術中神經監測技術在巨大復發結節性甲狀腺腫手術中的應用效果

檀誼洪 張永泉 陳曉意 涂星強 王 昆 曾昭游

(南方醫科大學附屬南海醫院甲狀腺血管外科，廣東省佛山市 528200，電子郵箱：39972827@qq.com)

巨大復發結節性甲狀腺腫患者在手術治療過程中，由于腺體體積巨大，且與周圍組織粘連，常導致喉返神經移位或難以肉眼識別，發生喉返神經損傷的風險極高。近年來，有指南提出術中神經監測技術(intraoperative nerve monitoring,IONM)是巨大復發結節性甲狀腺腫患者手術治療的絕對適應證[1]，但該技術的應用并不能完全消除喉返神經損傷的風險。本研究在38例巨大復發多結節性甲狀腺腫患者手術中采用IONM技術進行喉返神經監測，現將使用方法及技巧報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月在我院手術治療的38例巨大復發結節性甲狀腺腫患者的臨床資料，其中男性9例，女性29例；年齡38～75(45.3±13.4)歲；復發時間8～35(14.8±3.2)年；既往單側手術11例，雙側手術的27例；本次手術為第2次、第3次和第4次手術的分別有31例、5例和2例。納入標準：(1)術前CT顯示腺葉最大徑≥8 cm，符合巨大甲狀腺腫的診斷[2]；(2)甲狀腺腫物壓迫氣管；(3)合并甲狀腺功能亢進；(4)術前喉鏡檢查雙側聲帶運動正常，活動良好，無聲音沙啞。排除標準：(1)全身情況較差不能耐受手術者；(2)凝血功能異常者；(3)預期術后不能改善生存時間的高齡患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行甲狀腺切除手術治療。術中采用美國美敦力(Medtronic)公司生產的NIM-Response 3.0 IONM系統，誘發肌電圖波形振幅閾值為100 mV，V信號和R信號刺激電流分別為5～7 mA和1～3 mA。IONM操作如下： 首先分離甲狀腺外側區域顯露頸血管鞘，分別于腺體的下極和上極區域探測迷走神經的V1信號，排除非返性喉返神經的可能，并記錄V1數值。探測V1正常后開始解剖腺體，先分離氣管側和上極，最后處理腺體的中下極喉返神經走行區域。若粘連緊密，僅利用R1信號探測喉返神經大致的走行位置；若有疏松間隙可分離，則充分顯露喉返神經。在游離腺葉的過程中，持續用探針監測R2信號，直至切除下病變腺葉，最后探測V2信號與V1信號進行比較。

1.3 觀察指標 觀察患者圍術期指標、術中探測神經信號的情況、術后并發癥發生情況、術后患者聲音改變情況等。

2 結 果

2.1 一般情況 38例患者手術均獲得成功。手術方式為雙側腺葉切除36例(殘留腺體在0.5～10 g)，單側腺葉切除2例(術中快速病理發現微小癌1例附加中央區清掃)。手術時間1.5～3.5 h，術中失血量10～500 mL。術后甲狀旁腺激素測定低于正常2例，1周后回升至正常；術后切口皮下脂肪液化1例，換藥處理1周后愈合良好。

2.2 術中神經監測及術后情況 手術初始IONM探查時有3例患者無法測出V1信號，其中2例分別降低誘發肌電圖波形振幅閾值至30 mV(先天聾啞患者)和70 mV才可測出信號，另外有1例證實為喉返神經已被切斷；探查R1信號時，除了1例喉返神經被切斷的患者無信號，其余患者均可探及正常R1信號；監測R2信號過程中，證實發生喉返神經牽拉損傷1例；最后探測V2信號，除1例喉返神經切斷(術中行端端吻合)和1例牽拉損傷的患者信號消失，其余患者V2信號與V1相近。1例喉返神經牽拉損傷患者術后聲音沙啞，喉鏡檢查顯示左側聲帶外展位，8周后聲音恢復正常； 1例喉返神經切斷患者術后聲音無明顯異常，喉鏡檢查顯示左側聲帶內收位，活動欠佳。

3 討 論

3.1 IONM技術V1信號的測定 IONM技術的第一步關鍵技術就是V1信號的測定，V1信號測定成功與否直接關系后續的神經監測操作。若甲狀腺上極區域可測出V1信號但下極無法測出，需考慮非返性喉返神經的可能。對于未測得V1信號的患者，應及時排除肌松藥物作用、線路故障、插管位置不當等原因[3]。若探測環甲肌信號正常，可嘗試降低誘發肌電的閾值。本組中有2例患者在降低閾值后成功測出V1信號。V1信號探測電流通常設置為5 mA，若頸血管鞘表面粘連組織較多可嘗試增大至7 mA。對于巨大復發多結節性甲狀腺腫患者，手術初始就暴露腺葉外側深面的頸血管鞘來測定V1信號有一定難度。筆者的經驗是先把胸鎖乳突肌從帶狀肌表面向外側分離，從而減少胸鎖乳突肌對手術拉鉤的制約；然后從正常的帶狀肌肉間隙進入，不求精細化被膜解剖技術的貼腺體分離粘連的肌肉[4]。此外，分離甲狀腺下極是損傷喉返神經的高風險區域，在測定V1信號之前，切不可盲目分離下極。本組有1例患者術中緊貼腺體分離外下側界，不慎切斷喉返神經后無法測出V1信號。

3.2 IONM技術R1信號測定 成功探測出V1信號后，術者需尋找喉返神經走行的粗略位置及方向，標準的做法為“十字交叉法”，即在腺葉的下極利用R1信號來尋找。探測電流通常設置為3 mA，若大于此數值，由于電流傳導過強，喉返神經周邊的組織都會有信號提示音，導致術者誤判喉返神經位置，設定的閾值應該等同于V1。

但對于巨大復發多結節性甲狀腺腫，顯露腺葉下極深面較難，分塊切除部分中、上極的方法可為下極的顯露獲得空間[5]。通常認為精細化被膜解剖技術是保障喉返神經不被損傷的關鍵技術[6]，但對于巨大復發多結節性甲狀腺腫患者，緊貼腺體表面分離，夾雜在與腺體粘連的瘢痕或移位在腺體表面的喉返神經容易被術者誤切斷。為避免此類情況的發生，筆者提議應該先借助監測儀探測到R1信號并顯露喉返神經，再采用精細化被膜解剖技術保護甲狀旁腺及其血供。

通常在解剖至腺體背面時才會使用監測儀來探測R1信號，但是對于巨大復發多結節性甲狀腺腫，術者需特別注意：(1)腺體表面及周邊的任何條索狀物在切斷之前，都應該用監測儀排除喉返神經的可能性，切勿輕易認為是血管而切斷；(2)部分巨大復發多結節性甲狀腺腫的腺體會將氣管擠壓至右側或是食管過度偏左，導致左側喉返神經會遠離氣管，術者如果還是用氣管食管溝為標志來尋找喉返神經，很可能在分離過程中切斷喉返神經，此種情形通過術前CT掃描可提前發現，術中對可疑的條索狀管道都應隨時探測神經信號。

3.3 IONM技術R2信號測定 當喉返神經走行位置明確后，若無必要則可保留下覆蓋神經的腺體被膜或組織，切除病變結節即可[7]。若需要解剖喉返神經，應同時進行R2信號的監測。此時術者應高度重視喉返神經牽拉損傷的問題，切忌暴力牽拉導致喉返神經處于高張力狀態[8]。分離喉返神經過程中助手持續用探針觀察R2信號的改變，可及時發現牽拉損傷。R2信號探測電流設置為1 mA，因為輕度的牽拉損傷后使用3 mA電流刺激時仍然可測出信號。分離左側腺葉時由于術者視野被腺體阻擋，會不自主的過度牽拉腺葉導致喉返神經間接的牽拉損傷。本組發生牽拉損傷的1例就是因為瞬間牽拉左側Berry韌帶處的腺體導致，術中可查到明顯的“損傷點”。由于正常解剖結構變異，筆者建議用血管鑷來鉗夾腺體背面的組織，可避免無意中的鉗夾而損傷喉返神經。當術野滲血而不是明顯活動性出血影響視野和探測R2信號時，應該先壓迫止血，再繼續操作。

3.4 IONM技術V2信號測定 成功完成巨大復發多結節性甲狀腺腫的切除手術后，監測的V2信號正常即可證實喉返神經未發生損傷，且V2信號的數值應與V1信號相近。術者若在喉返神經損傷點的遠端探測，可測出正常的R2信號，但V2信號會消失。若V2信號無法測出，則需顯露喉返神經在頸部的全部走行位置，發現離斷則行端端吻合。若需要行對側腺葉切除，則務必保證不能發生對側喉返神經的損傷，可保留對側腺體后被膜的腺體，分離并切除病變結節，類似于“剝橘子皮”的方法。

3.5 IONM技術的意義 手術治療巨大復發多結節性甲狀腺腫，即便是經驗豐富和技巧熟練的醫生，損傷喉返神經也在所難免。研究發現，手術治療巨大復發多結節性甲狀腺腫患者，喉返神經暫時性和永久性損傷的概率分別在12.5%和3.0%[9]。傳統手術是通過肉眼尋找和識別喉返神經的解剖學完整性，而IONM技術是通過電生理尋找和識別喉返神經的功能完好性。對于初次行手術治療的患者而言，術者肉眼尋找喉返神經難度并不大，但對于巨大復發結節性甲狀腺腫患者，IONM技術顯然會更有優勢。喉返神經的解剖學完整性并不代表其功能完好性，術中的牽拉亦會導致喉返神經的輕度損傷[10]。IONM技術的意義在于：(1)在瘢痕和非正常喉返神經走行位置(氣管食管溝以外區域)尋找到喉返神經；(2)及時識別牽拉導致的輕度喉返神經損傷，可阻止損傷繼續加重；(3)可證實已經發生的單側喉返神經損傷，術中即進行必要的處理，并為避免對側損傷做好充分準備。

3.6 IONM技術的操作技巧和規范 近年來，國內各醫院開始普遍使用IONM技術，但對于其是否能降低喉返神經損傷概率的觀點不一[11]。在巨大復發多結節性甲狀腺腫手術中采用IONM技術后依然有喉返神經損傷發生，筆者分析主要原因如下：(1)損傷發生在識別喉返神經之前，例如尚未應用IONM技術尋找和保護喉返神經，在分離腺體過程中就已經將其切斷或燒灼傷、牽拉傷；(2)識別喉返神經之后發生牽拉損傷，例如瞬間暴力間接牽拉腺體或直接牽拉喉返神經都可能會導致損傷；(3)應用IONM技術不規范[12]，例如V1信號或R1信號未探測成功即匆忙進行手術操作，以及喉返神經在張力狀態下分離未持續監測其信號改變等。

在巨大復發結節性甲狀腺腫術中采用IONM技術進行喉返神經監測，可有效避免損傷喉返神經，但應注意規范操作及技巧，術中未監測到信號時切勿盲目操作。