子宮輸卵管四維超聲造影在輸卵管通暢度評估中的應用價值▲

劉滿榮 黃健源 丁 可 張 巍 黃瑞歲 李 曉

(1 廣西南寧市第二人民醫院超聲科，南寧市 530031，電子郵箱：785606562@qq.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院超聲科，南寧市 530021；3 廣西南寧市第二人民醫院放射科，南寧市 530031)

不孕癥夫婦中，女性不孕的比例約占60%，而導致女性不孕的病因眾多且機制復雜，其中輸卵管病變最為常見[1-2]，約占女性不孕原因的35%[3]。因此，如何對不孕女性輸卵管的通暢性進行及時、準確地評估，在女性不孕癥的臨床診治中具有重要意義[4]。子宮輸卵管四維超聲造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,4D-HyCoSy)是一種評估輸卵管通暢性的影像學檢查的新技術，具有無輻射損傷的優勢[5]，逐漸成為醫患易于接受的檢查方法，并成為超聲醫學研究的熱點。本研究探討4D-HyCoSy評估輸卵管通暢度的臨床價值，以期為臨床診斷輸卵管通暢度提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年11月期間在南寧市第二人民醫院生殖醫療中心就診的經4D-HyCoSy檢查評估為單側或雙側輸卵管阻塞或通而不暢的215例(430條輸卵管)不孕癥女性患者作為研究對象，年齡21～48(33.5±7.1)歲，不孕時間1～9年，其中雙側輸卵管阻塞113例，一側輸卵管阻塞對側輸卵管通暢46例，一側輸卵管阻塞對側輸卵管通而不暢56例；均于月經干凈后3～7 d接受4D-HyCoSy檢查，其間無性生活；檢查前無急性生殖系統炎癥，陰道分泌物常規檢查正常。所有患者均在4D-HyCoSy檢查結束后2個月內行腹腔鏡輸卵管通液術。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與試劑：美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，機械指數0.12～0.18，采用RIC5-9-D型經陰道四維超聲探頭，中心頻率為5.0～9.0 MHz；日本奧林巴斯OTV-S7-A型號腹腔鏡及內窺鏡攝像系統。對比劑為第二代微泡超聲對比劑聲諾維(上海博萊科信誼藥業有限責任公司，批號：F1610072)，使用方法：向盛有59 mg粉末狀聲諾維的玻璃瓶內注入5 mL生理鹽水形成聲諾維混懸液，然后抽取2 mL加入18 mL生理鹽水中配制成20 mL聲諾維稀釋液備用。

1.2.2 4D-HyCoSy檢查操作：為減少輸卵管痙攣導致的假陽性，于造影前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，并囑患者排空膀胱，取截石位。常規消毒鋪巾，將12號Foley管經陰道插入宮腔，并向其氣囊內注入生理鹽水2.0～3.0 mL以堵塞宮頸內口。先采用多普勒超聲儀的3D模式進行預掃描，以確保感興趣區域在掃描范圍內；之后再啟動Contrast條件和4D掃描模式，經Foley導管以0.5 mL/s速率向宮腔內勻速注入10～20 mL的聲諾維稀釋液，實時動態觀察造影劑在宮腔及輸卵管內的充盈和流動情況，并觀察造影劑自輸卵管傘端溢出及彌散于盆腔的情況。由兩位超聲專科副主任醫師參照相關文獻[6]對患者輸卵管的通暢度進行分類診斷，分別診斷分為輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞。其中，(1)推注對比劑時沒有阻力和反流，輸卵管全程顯影且管徑粗細均勻，對比劑順利從傘端溢出并均勻涂布于盆腔為輸卵管通暢；(2)注入對比劑時有阻力且部分反流，輸卵管呈局部纖細或增粗的不連續顯影為輸卵管通而不暢，僅有少量對比劑自傘端溢入盆腔；(3)輸卵管不顯示或僅部分充盈顯影，其遠端扭曲膨大，無對比劑經傘端溢入盆腔為輸卵管阻塞。

1.2.3 腹腔鏡下輸卵管通液術檢查：患者采用全身麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。消毒外陰及陰道后，經陰道向宮腔置入通液造影導管。臍輪下緣取1.1 cm橫切口置入腹腔鏡攝像頭，于右下腹麥氏點及左側對應處、恥骨聯合上兩橫指左旁2 cm各取約0.5 cm切口，插入trocar管后置入腹腔鏡操作器械。于腹腔鏡下觀察盆腔有無粘連等，陽性者行盆腔粘連松解術；然后經造影導管向宮腔內注入5 mL亞甲藍液，根據推注阻力及亞甲藍液從輸卵管傘端溢出情況進行診斷：推注無阻力，亞甲藍液順利從傘端溢出診斷為輸卵管通暢；推注時有阻力，且有部分亞甲藍液反流，僅有少量亞甲藍液從傘端溢出診斷為輸卵管通而不暢；推注時阻力大，且亞甲藍液反流明顯，傘端無亞甲藍液溢出診斷為輸卵管阻塞[7]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，用Kappa值來評價兩種診斷方法診斷結果的一致性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果顯示，430條輸卵管中，輸卵管通暢51條，輸卵管通而不暢51條，輸卵管阻塞328條。以腹腔鏡下輸卵管通液術檢查為“金標準”，4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢的靈敏度、特異度、準確度分別為90.2%(46/51)、100.0%(379/379)、98.8%(425/430)；診斷輸卵管通而不暢的靈敏度、特異度、準確度分別為100.0%(51/51)、98.7%(374/379)、98.8%(425/430)；診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準確度均為100.0%。兩種方法診斷輸卵管通暢性的Kappa值為0.970(χ2=784.033，P<0.001)。

表1 兩種方法的診斷結果

3 討 論

臨床上檢測輸卵管通暢性的常用方法有輸卵管通液術、腹腔鏡下輸卵管通液術、子宮輸卵管X線造影以及子宮輸卵管超聲造影等[8]。由于輸卵管通液術目的性不強，故臨床上的應用逐漸減少。雖然腹腔鏡下輸卵管通液術是目前診斷輸卵管通暢性的“金標準”，但因檢查費用較高、創傷性、具有麻醉風險等缺點，臨床上并未將其作為首選方法[2]。子宮輸卵管X線造影是多年來應用于判斷輸卵管通暢性的無創性影像學檢查方法，但是存在碘過敏者不能使用、放射輻射原因需檢查后3個月才能受孕等不足，其應用受到一定限制。子宮輸卵管超聲造影是一種新型技術，具有無創、無過敏及麻醉風險、無輻射、檢查后短期內即可受孕等優勢，逐漸成為醫患易于接受的檢查方法。

隨著超聲造影技術的快速發展，4D-HyCoSy檢查成為判斷輸卵管通暢性的新技術，其較2D-HyCoSy及3D-HyCoSy具有更高的臨床價值[9]。本研究結果顯示，以腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果為“金標準”，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢的靈敏度、特異度、準確度分別為90.2%、100.0%、98.8%，診斷輸卵管通而不暢的靈敏度、特異度、準確度分別為100.0%、98.7%、98.8%，診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準確度均為100.0%，且兩種方法診斷輸卵管通暢性的Kappa值為0.970(P<0.05)，與相關文獻結果[7,10]相似。由此可見，4D-HyCoSy診斷輸卵管源性不孕癥的敏感性、特異性和準確度均較高，且與腹腔鏡下輸卵管通液術檢測結果具有較好的一致性，提示4D-HyCoSy檢查結果可為女性不孕癥的臨床診斷和治療方案的制定提供較高的參考價值。本研究中4D-HyCoSy檢查提示通而不暢的56條輸卵管中，經腹腔鏡輸卵管通液術診斷，其中51條為輸卵管通而不暢，5條為輸卵管通暢，造成這種差異的原因可能是：(1)由于腹腔鏡輸卵管通液術是在4D-HyCoSy檢查結束后2個月內進行，4D-HyCoSy檢查過程中注入聲諾維對通而不暢輸卵管有一定的疏通治療作用；(2)4D-HyCoSy檢查過程中，由于患者緊張或對比劑刺激可引起輸卵管痙攣，進而可能會導致輸卵管通而不暢的假象。

綜上所述，經陰道4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢性與腹腔鏡下輸卵管通液術效果相當，是一種無創、安全、簡便且準確性較高的影像學檢查新技術，或可作為檢測輸卵管通暢性的首選檢查方法。