阮詩瑋教授陰陽六綱辨證淺析*

林文云 丘余良 阮詩瑋

阮詩瑋教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師，福建省名中醫(yī)，從醫(yī)37余載，洞鑒古今，融匯中西, 潛精研思，枕籍經(jīng)史，善博采眾家之長，勤于臨證實踐，苦學(xué)之、時習(xí)之、常悟之、思辨之、總結(jié)之。創(chuàng)立了獨特的臨證“六看”辨證論治模式和辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病多維周期診療體系[1]。阮詩瑋教授認為八綱辨證具有舉要馭繁、提要鉤玄作用，在中醫(yī)學(xué)中地位不可替代。然其認為陰陽應(yīng)是八綱辨證之總綱，表里述病位，寒熱道病性，虛實析病勢，而陰陽概括余六綱，不應(yīng)與余六綱并列，因而應(yīng)稱其為“陰陽六綱”辨證為妥。雖前人有所提及，然陰陽總領(lǐng)余六綱之地位不受重視，阮詩瑋教授認為此舉易混淆概念不利于臨床辨證，今贅述八綱含義，再議陰陽二綱總領(lǐng)地位。

中醫(yī)在其五千年的發(fā)展道路上，形成了獨特的診療疾病的思路。關(guān)于疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的認識創(chuàng)立了獨到的診療體系——辨證論治。其中又分辨證、論治兩個部分。所辨之證乃機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理反映的概括[2]，繼而以所辨之證論其所治。經(jīng)過長期醫(yī)療實踐，前人根據(jù)辨證時不同側(cè)重點總結(jié)出了多種辨證歸類的方法，為眾所熟知的有八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。當中又以八綱辨證最具提綱挈領(lǐng)性。

1 八綱辨證源流 基本概念及內(nèi)涵

八綱辨證濫觴于黃帝內(nèi)經(jīng)時期，其核心思想零散的體現(xiàn)在書中字里行間。如：“沉濁在內(nèi)，浮澤在外”“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。到了漢代張仲景時期，對其進一步深化，將理論應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨證用藥。明清時期進一步發(fā)展，基本完整地提出這八個方面，“雖后世千方萬論，終難違越矩度，然究其大要，無出乎表、里、虛、實、陰、陽、寒、熱八者而已”(《醫(yī)林改錯》)[3]。最終由近代醫(yī)家祝味菊正式提出“八綱”這一概念并由后世編寫入《中醫(yī)診斷學(xué)》書中。

中醫(yī)在面對疾病時善于將其進行“黃金分割”，將病邪與人體正氣進行病位、病性、病勢三維坐標軸立體劃分，這種X、Y、Z軸三維立體辨析模式在面對紛繁復(fù)雜的疾病時，便于厘清疾病內(nèi)在性質(zhì)和機理[4]，達到四兩撥千斤效果，最終以辨其證論其治，是以能夠?qū)⑶饲П娴淖C素進行快速歸納劃分。而八綱辨證恰為這種模式代表。八綱乃陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八個綱紀。是用“二分法”將病位、病性、病勢分為表里、寒熱、虛實。哲學(xué)意義上的“二分法”即認識和辨別事物時將其劃分為完全對立的兩方面，以此來排除另一方面[5]。這樣極簡化的邏輯思維方式，能十分有效、快速地辨別事物性質(zhì)。“二分法”加之“三維立體軸”，各類證素縱橫交錯形成了一張巨大的網(wǎng)格，而醫(yī)者則是能通過網(wǎng)格快速捕捉獵物的“蜘蛛”。八綱辨證是中醫(yī)診療疾病時高度的邏輯概括。

1.1 表里述病位表里，病邪之深淺，部位之上下前后內(nèi)外也。顧名思義，先將疾病以內(nèi)外區(qū)分——外感表證與內(nèi)傷雜病。然而此表里究其背后的邏輯含義，阮詩瑋教授認為表里不僅是代表了病變的部位，更是表達了疾病的趨勢，是時間和空間的雙重含義。《素問·咳論》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，是以人體受邪為一個過程，病邪首犯皮毛，當病邪從外向內(nèi)逐漸深入時，不僅反映了其自身所處的位置，也闡明了其入侵的時間及變化的趨勢。這與治法和疾病預(yù)后息息相關(guān)。表證多以汗法散其邪，半表半里多用和法，更為重要的是里證疾病的變化趨勢及規(guī)律，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。表里二綱提示我們疾病變化的趨勢，以便臨證診療時預(yù)測疾病變化，盡早做出策略。

1.2 寒熱道病性寒熱，疾病之性質(zhì)。沒有精密的儀器人們對世間萬物及自身的最直觀的感知便是寒與熱。這是一組根據(jù)患者的癥狀和體征判斷其病性歸屬的綱領(lǐng)[6]。寒是外感寒邪或內(nèi)生陰寒而使機體表現(xiàn)出一系列具有“冷涼蒼白、冷痛拘攣、脈遲”等臨床癥狀。反之熱是外感熱邪或內(nèi)生火邪而使機體反映出一系列具有“灼熱黃干、紅腫神亂、脈數(shù)”等臨床癥狀。十問歌首問寒熱，寒熱理論貫穿于中醫(yī)學(xué)基本理論體系，臨床上常用的辨證施治綱領(lǐng)[7]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中指出“陽勝則熱”“陰勝則寒”“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”“藥性四氣，溫?zé)岷疀觥薄：疅崂碚摬粌H可以判斷疾病性質(zhì)指導(dǎo)辨證，還能指導(dǎo)臨床施治用藥，也是指導(dǎo)藥性區(qū)分的理論，是直觀的物質(zhì)基礎(chǔ)到邏輯推演的橋梁，因而凝結(jié)成了“熱者寒之、寒者熱之”的中醫(yī)治療大法。然八綱之中的寒熱不僅僅代表了其本身的兩種性質(zhì)，背后的邏輯應(yīng)是對所有疾病性質(zhì)判斷，如“風(fēng)暑燥濕”等等。

1.3 虛實析病勢虛實，正邪之盛衰。阮詩瑋教授認為虛實析病勢，這里的病勢并非一般所說的疾病的趨勢，而是正邪盛衰之勢，正如物理學(xué)上舉起物體所產(chǎn)生的勢能，正氣旺則有力舉起為實，正氣衰則無力舉起為虛。《素問 ·通評虛實論》中言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。決定發(fā)病的關(guān)鍵在于人體自身的正氣能否抵御外界的病邪之氣，邪正交爭的過程也是發(fā)病的過程，邪盛正衰，正不勝邪，疾之乃生。虛實則是反映了“邪盛”“正衰”二者何為主要方面的兩個綱領(lǐng)，邪實以祛邪，正衰以扶正。虛實常與寒熱互用一起反映疾病特點，例如虛寒證、實寒證、虛熱證、實熱證。病勢的判斷可以提示醫(yī)者什么是診治過程中的主要矛盾。

2 陰陽

2.1 陰陽基本概念及其相互關(guān)系表里言其病位，寒熱道其病性，虛實狀其邪正盛衰。然其陰陽所謂何狀？陰陽究其字義，向陽而陽，背陽而陰。從最初的日照向背推演為萬事萬物都能夠用陰陽的概念進行解釋，日陽而月陰，晝陽而夜陰，白陽而黑陰，剛陽而柔陰，火為陽水為陰，燥為陽濕為陰，外為陽內(nèi)為陰，南為陽北為陰。先民在生產(chǎn)實踐過程中親身體驗各種對立自然現(xiàn)象，逐步將其歸納成一種相對的而非絕對的概念[8]。正是這種農(nóng)業(yè)為根基的經(jīng)濟模式下，與自然界更為密切的接觸，將自然物質(zhì)抽象成理念，一種哲學(xué)觀念——陰陽理論逐漸形成。陰陽是從物質(zhì)中抽象出來的哲學(xué)概念，其核心是對立統(tǒng)一。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰靜陽躁、陽生陰長、陽殺陰藏”。兩者因為性質(zhì)完全不相同而相互對立制約，在制約過程中此消彼長。《老子》云：“有無相生，難易相成……前后相隨。”又說明了陰陽兩方互根互用，兩者在對立中統(tǒng)一。陰陽雙方不是一成不變的，兩者可以在彼此消長到了極點后相互轉(zhuǎn)化，所謂“物極必反”“寒極生熱”“月滿則虧”。

2.2 陰陽理論是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)古人以陰陽論萬物，探索世界的原理，《道德經(jīng)》中云：“道生一，一生二……三生萬物。萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，《荀子·禮記》言：“天地和而萬物生，陰陽接而變化起”，先哲們認為陰陽合和交感而產(chǎn)生宇宙萬物，再以陰陽推萬物。此時的陰陽不僅僅代表了一組對立的概念，而是在對立之前二者是統(tǒng)一的，即世界的本元，所代表的是既對立又統(tǒng)一的概念。中醫(yī)基礎(chǔ)理論正是以陰陽理論等一系列中國古代哲學(xué)為根柢，也是對比西方醫(yī)學(xué)截然不同的思維方式。中醫(yī)理論經(jīng)典之鼻祖《黃帝內(nèi)經(jīng)》正是極大地受了這一理論的影響，諸多篇幅以闡明如何用陰陽理論解釋人體結(jié)構(gòu)、生理、病理。誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所云：“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者萬物之能始也”，以陰陽化萬物，并將其化于醫(yī)道之中，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本。”道出陰陽本質(zhì)是一個不斷運動和變化的過程，即對應(yīng)疾病本身也是一個動態(tài)變化的過程，這也是中醫(yī)學(xué)不同于其他醫(yī)學(xué)，強調(diào)以動態(tài)的眼光看待疾病的特點，同時也說明了治病之本求于陰陽。在各項科學(xué)技術(shù)落后的時代，先哲運用取象比類、推理演繹建立起中醫(yī)學(xué)框架，以陰陽邏輯理論推演人體生理病理，正是智慧哲學(xué)土壤滋養(yǎng)了中醫(yī)學(xué)。陰陽滲透在中醫(yī)學(xué)中方方面面，主要體現(xiàn)在以下幾個各方面。

2.2.1 陰陽與解剖《素問·寶命全形論》言:“人生有形,不離陰陽。”古人善取象比類，以陰陽表示具體的物質(zhì)，將人體的解剖結(jié)構(gòu)進行陰陽歸類，如經(jīng)絡(luò)、臟腑、藥性諸如此類[9]。“五藏為陰，六府為陽”“筋骨為陰，皮膚為陽”“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰”“心為陽中之太陽”“肺為陽中之太陰”“衛(wèi)陽營陰”“十二經(jīng)脈分三陰三陽”“藥性溫?zé)釋訇枺疀鰧訇帯敝T如此類，不勝枚舉。

2.2.2 陰陽與生理《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陽化氣、陰成形”“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外, 陰之使也”。一方面，相對于物質(zhì)功能而言，陽屬功能，具有推動激發(fā)興奮防御之用，陰屬物質(zhì)，是精血津液，沒有物質(zhì)基礎(chǔ)難以推動功能的產(chǎn)生。二者相輔相成；另一方面，功能中凡是興奮的、激發(fā)的、溫煦的屬陽，凡是寧靜的、抑制的、涼潤的屬陰，《難經(jīng)》中道：“陰沉而伏，陽動而伏”，二者協(xié)同作用，共同維持人體功能正常運作。

2.2.3 陰陽與病理及治療陰陽學(xué)說還應(yīng)用于解釋病理機制，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，中醫(yī)認為人體生理狀態(tài)應(yīng)是“陰平陽秘”，陰陽協(xié)同維持人體健康，陰陽的不平衡是最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“陽勝則熱”“陰勝則寒”，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰: “陰氣不足則內(nèi)熱,陽氣有余則外熱”。故此《素問·至真要大論》中提出 ：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。以調(diào)節(jié)人體陰陽平衡來診治疾病。“陽病治陰”“陰病治陽”“寒者熱之”“熱者寒之”等諸多治療原則由此得出。陰陽理論是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，無論從解剖、生理、病理及診治方面都以之為根柢。

3 陰陽六綱

以陰陽二分事物的法則，其余六綱皆可歸之門下。阮詩瑋教授認為二者關(guān)系猶如母子，后者從屬于前者。表為陽，里為陰。表里為病位之陰陽。熱為陽，寒為陰，寒熱為病性之陰陽。實為陽，虛為陰，虛實為病勢之陰陽。前文中闡明余六綱皆可組合交錯以分析疾病的特點性質(zhì)，如里虛熱證等等，獨不能與陰陽相提并立(陰虛即虛熱，此時陰與熱同義)。因此根據(jù)邏輯推理法則，陰陽與六綱應(yīng)屬不同層次，陰陽為總綱，余六綱為其分支。從陰陽理論滲透到中醫(yī)學(xué)的那一刻開始便十分重視陰陽的主導(dǎo)地位，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，強調(diào)了診治疾病時先分陰陽，后世醫(yī)家張景岳在其書中指出“陰陽為醫(yī)道之綱領(lǐng)”“凡診病施治，必須先審陰陽”；程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》有言：“至于病之陰陽，統(tǒng)上六字而言，所包者廣。”直指余六綱應(yīng)歸屬陰陽。到了近代將八綱辨證正式寫入教科書中，模糊了層次，才抹殺了陰陽總綱的主導(dǎo)地位。

阮詩瑋教授認為治病之本論其陰陽，人以陰平陽秘為期，矯枉平衡是普遍存在的生理現(xiàn)象，強調(diào)以“和”為貴，幾百年來“扶陽派”與“滋陰派”爭論不休，然二者實則同類，只看到了問題的一個方面而忽略了另一方面，疾病的發(fā)生正是陰陽的失調(diào)，即“矯枉失衡”，應(yīng)追求二者平衡。事物皆有兩面性，陰陽理論正是強調(diào)了看待事物應(yīng)既要一分為二，又應(yīng)當統(tǒng)一。面對紛繁復(fù)雜的病理病因病機，首論陰陽，以其陰陽偏勝與不足論其診治，對從醫(yī)臨證都十分有意義。相反的，忽略陰陽總綱地位，與余六綱混為一談，主次不分，層次不清，不僅混淆了初學(xué)者的概念，還背離了中醫(yī)理論的核心，不利于臨床施治，混肴了中醫(yī)思維，因此將八綱辨證更名為陰陽六綱辨證更為合適，以此強調(diào)陰陽總綱地位。