曹玉凈教授治療老年人Colles骨折經驗淺析*

劉 超 曹玉凈 李 揚 王苗苗

Colles骨折約占全身骨折的17%，多見于老年人，尤以絕經期后女性為多[1]。Colles骨折具備遠折端向背側移位，骨折處向掌側成角，手腕部呈“餐叉樣”畸形的特點[2]；其病因主要是跌倒時手掌撐地向上傳導的間接暴力。由于老年人下肢功能退化、站立及行走不穩，極易發生摔倒，進而導致骨折；對于老年人若存在骨質疏松則發生概率將顯著增大。如治療不當，會出現腕關節畸形、關節僵硬、創傷性關節炎等后遺癥，嚴重影響腕關節功能，降低患者的生活質量。中醫正骨對于大部分此類骨折具有很大優勢，且操作簡單，療效確切[3]。曹玉凈教授長期從事中醫骨傷科學教學、臨床、科研等工作，在治療橈骨遠端骨折方面經驗豐富，筆者通過長期跟師學習、整理、綜合、分析，現從辨治思想、手法整復、中藥治療及功能鍛煉4個方面對曹玉凈教授治療老年人Colles骨折的臨床經驗進行淺析。

1 辨治思想

1.1 整體觀念 氣血為先曹玉凈教授認為骨折雖發生在局部，但和整體的生理病理關系密切。《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”強調了局部與整體的聯系，骨折的同時，局部經絡亦受損傷，致使氣血交換受阻，流通不暢，進而影響臟腑的功能。氣血是人體之根本，生命活動之總綱[4]。傷科疾病中，氣血理論貫穿始終，其核心就是要保持氣血平衡；若氣血調和，則使陽氣溫煦，陰精滋潤，陰陽協調，方能骨接筋續；若氣血失和，則百病叢生。創傷首犯氣血，氣血亂則疾病生，氣無形，氣傷則作痛，血有形，血傷則作腫，氣血俱傷則腫痛并見。氣和血生理上互根互用，病理上也相互影響，氣傷能致血傷，血傷也能傷氣。外傷筋骨，必致脈絡損傷，氣血瘀而不暢，無法榮養臟腑，滑利關節。所以臨床中應氣血并治，治氣必治血，治血必治氣，方能達到較好的臨床療效。

1.2 筋骨并重 調理臟腑曹玉凈教授認為筋骨是一個運動的系統，骨為立身之干，筋能帶動骨進行運動。骨通過筋的連接成為一體，肌肉又是骨的主要血供來源，而骨又為筋提供了附著點和著力點。病理上骨斷必然伴隨筋傷，反之筋傷亦能損骨，因此筋勁剛韌，能約束骨骼，若筋肉痿弱，則骨亦受損，此二者關系密切[5]，在診治疾病時要重視筋與骨的關系，二者兼顧，方能事半功倍。筋骨強弱與否，根在肝腎，腎主骨、肝主筋，只有肝血充沛，腎精飽滿，才能筋韌骨堅。肝腎之精血主要由水谷之精所化，脾主運化，化生水谷之精，以滋肝腎，因此肝、脾、腎三臟生理相關、關系密切，在診療過程中要重視調養肝脾腎。

1.3 分期論治 動靜結合曹玉凈教授認為骨折的生物學修復過程極其復雜，受很多因素的影響[6]。骨折的治療并非是一種手段總攬全程，定是多種方法共施，內外兼顧，分期論治。前期主要是將骨折端整復固定，防止移位，為骨續筋復創造一個適宜環境；中期骨折端骨質相接，但不堅韌，此期應適當功能鍛煉促進骨細胞生長，且緩解因長期固定導致的關節僵硬，肌肉萎縮；后期骨折端骨質連接堅硬，可承受一定應力，但長期固定常導致肌肉萎縮，關節活動不利，腕關節功能受限，應當加強功能鍛煉，促進恢復。整復和固定是運動的前提，及時恰當的練功又能促進骨折愈合和肢體功能恢復，二者動靜結合，更利于患者的康復。

2 骨折復位 夾板固定

曹玉凈教授認為骨折復位是保守治療的前提，直接影響治療效果；整復目的是將骨折端進行有效的復位，且此過程越早越好，定期復查X線，2周內的新鮮骨折復位后再移位者，仍可再次行手法復位[7,8]。清·吳謙《醫宗金鑒》曰：“必先知其體相，識其部位，一旦臨癥，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”。整復前要仔細閱X線片，查看畸形、腫脹情況，觸摸患處異常活動等，做到四診合參，手摸心會，切不可盲目施術，增加不必要的風險。施術前先與患者及其家屬充分溝通并取得配合，備好所需物品，患者常取坐位，臥位亦可，患肢肘關節屈曲90°，保持肩外展，前臂稍內旋，手背朝上，一助手把持患肢前臂近段，術者兩手拇指按于腕背側骨折處，余雙手四指分別握持腕掌側骨折處，兩拇指摸清骨折端移位情況，并用拇指將其叩緊，2人同時進行相反軸向牽引3～5 min，先糾正嵌插移位，恢復肢體長度[9]，然后使遠折端向掌側反折，雙手拇指將骨折遠端向下按壓，余四指將骨折近端向上端提，并迅速在牽引下使腕關節掌屈、尺偏，使骨折復位。對于粉碎性骨折，存在游離骨塊者，可用拇指適當按壓，對骨折處進行塑形。復位成功后將掌、背、橈、尺處四塊夾板固定，先在遠折端背側和近折端掌側分別放置一平墊，然后放置夾板，夾板的近端應至前臂中上1/3處，遠端應超過腕關節，以限制腕關節的橈偏和背伸活動，繃帶捆綁松緊適宜；最后將患肢屈肘旋前中立位懸掛于胸前，固定時間通常為4～6周。復位固定后應動態察看手部血循，隨時調整夾板松緊度，并保持好固定體位，定期復查X線，預防骨折端再移位。

3 中藥治療

曹玉凈教授認為中藥治療骨折極具優勢，不僅能夠促進骨折愈合，還能有效減少并發癥。中藥治療可分為內治和外治兩方面，內治法是利用骨折三期辨證理論根據骨折在不同階段的病理特點進行辨證、立法、用藥，三期辨證無絕對的時間限制，臨床治療過程中要根據患者年齡、體質、損傷程度和臨床癥狀辨證施治。早期由于骨斷筋傷，脈絡受損，氣阻為滯，血凝成瘀，當以活血化瘀、行氣止痛為治則，用“破”法以去邪實為主，方用桃紅四物湯加減。中期患處腫痛雖有好轉，但瘀血未盡，氣血仍虛，此階段虛瘀并存，若續用攻破之藥則恐傷正氣，當以“和”法解之，治宜補氣血，調營衛，接骨續筋，消腫止痛，方用和營止痛湯加減。后期因長期制動，加之老年人素體虧虛，損傷日久，故正氣多不足，氣血運行不利，易再生瘀滯，治宜補氣養血，健脾固腎，強筋壯骨、通利關節為主，方用八珍湯加減。外治法是在患處局部外用藥物治療，其理論與內治法一致，均須分期論治。一般初期多用藥膏、膏藥或噴劑進行貼敷或涂擦，后期多采用藥物熏洗、熱敷等。內服和外用均是治療骨折的重要方法，臨床中常內、外治法相結合，療效更為顯著。

4 功能鍛煉

曹玉凈教授認為功能恢復是骨傷疾病治療過程中的重要環節，早一天練功，早一天恢復。早期(1～3周)階段患處局部疼痛腫脹明顯，斷端不穩定，軟組織損傷也需要修復，此期鍛煉不能妨礙局部固定，僅練習提肩、握拳活動，用力不應過大，目的是舒縮肌肉，加速血運，加強組織代謝，改善患處癥狀。中期(3～5周)階段疼痛腫脹較前減輕，軟組織損傷較前會有所修復，內外骨痂已初步形成，骨折端相對穩定，此期練功可適當用力握拳，目的是鍛煉肌肉力量，要特別注意練習提肩活動，防止因上肢懸吊固定造成肩關節粘連。后期(5～8周)階段局部軟組織損傷已基本修復，骨折部位已有足夠強度骨痂，骨折端已相當穩定，根據復查結果適時解除外固定；此期除用力握拳外，還可做自主性腕關節屈伸活動，主要目的是恢復其固有生理功能，提升肌肉力量，防止出現關節僵硬；此時還可配合手法按摩及中藥外用熏洗等方法幫助鍛煉。如果患肢腕部活動功能較差，可以配合器械進行康復鍛煉。功能鍛煉必須貫徹骨折治療的始終，需要患者自覺主動練習，力量由小到大，頻次從少到多，方式從簡至繁，穩中求進，沉穩緩行，持之以恒。