最小破壞性醫(yī)學理念在糖尿病患者管理中的研究進展▲

晏 曼 李 倩 牛 瑞 劉 環(huán) 楊西寧

(1 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，南寧市 530001，電子郵箱：541940581@qq.com；2 廣西民族醫(yī)院護理部，南寧市 530001)

【提要】 隨著姑息醫(yī)學與人文關(guān)懷醫(yī)學的發(fā)展，最小破壞性醫(yī)學(MDM)理念得到越來越多的關(guān)注，且已被證實能夠改善各種慢性病患者病情，提高患者自我效能和社會功能。本文就MDM理念在糖尿病患者管理中的應(yīng)用做一綜述，旨在提高醫(yī)護人員對MDM理念的關(guān)注，為MDM理念的開展提供依據(jù)。

據(jù)流行病學統(tǒng)計，截至2017年，全球約有4.51億糖尿病患者，預計到2045年將增至6.93億人，而我國糖尿病患者約占全球糖尿病患者的四分之一[1-2]。同時，隨著社會的快速發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的發(fā)病率呈井噴式增長，已經(jīng)成為我國人群致殘的首要原因，多途徑減輕糖尿病所帶來的負擔已迫在眉睫、刻不容緩。糖尿病患者、家屬及醫(yī)護人員對煩瑣的疾病管理存在爭議時，往往使患者處于被動管理。因此，有專家提出最小破壞性醫(yī)學(minimally disruptive medicine，MDM)理念，指通過共享決策的方法來提供最佳決策、最小干擾的管理方案，以減小患者、醫(yī)護人員和醫(yī)療系統(tǒng)的負擔。

1 MDM概述

2009年，May等[3]在分析全球慢性病共病時首次提出MDM理念，它是基于累積復雜度模型，以患者為中心，最大限度地減少醫(yī)療干擾，發(fā)展和增強患者自我效能，盡可能減輕醫(yī)療負擔的一種管理方法。狹義上來講，是指以最小的醫(yī)療負擔促進患者醫(yī)療保健的有效性和為醫(yī)療提供服務(wù)的方式[4]。近年來，慢性病護理模型(chronic care model，CCM)在慢性病領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，但有學者認為CCM忽視了慢性病患者的長期醫(yī)療負擔和自我管理能力，其在急性病護理領(lǐng)域更具優(yōu)勢[5]。MDM是在CCM的基礎(chǔ)上，強調(diào)降低醫(yī)療負擔，提高患者自我效能，減少醫(yī)療足跡。MDM可以全方位協(xié)調(diào)患者能力和醫(yī)療方面的壁壘，將治療方案與提高生活質(zhì)量合理融合[6]。

國外學者已將MDM廣泛應(yīng)用于醫(yī)學各個領(lǐng)域，包括焦慮、抑郁等負性情緒的管理，以及哮喘、慢性腎病、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病的治療，均取得一定效果[7]。但我國有關(guān)MDM在慢性病管理領(lǐng)域中的研究仍較少。

2 糖尿病患者管理現(xiàn)狀

2.1 自我效能 糖尿病患者主動實施自我護理是糖尿病管理的重中之重。目前，我國糖尿病患者自我效能仍處于中低水平[8]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自我效能與健康信息知曉率呈正相關(guān)[9]。《中國防治慢性病長期規(guī)劃(2017～2025年)》[10]中指出，應(yīng)從普及健康知識和健康行為兩方面著手，通過實用、科學、系統(tǒng)化的慢性病防治健康教育策略進行健康宣教，力爭到2020年和2025年，我國居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。然而，健康信息的獲取渠道雖多，但患者專業(yè)性有限，以致患者獲得的疾病知識不全面。因此，提高患者對健康信息的認識及獲取十分重要，也有利于醫(yī)-護-患對健康信息的整合。近年來，移動健康、家庭糖尿病自我管理教育及支持和護士介導的管理模型在糖尿病患者自我管理上取得較好的效果[11-13]。

2.2 醫(yī)療負擔 糖尿病給社會和患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，糖尿病患者家庭往往因“糖”致貧、因“糖”返貧。2016年世界衛(wèi)生組織報告全球因糖尿病所產(chǎn)生的經(jīng)濟費用已高達8 270億美元[14]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會統(tǒng)計，中東和北非的糖尿病花費約為17.1～27.7億美元/年，預計到2040年將增加一倍[15]。美國個人健康支出表明，糖尿病的醫(yī)療保健支出是所有慢性病中最高的[16]。有研究顯示，我國糖尿病患者每年的人均疾病經(jīng)濟負擔為9 594.1元[17]。

王蕊琪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者往往因醫(yī)療負擔過重，導致延誤治療，錯失糖尿病管理的最佳階段。減少醫(yī)療支出、降低醫(yī)療負擔對糖尿病患者至關(guān)重要。2016年，世界衛(wèi)生組織建議將基本非傳染性疾病干預措施作為減輕醫(yī)療負擔的方案，優(yōu)先考慮采用低成本的措施、工具和輔助手段。世界衛(wèi)生組織東地中海區(qū)域(Eastern Mediterranean Region,EMR)制定了糖尿病的運作政策、戰(zhàn)略和行動計劃，如伊朗啟用了基本非傳染性疾病干預措施來預防和控制糖尿病[19]。分級診療的推行、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化、慢性病防治網(wǎng)絡(luò)的建立、高效醫(yī)療資源的配置等政策與措施的推行，給我國慢性病管理帶來了便捷，并取得了一定的成效[20]。結(jié)合國內(nèi)疾病相關(guān)分類付費系統(tǒng)的推進，患者的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)趨向合理，在某種意義上，也將大大促進我國MDM的發(fā)展。

2.3 用藥依從性 患者用藥依從性亦是糖尿病管理中重要的環(huán)節(jié)。研究顯示，75%的糖尿病患者認為長期用藥影響其日常生活，降低生活質(zhì)量[4]，究其原因可能與擔心藥物副作用及藥物依賴的挫敗感有關(guān)。針對這一現(xiàn)象，梅奧診所采用患者能力評估測試表來評估其用藥依從性，該評估測試表包括情感、經(jīng)濟、社會角色、就醫(yī)障礙等六個維度，根據(jù)評估結(jié)果制訂藥物管理方案，以減少醫(yī)療干擾[4]。但我國目前尚缺乏對糖尿病患者用藥依從性評估的工具，評估的缺失間接導致患者用藥依從性欠佳[5]。

3 MDM管理的實施策略

MDM以改善生活質(zhì)量為宗旨，減輕醫(yī)療負擔為原則，該模式對被醫(yī)療壓力影響的患者有重要意義，尤其是弱勢群體和糖尿病共病患者[21]。糖尿病患者的醫(yī)療負擔包括疾病負擔和治療負擔兩個方面，過度的醫(yī)療負擔會引發(fā)一系列負面后果，而醫(yī)生在處理不良預后時常采取強化治療，可導致惡性循環(huán)。有學者對糖尿病患者進行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)93.5%的患者提到了醫(yī)療負擔，但只有30%的患者醫(yī)療負擔得到了解決[8]。醫(yī)療負擔已成為目前MDM把控的重要靶點[21]。針對糖尿病患者醫(yī)療負擔重這一現(xiàn)狀，MDM作用主要體現(xiàn)在使醫(yī)療負擔迷你化和提高患者自我效能兩個方面。

3.1 醫(yī)療負擔的測量工具 歐美國家從情緒影響、副作用、飲食、經(jīng)濟負擔等多個維度評估患者醫(yī)療負擔，應(yīng)用較為廣泛的有患者治療和自我管理經(jīng)驗量表(Patient Experience with Treatment and Self-Management,PETS)、治療負擔問卷(Treatment Burden Questionnaire,TBQ)、糖尿病治療負擔問卷(Diabetes Treatment Burden Questionnaire,DTBQ)等，盡管這些量表能夠較為客觀地預測醫(yī)療負擔，但卻忽略了糖尿病并發(fā)癥和糖尿病共病因素，評估不夠全面。而患者的自我管理能力是患者與其資源、環(huán)境、生活和工作以及社交網(wǎng)絡(luò)相互作用的結(jié)果[22]，但目前國內(nèi)尚無一種可以評估患者能力的工具，這在未來的研究中值得關(guān)注。

3.1.1 PETS量表：該量表是由美國Rogers等[23]編制，包括醫(yī)療信息(7個條目)、藥物(7個條目)、預約(3個條目)、健康監(jiān)測(2個條目)、個性(4個條目)、醫(yī)療費用(5個條目)、照護困惑(7個條目)、社會角色(6個條目)、自我管理(5個條目)9個維度，共46個條目。PETS量表得分越高，治療負擔越重，其慢性病困擾程度越高，用藥依從性越低，自我效能越低，總體身心健康狀況越差。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.74。

3.1.2 TBQ：該量表由法國教授Tran等[24]開發(fā)，由13個條目組成，每個條目采用Likert評分法，從0(沒有問題)到10分(十分嚴重)，總分130分，得分越高，其治療負擔越重。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.70。

3.1.3 DTBQ：該量表由日本學者Ishii等[25]研發(fā)，共包含18個問題，從非常同意到非常不同意，分別賦1～6分，其中，1～10題為正向計分，11～18題為反向計分，量表的重測信度為0.80。

3.2 MDM糖尿病管理流程 研究表明，在糖尿病患者中實施MDM管理策略能夠協(xié)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系，為患者提供持續(xù)、有效的醫(yī)療支持，減輕患者的醫(yī)療負擔[26]。同時，在進行糖尿病健康教育質(zhì)量評價時，不僅要關(guān)注知識的改善程度，還要從疾病本身、照護行為、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、醫(yī)療資源利用度等方面進行評價，從而構(gòu)建科學、有效的糖尿病健康教育項目，進而提高糖尿病患者健康水平[27]。

Serrano等[28]總結(jié)了MDM在糖尿病患者中應(yīng)用的管理流程：(1)采用PETS、TBQ等評估確定糖尿病患者的醫(yī)療負擔。(2)優(yōu)化工作量，減輕醫(yī)療負擔，使用患者容量評估工具確定糖尿病患者治療的優(yōu)先次序，為簡化治療方案提供依據(jù)。例如，處方藥可以結(jié)合患者自身疾病情況，為其量身定制劑量及給藥方式，實現(xiàn)藥物治療的同步化和自動化，進而達到就診報銷最簡化的目的。(3)強化患者自我效能，采用醫(yī)院-社區(qū)一體化模式,將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相結(jié)合,共同提供全面的糖尿病管理模式，對糖尿病患者開展自我管理、自我效能培訓以及心理健康教育。

3.3 MDM對糖尿病患者健康結(jié)局的影響 據(jù)統(tǒng)計，約50%的糖尿病患者容易發(fā)生抑郁、焦慮等負面情緒，間接影響患者最終結(jié)局[29-30]。研究證實，MDM不僅在多種心理疾病及慢性疾病的治療中發(fā)揮顯著作用，而且對健康個體的各種負性情緒也有明顯的緩解作用[31]。Serrano等[28]研究證實，MDM能夠有效地提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕糖尿病相關(guān)痛苦，改善其疾病轉(zhuǎn)歸，降低醫(yī)療需求。糖尿病社區(qū)運動和教育計劃(Diabetes Community Exercise and Education Programme,DCEP)是基于伙伴關(guān)系、接受和同情的價值觀，滿足患者健康和文化需求，為患者提供個性化治療，優(yōu)化運動參與便利度和提升自我效能的一種方法。DCEP全程貫穿MDM的理念，給患者提供個性化指導并提倡患者自我護理管理。Hale等[32]對220名糖尿病患者實施DCEP干預，成本效益分析結(jié)果顯示DCEP降低了患者的醫(yī)療費用，同時，患者生活質(zhì)量及糖代謝指標等方面均得到有效改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

研究顯示，應(yīng)用糖尿病賦能量表評估患者自我效能，并量身定制干預措施，可以使患者更好地進行血糖控制，對改善患者體重、血糖、糖化血紅蛋白效果顯著[33]。與糖尿病患者形成合作關(guān)系，激勵患者在認知和行為做出可改善糖尿病患者自我管理[34]。

4 小 結(jié)

MDM在糖尿病患者管理中的應(yīng)用研究以國外報告為主，且大多數(shù)研究仍屬于初期的探索性階段。我國部分學者致力于慢性病的自我管理，但忽略了患者所面臨的醫(yī)療負擔，導致MDM認知度較低。 我們認為在我國開展MDM可以從以下方面著手：

(1)完善糖尿病患者能力評估電子記錄。國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)已趨向成熟，逐步應(yīng)用于各類醫(yī)療系統(tǒng)。我們可借助HIS系統(tǒng)，完善健康評估記錄，開發(fā)效能反饋工具，動態(tài)跟蹤、評估患者用藥依從性，從而不斷調(diào)整治療策略，以期減輕醫(yī)療負擔，提高患者的生活質(zhì)量。

(2)確定醫(yī)療活動優(yōu)先次序，簡化、整合和同步醫(yī)療活動。優(yōu)先次序的確定可保證治療有效性和護理可行性，減輕醫(yī)療負擔[4]。目前，全球慢性病管理計劃推崇采用循證管理方法，指南和質(zhì)量改進可以調(diào)控治療的優(yōu)先次序，去除或減輕負擔從而減少醫(yī)療成本和工作量，并降低不良事件的風險[32]。優(yōu)先次序策略不僅需要考慮MDM方案對健康結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，還要考慮其可能帶來其他方面的潛在負擔。此外，我們需關(guān)注糖尿病共病領(lǐng)域,目前糖尿病共病管理的研究報告大都來自國外，我們應(yīng)構(gòu)建多學科團隊,讓糖尿病專科醫(yī)師、護士共同參與糖尿病共病患者的健康管理，提供健康管理、診療等一站式服務(wù)，實現(xiàn)最小化醫(yī)療負擔。

(3)開發(fā)符合我國糖尿病患者實際情況的醫(yī)療負擔量表，構(gòu)建質(zhì)量評價指標體系。在借鑒國外經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的國情、文化、環(huán)境等具體情況，研制科學、標準和全面的醫(yī)療負擔評價工具。將MDM與CCM進行整合優(yōu)化，實現(xiàn)雙向管理，尋求最佳的糖尿病管理策略，構(gòu)建一套切實可行的MDM質(zhì)量評價指標體系，為糖尿病質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。