病史采集
——問診

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

病史采集中問診是臨床診斷學中的內容之一，是接診醫師了解患者病情的重要途徑。為使廣大基層臨床醫師在臨床工作中能夠對患者病情有更準確的判定，本文特對病史采集中問診的相關內容進行簡要介紹。

1 病史采集的重要性

問診是病史采集的主要手段，解決患者診斷問題的大多數線索和依據即來源于病史采集所獲取的資料。

通過問診所獲取的資料對了解疾病的發生、發展，診治經過，既往健康狀況和曾患疾病的情況及對目前所患疾病的診斷具有極其重要的意義，也為隨后對患者進行的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。

采集病史是醫師診治患者的第一步，其重要性還在于它是醫患溝通、建立良好醫患關系的最重要時機，正確的方法和良好的問診技巧，使患者感到醫師的親切和可信，有信心與醫師合作，這對診治疾病也十分重要。

問診大致可分為全面系統問診和重點問診。系統問診即對住院患者所要求的全面系統的問診。重點問診則主要應用于急診和門診。前者的學習和掌握是后者的基礎，初學者自然從學習全面系統的問診開始。

2 病史采集的內容

以下是全面系統的病史采集即住院病歷所要求的內容。

2.1 一般項目 包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。如病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系。

2.2 主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和/或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對某系統疾病的診斷線索。主訴應用一兩句話加以概括，如“咽痛、高熱2 d”“畏寒、發熱、咳嗽3 d，加重伴右胸痛2 d”“活動后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周”。記錄主訴要簡明，應盡可能用患者自己描述的癥狀，而不是醫師對患者的診斷用語，如“患糖尿病1年”或“心臟病 2年”，而應記錄“多飲、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、氣短2年”等。

2.3 現病史 是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。可按以下的內容和程序詢問。

2.3.1 起病情況與患病的時間 每種疾病的起病或發作都有各自的特點，詳細詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。有的疾病起病急驟，如腦栓塞、心絞痛、動脈瘤破裂和急性胃穿孔等；有的疾病則起病緩慢，如肺結核、腫瘤、風濕性心瓣膜病等。患病時間是指從起病到就診或入院的時間。如先后出現幾個癥狀則需追溯到首發癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史后分別記錄，如心悸3個月，反復夜間呼吸困難2周，雙下肢水腫4 d。

2.3.2 主要癥狀的特點 包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。

2.3.3 病因與誘因 盡可能了解與本次發病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、情緒、起居飲食失調等），有助于明確診斷與擬定治療措施。

2.3.4 病情的發展與演變 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。如肺結核合并肺氣腫的患者，在衰弱、乏力、輕度呼吸困難的基礎上，突然感到劇烈的胸痛和嚴重的呼吸困難，應考慮自發性氣胸的可能。

2.3.5 伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎上又同時出現一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據，或提示出現了并發癥。如腹瀉可能為多種病因的共同癥狀，單憑這一癥狀還不能診斷某病，如問明伴隨的癥狀則診斷的方向會比較明朗。如腹瀉伴嘔吐，則可能為飲食不潔或誤食毒物引起的急性胃腸炎；腹瀉伴里急后重，結合季節和進餐情況更容易考慮到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，如患者同時伴有惡心、嘔吐、發熱，特別是又出現了黃疸和休克，就應該考慮到急性胰腺炎或急性膽道感染的可能。反之，按一般規律在某一疾病應該出現的伴隨癥狀而實際上沒有出現時，也應將其記述于現病史中以備進一步觀察，或作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料，這種陰性表現有時稱為陰性癥狀。一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨跡象，因為它們在明確診斷方面有時會起到很重要的作用。

2.3.6 診治經過 應詢問已經接受過什么診斷措施及其結果，如已進行治療則應問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效，為本次診治疾病提供參考。

2.3.7 病程中的一般情況 在現病史的最后應記述患者的精神、體力狀態，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等。這部分內容對全面評估患者病情的輕重和預后以及采取什么輔助治療措施十分有用，有時對鑒別診斷也能夠提供重要的參考資料。

2.4 既往史 包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術、預防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。

2.5 系統回顧 系統回顧由很長的一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫師所忽略或遺漏的內容。它可以幫助醫師在短時間內扼要地了解患者除現在所患疾病以外的其他各系統是否發生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在著因果關系。

2.5.1 呼吸系統 咳嗽的性質、程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系。咳痰的顏色、黏稠度和氣味等。咯血的性狀、顏色和量。呼吸困難的性質、程度和出現的時間。胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系，有無發冷、發熱、盜汗、食欲缺乏等。

2.5.2 循環系統 心悸發生的時間與誘因，心前區疼痛的性質、程度以及出現和持續的時間，有無放射、放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位的關系。有無咳嗽、咯血等。水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜間的改變；有無腹水、肝區疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。有無風濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全。

2.5.3 消化系統 有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、口腔疾病，及其出現的緩急、程度、持續的時間及進展情況。上述癥狀與食物種類、性質的關系及有無精神因素的影響。嘔吐的誘因、次數；嘔吐物的內容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質和持續時間，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓時疼痛減輕或加重。排便次數，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和里急后重，有無發熱與皮膚黃染。體力、體重的改變。

2.5.4 泌尿系統 有無尿痛、尿急、尿頻和排尿困難；尿量和夜尿量多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。有無咽炎、高血壓、水腫、出血等。

2.5.5 造血系統 皮膚黏膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、紫癜、血腫，有無淋巴結、肝、脾大，有無骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心。營養、消化和吸收情況。

2.5.6 內分泌系統及代謝 有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣。性格、智力、體格、性器官的發育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變。有無產后大出血。

2.5.7 神經精神系統 有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情況狀態、思維過程、智力、能力、自制力等。

2.5.8 肌肉骨骼系統 有無肢體肌肉麻木、感覺異常、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形等。

2.6 個人史

2.6.1 社會經歷 包括出生地、居住地區和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區）、受教育程度、經濟生活和業余愛好等。

2.6.2 職業及工作條件 包括工種、勞動環境、對工業毒物的接觸情況及時間。

2.6.3 習慣與嗜好 起居與衛生習慣、飲食的規律與質量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。

2.6.4 冶游史 有無不潔性交，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、梅毒等。

2.7 婚姻史 未婚或已婚，結婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。

2.8 月經史和生育史 月經初潮的年齡、月經周期和經期天數，經血的量和顏色，經期癥狀，有無痛經與白帶，某次月經日期，閉經日期，絕經年齡。記錄格式如下。

妊娠與生育次數，人工或自然流產的次數，有無死產、手術產、圍產期感染及計劃生育狀況等。

2.9 家族史 詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及父母雙方親屬，也應了解。

3 病史采集注意事項

創造寬松、和諧的醫療環境，解除患者的不安心情，使病史采集能順利進行。

要充分、耐心地聽取患者對病情的陳述，尊重患者的隱私，使患者對問診感到溫暖、親切，對醫師感到信任。

“現病史”是問診的重點，應詳細詢問相關的各項內容。

對某些情緒異常的患者，要充分應用問診技巧，對患者表現充分的信任、同情和關懷，以取得患者最大程度的合作。

少數患者可能隱瞞或夸大病情，醫師應判斷和理解這些情況，給予恰當的解釋，避免記錄下不可靠或不準確的病史資料。

對極個別裝病說謊的患者，不必進行批評或強行糾正，而應尋找客觀根據證實患者說謊的事實，慎重進行判定。

對于聾啞人、盲人、老年人、兒童和精神病患者等特殊人群，問診應采取相應的辦法獲取資料。如對聾啞人、盲人、老年人問診時應格外耐心，并可利用手勢、表情等方法啟發患者，還可利用其親屬、朋友等介紹病情；對兒童患者的病史應由家長或老師等提供，5～6歲以上的兒童可對病情進行補充；精神病患者往往缺乏自知力，其病史主要應從患者的家屬和相關人員處獲得。