對《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》幾點商榷意見

王德揚

筆者從1957 年始從事傳染病防治工作，先后在疾控機構、傳染病專科醫院、多家綜合醫院，以及社區等基層醫療單位執業。傳染病防治不同于其他臨床專業，涉及諸多公共衛生問題。所以要特別關注這一領域中具有實際指導意義的重要進展和信息，包括與傳染病相關的法律(全國人民代表大會制定)、法規(國務院制定)、規章(國家衛生健康委員會制定)和常規(中華醫學會等全國性學術組織制定)。指南是后者最常見的形式，必須認真學習，并以指南為準則，規范進行醫療預防工作，才能更有效保護人民健康。正因為這樣，作者對每一部與本專業相關指南都認真學習，深刻領會，付諸實施。近期有幸看到《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》(下簡稱《指南》)，進行了認真學習領會，深感該《指南》的豐富內容，為HBV母嬰傳播阻斷，特別是新近倡導的藥物輔助預防方面，提供相當全面的重要資料，難能可貴。但同時也感到有些美中不足，甚至有些值得盡快改進和完善之處，以便更好起到指導作用。筆者雖然是個傳染病防治戰線上的“老兵”，但限于水平，僅就該《指南》若干問題，提些看法與不成熟建議，與專家組商榷。

1.該文是一篇高質量、高水平和有觀點的優秀文獻，系統收集整理了有關HBV 母嬰傳播及阻斷方面的國內外資料，相當全面地反映了這一領域的重要進展，花了很大精力，非常不容易。這為我們廣大醫務人員，特別是一線的乙型肝炎防治工作者提供了一個難得的長知識機會。拜讀多遍，的確收益匪淺。所以，我們應當感謝該文主要作者及專家組的辛勤工作，讓我們省去大量時間，分享這樣一篇好文章。

2.我國從2005 年起已正式頒布《慢性乙型肝炎防治指南》(下簡稱《乙肝指南》)，并于2010 年、2015 年及2019 年分別發表更新版。每個版本都匯集當時中華醫學會感染病和肝病兩個分會及全國主流乙型肝炎防治專家的集體智慧和國內外乙型肝炎防治研究成果，嚴謹、科學、權威，被公認是部好指南。這部不斷更新的《乙肝指南》一直就HBV 母嬰傳播及其阻斷措施作出科學表述。所以，在這種情況下，以部分專家制定一個單獨的HBV 母嬰傳播阻斷的指南實無特別必要，倒不如等到更新版《乙肝指南》出臺后，就如何貫徹實施好《乙肝指南》提供專家咨詢或建議，或更實在。

3.眾所周知，我國規范預防HBV 母嬰傳播的策略分三個層次，一是對所有新生兒實施接種乙型肝炎疫苗的計劃免疫；二是對HBsAg 陽性母親的新生兒實施乙型肝炎疫苗加乙型肝炎免疫球蛋白的聯合免疫(以上二項是最關鍵的策略)；三是對HBV高載量孕婦在妊娠中晚期服用抗病毒藥物預防。《指南》雖然對上述三項策略均有表述，但層次欠清晰，最后一條推薦意見中只指出“聯合免疫是阻斷HBV 母嬰傳播的重要措施”。易會被誤導為服用抗病毒藥物是關鍵或主要策略。

4.對于基層醫生來說，都會把相關指南作為開展疾病防治工作的準則；在發生醫療糾紛鑒定中，也往往會把是否符合指南作為判斷醫療行為是否規范的依據。不同的看法，應在學術上爭論，但不應輕易作為推薦意見，避免引起混亂或誤導。文字表述方面，擬將《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》中“防治”兩字改為“預防”，即《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播預防指南(2019 年版)》或更妥。因為文中所涉及一切措施，包括抗病毒藥物的預防或治療應用都屬于HBV母嬰傳播預防范疇。

5.乙型肝炎防控是個重大的公共衛生問題，作為防控重點的HBV 母嬰傳播阻斷策略務必要有大衛生觀念，更加注重嚴謹性、科學性和權威性。為此至少要有中國疾病預防控制中心或中華預防醫學會相關專業學會(如流行病學分會)共同發布，主要編寫人員中更要有流行病或疾控專家參與和指導把關。如要冠上中國牌子，最好呈送國家衛生健康委員會批準或由該委直接發布，如同最近由國家衛生健康委員會發布的《原發性肝癌診療規范(2019 年版)》。最后，筆者還要重申對該文的高度贊賞，敬佩主要作者的勇氣與擔當。個人提出的上述淺見，如有不當之處，敬請專家們批評指正或開展學術爭嗚。期待這篇精品文獻修改后再次以更適當的形式發表，讓更多同道分享獲益。