筋攣也”，可見扁瘊的病位在肝膽，病機虛實夾雜，以虛為本，其標在風熱毒瘀。現代醫家認為本病多由風熱毒邪搏于肌膚而成，或怒動肝火，肝旺血燥，筋氣不榮，肌膚不潤所致[17]。治療以疏肝理氣、疏風散熱、解毒活血、軟堅散結等法立方。中醫外治法是中醫藥傳統特色治療方法，臨床上謹遵“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥”的原則，臨床上常將中藥外用、火針治療、灸法、耳穴等單獨或聯合使用，療效頗佳。

中藥外治源遠流長，其劑型有湯劑、酊劑、散劑、膏劑、面膜等。任振堃等[18]自擬解毒活血散結中藥(板藍根15 g,大青葉15 g,桃仁10 g,紅花10 g,浙貝母10 g,夏枯草30 g,香附10 g,黃芪30 g)熬制湯劑外用治療扁平疣有效率為94.0%。阮仁杰[19]自制解毒活血疏風散結作用的中藥面膜(大青葉、薏苡仁、板藍根、赤芍、木賊、香附、夏枯草)配合火針治療扁平疣總有效率為91.66%，顯著優于中藥面膜的50.00%。亦有醫家使用單味中藥，如薏苡仁[20]、斑蝥[21]、鴉膽子[22]、荊芥[23]等單味中藥做散劑或酊劑外用治療扁平疣，取得良好療效。

中醫學認為火針通過以熱制熱的原理，通過局部刺激調和氣血，發散毒邪使陰陽平衡疾病愈；現代醫學認為其高熱可殺滅人乳頭瘤病毒，促進局部血液循環[24]，但操作不當易留瘢痕，暴露部位皮損慎用。廖雪等[25]觀察毫火針聯合溫和灸治療扁平疣，總有效率為83.3%，優于單純毫火針的63.3%和單用溫和灸的50.0%。

耳部有豐富的穴位及神經，當人體內某一器官或者臟器出現病變時，可以通過經絡反映到耳相應部位。亦有醫家辨證論治，通過耳穴壓豆、耳穴刺絡放血、耳穴割治等療法[26～28]調整臟腑功能，發揮整體雙向調節作用。基于神經-內分泌-免疫網絡理論，刺激耳穴可增強機體免疫力及抗病毒能力，對頭面部皮損、年齡較小、偶有瘙癢的扁平疣患者具有良好療效。亦有個案報道[29]通過撮痧療法聯合后背截根治療扁平疣，由于樣本量過少，有待進一步探討。

綜上，中藥外治劑型多樣且具有簡、便、廉、驗的特點，從局部入手，一定程度上避免了口服中藥難以堅持的缺點，且其選用的解毒活血、軟堅散結類藥物，現代研究已被證實具有抗病毒、提高免疫力等作用。

3 中西醫結合外治

越來越多的醫家采用中西醫結合治療扁平疣，取得滿意的療效。劉璐等[24]采用火針聯合重組干擾素α-2b凝膠治療扁平疣總有效率為96.66%，優于單用重組干擾素α-2b凝膠的80.00%。陳俊杰等[27]采用耳穴刺絡放血聯合改良疣體包埋術治療扁平疣總有效率為93.33%，優于單用改良疣體包埋術的76.93%。朱萍萍等[30]采用光動力結合中藥外洗治療扁平疣顯效率為73.91%，優于單用光動力的43.4%和單用自擬中藥的39.13%。葉靜靜等[31]采用中藥馬齒莧、生地榆、積雪草等具有光敏劑的中藥濕敷聯合PDT治療

扁平疣取得滿意療效，結果表明：相較于光動力療法，具有價格低廉的優勢，且可以發揮清熱解毒、抗病毒的作用。亦有醫家[32]觀察微波聯合中草藥治療多發扁平疣，安全性高，具有良好療效。

分析以上文獻可知，中西醫結合是臨床新趨勢，二者揚長避短，互相補充，共同為醫學發展做貢獻，兩者結合可顯著提高臨床療效，增加患者依從性，減少復發率，值得臨床多加運用。

4 結語

扁平疣是一種常見的慢性病毒性皮膚病，在機體免疫力低時易發病，多通過接觸傳染，一經發現需及時治療。近年來，扁平疣的治療方法越來越多，主要有內治和外治兩大類。由于西醫內治具有一定不良反應和禁忌癥，無專門作用于人乳頭瘤毒的藥物，且部分藥物較為昂貴；中藥口服起效較慢，療程較長等，外治作用逐漸凸顯。西醫外治操作簡單，療效直觀，容易堅持，但亦有藥物長期外用不良反應以及液氮冷凍易留色沉、瘢痕的缺點。中醫外治通過藥、針、灸3種方式，綠色安全經濟健康、不良反應少，但臨床中由于起效慢，患者難以堅持。越來越多醫家選擇中西醫外治扁平疣，尤其適用于皮損較多，病程較長的患者，可縮短病程，減少不良反應發生，更易為患者接受。雖中西醫結合治療扁平疣療效較好，但由于中西醫判定標準不一，缺乏長期隨訪療效觀察，難為國際認可。因此，在以后的臨床工作中，我們應改善上述不足，尋找一種安全有效的特異性外治扁平疣療法。