角膜屈光手術與青光眼診療的相關性研究

曹 婷，胡海堅，張 旭,

0引言

近年來近視在全球范圍內呈上升趨勢，已成為嚴重的公共衛生問題。鑒于角膜屈光矯正手術的流行，以及接受過屈光手術患者的老齡化，人們越來越需要重視這類手術患者的監測和管理，特別是與青光眼有關患者的觀察和診療。角膜屈光手術根據術式的不同，分為有瓣和無瓣兩類；根據激光光源的不同分為PRK、LASIK、SMILE等幾種，但其本質均是通過改變角膜結構來矯正屈光不正。屈光不正本身造成的眼部改變會影響青光眼的診斷，加之術后角膜生物力學特性的改變，也將影響眼壓真實值的測量，目前認為高眼壓仍是青光眼進展的主要危險因素[1]，角膜屈光手術無疑會對日后青光眼的診療造成影響。青光眼是以進行性視神經損害和視野丟失為特征的視神經損傷性疾病[2]，及早發現青光眼患者和準確評估病情進展對日后的診治具有重要意義。本文將以角膜屈光手術的術前術后診療流程為視角，對其要點做一綜述。

1術前評估

角膜屈光手術前的詳盡檢查對術前篩查、確保術中安全以及術后復查起決定性作用。對于每例準備接受屈光手術的患者，都應在術前對其進行青光眼排查，客觀準確地做出術前質量評估并選擇合適的手術方式。現階段我國角膜屈光手術前以角膜地形圖、屈光度數及隨機眼壓值等作為主要檢查項目，為了全面評估及降低日后診治難度，臨床中應綜合考慮以下因素。

1.1家族史家族史是青光眼的重要發病因素之一，Wang等[3]研究發現具有POAG家族史的人群，青光眼發病率較正常人高5～10倍。但初診過程中有過半的青光眼患者未被確診[4]，因此臨床中不應根據患者自述家族史陰性而放松警惕，在隨訪過程中一旦發現可疑項目應該進行詳細的相關檢查并制定定期隨診的應對方案。

1.2既往眼病史

1.2.1青光眼在我國臨床診治中，青光眼是屈光手術的禁忌證之一，但對于屈光手術意愿強烈的青光眼患者，眼視光醫師也在不斷為其尋求有效治療方法。Bashford等[5]提出LASIK術中存在的角膜瓣可能造成一過性的IOP升高從而導致視神經損傷，可以考慮為疑似青光眼患者實行無瓣手術，如PRK。

1.2.2高度近視近視尤其是高度近視被認為是獨立于眼壓之外的青光眼危險因素[6-8]。高度近視合并開角型青光眼時，其視野的特異性和敏感性往往降低，不具有開角型青光眼的特有改變，由于高度近視矯正眼鏡片使物像縮小，視野檢查時可能出現偽暗點。高度近視與青光眼的發生可能存在關聯，Jonas等[9]認為高度近視眼的篩板變薄，減少了眼內空間與腦脊液間隙之間的距離，眼球對眼壓的變化變得更加敏感，因而更容易發生青光眼。由于高度近視患者眼底發生的一系列病理改變，如視盤斜入、視杯淺、豹紋狀眼底、脈絡膜視網膜萎縮等，在高度近視眼中診斷眼底是否有盤沿丟失，神經纖維層的缺損以及相對應的青光眼性視野損害十分困難。對進行性近視患者要定期隨診，同時要進行眼底、眼壓及視野動態觀察，對眼壓的測量要排除鞏膜硬度的影響，這樣才能盡可能避免高度近視合并青光眼患者的診療延誤。屈光術后出現視力下降及眩光現象者，不能單純以屈光回退及光學區過小來解釋，要仔細排查，考慮到并發開角型青光眼的可能。高度近視在亞洲人群的發病率高[10]，在基數大、病情隱匿并且患病后治療難度大的情況下，接受屈光手術的高度近視患者仍為POAG的高危人群，需特別提醒此類患者重視后續的隨訪與終生檢查。

1.3眼壓及24h眼壓病理性高眼壓是青光眼性視神經損害的主要危險因素。角膜屈光手術改變了角膜厚度及曲率，影響術后眼壓的測量。因此，近視患者角膜屈光手術前正確評估角膜厚度和眼內壓的關系非常重要。除孤立的眼壓峰值外，有觀點認為晝夜眼壓波動值也是青光眼疾病進展的重要危險因素，疑似青光眼患者的眼壓波動多大于正常眼。有多項研究顯示POAG及正常對照組的眼壓峰值大多出現在非門診時間[11-12]。因此有必要將24h晝夜眼壓監測作為屈光手術前的檢查常規，以確定眼壓的基線值，提高異常眼壓的診出率，確保手術的安全性。

1.4眼底視神經改變

1.4.1垂直杯盤比視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)損害程度、盤沿丟失及其相對應的視野缺損的分析評估是青光眼診斷要點，早期盤沿組織丟失常發生在視乳頭的上下極。Tham等[13]根據垂直杯盤比的遺傳風險分數高低將人群分為兩組，風險較高組人群的青光眼患病率增加了2倍。但不應僅僅依賴客觀檢查結果或單純視乳頭凹陷的表現，應結合視乳頭的其他改變綜合分析，比如視網膜血管直徑等[14]。

1.4.2 RNFL厚度眼球軸向長度和屈光不正狀態會影響RNFL厚度及其分布，即眼軸的增長或近視度數的升高會使RNFL厚度降低，高度近視人群的RNFL厚度明顯低于中低度近視[15-16]。近視眼尤其是高度近視眼的特性，如眼底檢查困難、視乳頭旋轉變形、邊界模糊、色澤對比不明顯、視杯較淺、缺乏層次感，屈光間質混濁及視網膜色素上皮變薄，使得共焦激光掃描儀、偏振激光檢測儀、光學相干斷層成像術等對RNFL的判讀失誤[17]。

光學相干斷層成像術、共焦激光掃描儀和偏振激光掃描儀等眼底檢查技術儀器的優點是可以定量檢查、數據客觀[18-19]，但由于設備數據庫中不包括基于近視眼的數據，它們對于篩查屈光手術前的早期青光眼患者并不優于眼底照相。僅憑客觀參數分析是不嚴謹的，此時需要眼視光醫師提高警惕，抓住診斷要點，對暫時難以確診的可疑患者，堅持追蹤觀察，一旦發現眼底結構和功能有青光眼性的惡化，即能確診。同時囑咐患者將術前的資料永久保存，以備在日后青光眼的診斷中提供直觀對比。

2術中評估

近年時有報道LASIK術后對比敏感度下降、視神經病變、缺血性視神經病變等病例，這可能與術中負壓吸引導致眼壓升高(可達90mmHg)而造成的局部缺血有關[20-23]。但也有學者指出盡管LASIK術中存在一過性的IOP升高，增加了視神經損害的風險，但暫時不會影響眼球的功能和結構[23]。Toth等[24]在角膜屈光手術后立即使用帶有角膜補償器的偏振激光掃描儀檢查，發現視神經纖維層與術前并無太大變化，說明LASIK術后RNFL數值降低可能是因為角膜改變引起的雙折射導致測量結果有一定誤差，而非損害了視神經。盡管如此，屈光手術中要求術者時刻觀察負壓吸引所導致的急劇的眼壓升高，避免負壓吸引對視神經的影響。

3術后評估

由于臨床上容易漏診角膜屈光手術后的青光眼患者，所以應對此類患者進行長期隨訪。角膜屈光手術作為“摘鏡”手術，術后角膜厚度、曲率及其生物力學性能都發生了改變，導致眼壓測量值不準確等問題，所以在診斷時應特別注意。

3.1中央角膜厚度降低眼壓并控制其波動被認為是限制青光眼進展最重要的因素，準確測量眼壓的重要性不言而喻。已有研究表明PRK、LASIK、SMILE術后眼壓明顯降低，這并不是因為患者眼內壓下降，而是因為測量的眼壓值受眼內壓以及眼球壁的硬度和表面狀態所影響[25-26]。術后眼壓的測量值取決于術前眼壓、術中角膜的切削厚度、術后角膜曲率的變化和角膜瓣的不穩定性，術前眼壓越高，角膜被切削的越厚，術后眼壓降低的就越多[23]。

當角膜屈光手術后的患者角膜厚度偏離520μm時，現階段眼壓測量的金標準——Goldmann眼壓計(goldmann applanation tonometer, GAT)的測量值較實際眼壓值低[26]。Saenz-Frances等[27]研究顯示GAT測量的白種人眼壓值和角膜周邊部的厚度也有一定關系，而不只是與中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)有關。此數據是否適用于中國人仍需進一步研究。非接觸式眼壓計(noncontact tonometer, NCT)較GAT更依賴于CCT[28]，這顯然不適用于測量角膜屈光術后人群的眼壓。非接觸性眼反應分析儀(ocular response analyzer, ORA)本質是一種改良的NCT，但測量眼壓時ORA會通過噴射空氣來估計角膜滯后和角膜阻力因子，通過補償角膜生物力學從而提供更準確的眼壓值[29]。Shen等[30]研究顯示ORA在SMILE術后早期的眼壓測量比GAT與NCT更加準確。

無論是LASIK還是PRK術后，術后動態輪廓眼壓計(dynamic contour tonometry, DCT)和Tonopen眼壓計測量誤差都比GAT更小。因為DCT基于角膜輪廓測量，基本不受CCT影響；Tonopen眼壓計可在靠近角膜緣的區域測量眼壓，此區域內角膜的消融厚度和角膜曲率改變都更小一些。這兩種眼壓測量結果受角膜生物力學的性能影響小，更能代表屈光術后的眼內壓。

至于角膜屈光術后的準確眼壓，目前學術界尚沒有一種精確的術后實際眼壓水平的算式能夠使大家普遍接受，為此有必要做進一步的研究。

3.2角膜生物力學性能角膜生物力學性能主要包括角膜滯后量(corneal hysteresis, CH)和角膜抵抗系數(corneal resistance factor, CRF)。多篇文獻表示，結合角膜生物力學性能數值能更好的反應IOP真實值[27, 31-32]。Salvetat等[33]使用Corvis ST測量了POAG患者的角膜生物力學參數并與正常角膜比較，發現 POAG 患者的角膜更不易形變，這可能與POAG患者眼壓較高有關。

PRK、LASIK、SMILE等角膜屈光術后患者以及青光眼患者的角膜生物力學性能都明顯低于正常角膜，這可歸因于角膜變薄和角膜瓣的形成導致其抵抗力的下降，角膜屈光術后殘留的角膜基質越薄，患者CH和CRF越小[34]。同樣，Shin等[26]對患者術前的眼球參數進行研究，結果顯示術前CH和CRF對ORA測量出來的眼壓及其變化量的預測有指導意義。無論對于青光眼的診斷、進展風險或是治療有效性，生物力學性能比CCT都更有價值。不足的是臨床上ORA和Corvis ST在青光眼患者管理中并不常見。這對我們又有了新的提示，在屈光手術前后都應該結合角膜力學生物參數來對患者的眼壓做更加精確的評估，但目前尚沒有足夠的證據證明CH可以代替CCT在青光眼患者管理中的位置。

3.3角膜層間積液綜合征層間積液綜合征(interface fluid syndrome, IFS)是一種罕見但可致視力嚴重下降的疾病，LASIK術后角膜瓣和基質床連接疏松，導致房水進入角膜基質之后形成的層間積液。使用GAT測量IFS患者眼壓時，由于角膜層間積液會存在“緩沖”作用，使得眼壓測量值偏低，易導致誤診或漏診[35]。臨床上已報道過相關病例，如LASIK術后發生IFS伴隨眼壓升高，治療期間因使用GAT測量而低估了其高眼壓，患者發生了繼發性缺血性視神經病變[22]，以及LASIK術后長時間使用類固醇滴眼后出現的IFS[36]。Nagy等[37]研究發現，IFS停用局部類固醇改用抗青光眼藥物后，視力明顯改善。因此需要注意此類病征，一旦發現及時準確分析進行治療，預后一般良好。

3.4激素高敏感者角膜屈光術后為了防止屈光回退以及角膜基質炎癥水腫等并發癥, 長時間應用糖皮質激素可能導致高眼壓的發生, 甚至可能導致繼發的糖皮質激素性青光眼(steroid-induced glaucoma, SIG)。POAG患者、POAG一級親屬、青光眼疑似患者、高度近視以及高齡人群被認為是SIG的危險因素[38]。升高的眼壓可以引起一系列的角膜病變，例如高眼壓誘導的角膜基質炎和IFS等[36,39]。如有對激素敏感的患者的眼壓升高，臨床上應對此類患者進行更為嚴密的監測，術后及時復查、定期隨訪，注意角膜瓣層間積液可能掩蓋高眼壓，在早期進行處理以防止永久性視力損失。總之，針對角膜屈光術后青光眼患者，我們應該特別注意術前術后的基線眼壓、視野以及視盤參數的對比，以得出診斷結果，避免漏診。

4總結

綜上所述，計劃接受角膜屈光手術人群的術前評估應從家族史、眼壓測量(在某些情況下甚至進行24h眼壓測量)、視野檢查、視神經和乳頭周圍神經纖維層成像等方面著手。年齡是青光眼很強的一個危險因素，隨著時間的推移，所有的年輕屈光不正患者都是潛在的青光眼患者。因此，應對每例患者進行術前青光眼風險評估。對于疑似青光眼患者，告知其危險因素與日后定期檢查的必要性。在術中需要注意急劇升高的眼壓對于視神經的威脅，盡量縮短負壓吸引時間，有助于快速恢復眼部血供。正確測量術后眼壓是眼科醫生面臨的重要挑戰，目前尚沒有一種通過角膜厚度來校正臨床上常用的非接觸眼壓計眼壓或Goldmann眼壓測量值的方法，在此建議采用結合角膜力學生物參數對術后患者眼壓進行準確分析。也可把術前與術后眼壓測量值的差值作為角膜屈光手術后患者眼壓的校正值，來評估患者術后眼壓的變化，重視眼底視神經、RNFL、視野等的綜合評估，避免漏診誤診從而造成不可逆的視神經損傷。術后應避免大量、長期使用糖皮質激素，以免引起激素性眼壓升高導致的視神經損傷或壓力誘導的層間角膜基質炎(pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK)。對于每例需要進行屈光手術的患者來說，應做好青光眼隨訪并進行建檔。綜合考慮屈光不正患者對良好視覺的需求以及高發的青光眼患病率，如何對這類患者進行青光眼的篩查與后續診治仍是亟待商榷的問題，眼視光醫師為此應與青光眼醫師達成共識，制定相關診療標準。