少陽主骨 重在相火*

王芳芳 薛棟棟 楊 霞△

“少陽主骨”理論出自《黃帝內經》，近年來隨著中醫臨床的不斷深入驗證，“少陽主骨”理論越來越得到醫家的重視，對其機理的闡釋亦不一而足。“少陽主骨”是“腎主骨”理論的有益補充，充分理解其機制，對于臨床大有裨益，故筆者不揣鄙陋，將自己的認識分析如下，以就教于大方，開拓臨床思維，提高臨證能力。

1 目前“少陽主骨”之見

范薇等[1]總結“少陽主骨”源于足少陽之脈循行涉及全身絕大部分骨與關節，基于肝膽腎之榮養堅韌骨，少陽升發之氣促進骨的生長發育和功能活動。胡悅等[2]解釋“少陽有余，病筋痹脅滿”，認為少陽者相火之氣也，少陽之邪有余者，當病筋痹脅滿。周震[3]總結足少陽膽經16穴中與筋骨相關的穴位有14穴。楊英昕等[4]認為足少陽主骨所生病側重足少陽主筋傷，臨床治療軟組織損傷會桴鼓相應。王進等[5]認為人體感受風寒濕外邪，停留半表半里，兼肝血不足、經脈不通，導致痹證，提出“和解少陽、養肝活血法”治療類風濕關節炎療效較好。王麗敏等[6]總結痹證辨證，邪客三陽，樞機不利，符合小柴胡湯證；少陽樞機不利，太陽營衛不合，符合柴胡桂枝湯證；少陽膽火內郁，陽明燥熱里實，符合大柴胡湯證；熱入少陽，心神逆亂，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。司譽豪等[7]將“少陽主骨”病之骨痿與現代骨質疏松癥進行類比，用來指導骨質疏松癥的治療。

由此可見，對于“少陽主骨”機理的認識，大多學者都認為和足少陽膽經生理循行位置、少陽樞機功能不利、相火邪灼及肝膽功能對腎主骨功能的補充等方面有關。從《黃帝內經》中提到“少陽主骨”的條文來看，主要集中在以下幾條。《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛，小指次指不用。”《素問·厥論》言: “少陽厥逆，機關不利，機關不利者， 腰不可以行，項不可以顧。”而《靈樞·終始》和《素問 ·診要經終論》均道: “少陽終者，耳聾，百節皆縱。”《靈樞·根結》說：“少陽為樞……樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者取之少陽，視有余不足。骨繇者，節緩而不收也，所謂骨繇者搖故也，當窮其本也。”從這幾個條文中，可以看出“少陽主骨”之病主要集中在關節的疼痛、活動不利上，而其中活動不利又包括兩方面，一是腰項難以轉側，關節收引而僵直；一是關節弛緩而搖動，難以穩固。筆者認為，這些關節癥狀的出現，主要和少陽相火有關，即“少陽主骨”是從相火主骨而來。

2 “少陽主骨”重在相火

“相火”一詞， 首見于《素問·天元紀大論》言：“君火以明，相火以位”，君、相火是人體內存在的兩種生理之“火”，其功能各有不同。君火燭明堂，是人體精氣神的總象，而相火守位，是溫煦臟腑，保證身體機能正常運行的內在動力。宋、金時代醫家對相火的論述較多，陳無鐸在《三因極一病證方論·君火論》中說：“五行各一，唯火有二者，乃君相之不同，相火則麗于五行，人之日用者是也”；而相火之行，寄于膽腑，而藏于腎，升降出入于三焦也。《四圣心源》言：“暑者，少陽相火之所化也。在天為暑，在地為火，在人為三焦。手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火。”李時珍言：“三焦者,元氣之別使。命門者,三焦之本原。蓋一原一委也……下通二腎,上通心肺,貫屬于腦。為生命之原,相火之主,精氣之府。人物皆有之,生人生物,皆由此處”。徐靈胎在《醫學源流論·君火相火論》中也明確指出：“腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路能引二火相交。”

相火行于三焦，而受氣于膽。相火之行，隨三焦、膽之氣而升降，期間亦受肝、肺及脾胃之氣的影響。相火運行規律，筆者以為，以《圓運動的古中醫學》中軸輪理論論述最為貼切：軸則旋轉于內，輪則升降于外，軸輪理論認為脾胃居于中，為軸；肝、膽、心、小腸、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦位居四維，為輪。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜斂降；肺位于右，宜沉降；腎位于下，宜上承。此外，相表里之臟腑亦分升降，膽居于東方，位于右，主潛降；肝居于東方，位于左，主升泄；其余相表里臟腑亦是如此[8]。相火在臟腑的軸輪運動之間升降，無形無象，卻又無處不在。正如朱丹溪所言：“生于虛無，守位稟命，因其動而可見”。

《素問·六微旨大論》言：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已，非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”朱丹溪云：“凡動皆屬火”。相火溫煦臟腑，促進臟腑的有序運行，是中醫理論中生命之根本，但在各種因素影響下，相火常運行失常而為病，就前述“少陽主骨”之骨關節疼痛、活動不利來講，筆者認為，主要和相火失常、不循其位而行有關。

2.1 相火失位滑伯仁曰: “相火一擾，能為百病”。相火在其位，正常循行，可溫潤機體內臟，熏蒸濡養經脈、器官、肢節等。若經絡不通、外邪內阻、少陽不利、腎虛失納等，則相火失位，不能正常升發、通行，百病叢生。相火失位之機統而言之，可總結為兩個方面，一為亢盛，一為不足。

2.1.1 相火亢盛《景岳全書》云: “夫相火者，水中之火也。靜而守位則為陽氣，熾而無制則為龍雷，而涸澤燎原無所不至”。相火不安其位而妄行，呈現一種病態亢盛狀態，這和臟腑功能失調、五志不和、經絡氣機阻滯等均有關。相火妄行，以火性炎上為主要表現，可出現不同部位的火熱癥狀。相火引動肝火，上擾清竅，則竅絡受阻，出現頭目不清、口苦咽干等癥狀，甚則四肢震顫、舌謇語澀，口眼歪斜、半身不遂、眩暈跌仆、或有吐衄便血等[9]。相火引動心火，則心煩易怒，驚悸不寧；相火引動胃火，胃失和降，則胃中嘈雜、泛酸、腹脹等；相火燔肺，則咳嗽、喘息，肺之宣降功能失常。相火上炎，腎水難以收攝，則腎水寒冷。《四圣心源》云：“相火升于手而降于足。少陽之火降，水得此火，而后通調。”相火上炎，下則易出現遺溺或者癃閉。腎中水火不濟，失于濡潤溫煦，則骨髓難充，而髓海失養。《素問·痿論》云：“骨痿者，生于大熱也”“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”。腎為水臟，腎陽后天之充，來自少陽相火，相火不入腎水而蒸騰，煎灼骨髓，可引發骨痿，骨骼失于剛強支撐，則可出現“骨繇而不安于地”也。

2.1.2 相火不足相火是生命的本源。劉河間《保命集》說：“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此，故七節之旁有小心，是命相火也”。張潔古在《臟腑標本寒熱虛實用藥式》中云：“命門為相火之源”。張景岳《類經·運氣》說：“相火居下， 為原泉之溫，以生養萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉”。清代趙獻可《相火龍雷論》認為，相火是水中之火，是龍雷之火，寄于肝腎之間。故先賢醫家多認為，相火生于少陽，而居于腎中，是腎行使職能的主要工具。相火不足，則腎之推動、溫煦之力不足，而其生精之力乏源。腎中之精，來自于先天和后天，后天攝入之精微物質，在腎的氣化作用下內化為精，腎中相火不足，氣化不利，則腎精化生不足而骨骼失養。而相火不足，溫煦不力亦可生寒，寒主收引疼痛，故可出現全身諸節疼痛之癥，而關節亦難以屈伸轉側。正如《素問·厥論》所言：“少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧。”如若少陽之氣終，手少陽不升而足少陽不降，則全身臟腑之氣不和，人體之升降出入氣機失常，各個關節無所規律驅動而“百節縱緩”，難以為用。所以骨之為用，除了和腎關系密切，和少陽關系也很密切，一個主先天之火，一個充后天之火，隨著年歲增加，先天元陽損耗加重，后天的補充就顯得尤為重要，而少陽不利，相火失位就難堪其大任，故而在骨病的治療中，應重視少陽，而治療少陽的藥物，主要是以小柴胡為代表。

3 小柴胡湯治療骨病分析

3.1 小柴胡湯認識源流小柴胡湯出自《傷寒論》，是治療邪入少陽的代表方劑，之后醫家在臨床上多有發展，小柴胡湯的應用范圍逐步擴大。古今醫家對小柴胡功效的認識,可以分為主治少陽膽經病證、主治少陽表里之半、主治少陽三焦膜原、疏利手足兩經氣機、通治多經多臟、泛調雜治諸氣等各種學說,按照時間順序歸納,醫家對小柴胡湯功效的認識大概經歷了從和解少陽、半表半里之邪到疏利經腑、轉運少陽樞機,透邪于外這樣一個認識過程,而其中,小柴胡湯和解少陽基礎上可兼理多經多臟的功能,為多數人所認可。現代《傷寒論》大家劉渡舟教授指出，“小柴胡湯擅開肝膽之郁,故能推動氣機而使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡,氣血調諧,故其功甚捷,而其治又甚妙。故無麻桂而能發汗,無硝黃而能通便,無苓術而能利水,無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形,而獨治其因,郁開氣活,其病可愈”。筆者認為小柴胡湯這種治療廣泛的基礎正是在于對相火正常升發、運行的維護上。

3.2 小柴胡湯通調相火氣機小柴胡湯中柴胡可和解表里、疏肝升陽，《神農本草經》言：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”柴胡既可入肝膽抑妄行之相火，又可消結氣、飲食積聚，降上逆之胃氣，以助相火之降，作用于五行的東方；半夏降氣化痰止嘔，《湯液本草》言：“入足陽明、太陰、少陽經。”半夏辛溫苦降，同時斂降肺、胃及少陽之氣，作用于五行的西方；黃芩清熱降火，《本草綱目》言其：“入手少陰、陽明，手足太陰、少陽六經。”黃芩可清此六經之妄行之相火，清中有降，作用于五行的南方和西方；人參益氣，《神農本草經》言：“主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。”相火妄行之處為邪，而不到之處則虛，臟腑氣虛則氣機亦難以通利，故而方中用人參補虛，生姜、大棗、甘草固護中州，全方清中有補、升中有降，使相火運行道路通暢、升降有序，則相火循其道而盡其用，腎中陰陽調和，而骨得堅實充養。

3.3 現代臨床研究在現代臨床研究中，湯昌華等[10]在以“少陽為樞”的中醫理論基礎上，通過疏解少陽經的推拿手法來治療 30例神經根型頸椎病，結果表明較頸椎病常規推拿手法療效好。扶世杰等[11]將符合標準的膝骨性關節炎合并原發骨質疏松癥患者60例，隨機分為研究組和對照組各30例。研究組采用中醫和解少陽治療，方劑為柴胡桂枝湯加減；對照組服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊+阿侖膦酸鈉片治療。對患者血清中細胞因子含量的改變，膝關節功能改善情況評價。研究組與對照組均能夠降低血清中白介素1、腫瘤壞死因子-a的含量，改善膝關節功能。崔世奎[12]將106例膝骨關節炎患者隨機分為治療組與對照組，治療組給以柴胡健骨湯(小柴胡湯加減)口服，對照組給予鹽酸氨基葡萄糖口服，比較2組患者疼痛VAS評分、Lequesne膝關節功能評分及不良反應的發生情況。結果治療后2組患者各項療效指標均較治療前有明顯改善(P<0.05)，治療組各項療效指標均優于對照組(P<0.01)，2組均無嚴重不良反應發生。

故而筆者認為，少陽主骨其主要機制在于相火對腎氣的維系、培護，從而對骨起到生發、溫煦和固護作用，而小柴胡湯全方之用，疏通氣機，補相火之虛而清妄行之炎，是通調相火運行的主要方劑，也是“少陽主骨”理論臨床應用中的主要方劑，“少陽主骨”與“腎主骨”理論同源而二歧，共為臨床骨病治療的理論支柱。