基于中醫心胃同治理論治療胃心綜合征心得

張雪峰 蘇 和 張 晶

胃心綜合征 (Gstrocadriac Sydnrome, GAS)又稱Roemheld綜合征,是由食道或胃部疾患(如:胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、反流性食管炎、潰瘍病胃后壁穿孔等)引起的一系列心血管系統功能紊亂的臨床癥候群[1]。文獻報道較少，但臨床工作中非常常見。其臨床特征為患者在既往慢性胃病的基礎上出現非勞力性胸痛、胸憋悶、心悸等心血管系統癥狀，心電圖檢查常正常,少數出現ST-T改變、心律失常，易誤診為冠心病心絞痛。當排除心血管器質性病變后可診斷為胃心綜合征。中醫學中暫沒有與胃心綜合征完全對應的病名。臨床上根據癥狀常將其歸為“心悸”“胸痹”等范疇，或直接命名為“胃心痛”。在中醫學古籍中對其描述最早見于《靈樞·厥病》言：“厥心痛,腹脹胸滿……胃心痛也。”形象描寫了GAS的臨床表現，并首次提出了“胃心痛”的病名[2]。筆者在總結前輩臨床治療經驗后發現，這類病人采用“心胃同治”理念辨證施治，可獲良效。現本文將從治療胃心綜合征中應用“心胃同治”的理論基礎及臨床經驗進行簡單論述，為該病的臨床治療提供參考。

1 心胃同治相關的中醫理論基礎

1.1 心與胃生理關系上密切相關肺之清氣與脾胃水谷之氣相結合生成宗氣，宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。宗氣有灌注心脈，推動血行的作用，而脾胃生成的水谷之氣是宗氣生成的必需之氣。《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”由此可知，胃病可致水谷之氣生成障礙，導致宗氣虛弱，不能以貫心脈，心脈失養，導致心系疾病。心為陽臟，胃為陽腑。唐容川的《血證論》中說：“心為火臟，獨照萬物”。心居上焦清陽之地而屬火，為陽中之陽。胃雖居中焦陰柔之地，但胃為陽明燥土，常需心陽來溫煦。胃的生理功能為受納及腐熟水谷，胃陽不足，則腐熟水谷功能減弱。胃為水谷氣血之海，而心主全身的血脈。《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。即在正常生理狀態下，胃通過受納、腐熟，將水谷下傳于小腸，再通過脾的運化、升清作用將食物中濃厚部分轉輸于心，一方面可以助陽化氣，另一方面可以化血以充血脈。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足有賴于脾胃的供養。脈以胃氣為本，胃為水谷之海，有胃氣則生，無胃氣則死，故脾胃直接影響心脈。從五行生克關系來看，胃屬土，心屬火，火與土是母子關系，臨床常見母病及子、子病及母。飲冷無度、飲食不節(潔)等病因可導致胃陽不足，子盜母氣，日久導致心陽不足。

1.2 心與胃經絡上密切聯系就經脈循行方面可知，脾胃與心有密切的聯系。《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃別上膈，注心中。”《靈樞·經別》指出：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”脾脈之支者上膈注心中；胃脈之別行者貫膈而上通于心，脾胃均與心發生直接的聯系。《靈樞·經筋》曰：“手少陰之筋，起于小指之內側……挾乳里，結于胸中，循賁，下系于臍。”賁門為胃之上口，少陰之經筋下行通過此處。三者通過胃也發生了直接聯系。脈絡分布方面。脾胃與心的經絡都通過心前區、咽等部位，因而脾胃與心通過共同的循行部位而聯系在一起。如《靈樞·經脈》曰：“脾之大絡，名曰大包，出淵液下三寸，布胸脅。”《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”又《靈樞·經脈》曰：“胃足陽明之脈，其直者，從缺盆下乳內廉”。胸脅，左乳下、乳內廉當為心前區。脾胃通過經絡與心前區相聯系。再如《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端，……入腹屬脾絡胃，上膈夾咽，連舌本，散舌下”。《靈樞·經別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃……上循咽”。《靈樞·經脈》云：“心手少陰之脈……絡小腸……從心系上夾咽。”三者都通過咽部，有著共同的循行部位，也通過共同循行部位的絡脈經筋的交織而發生著聯系。綜上，脾胃之病常常導致心的生理功能異常。說明脾胃與心不論是生理功能還是病理變化均密切相關。

2 現代醫學的心胃相關性認識

胃部疾病與心血管疾病的影響主要表現在兩個方面：神經反射、代謝物質。神經方面，支配心臟的脊神 經與支配胃的脊神經在胸3～5處發生交叉,胸5～8相重疊, 當胃部疼痛發作時, 通過胃冠反射引起冠狀動脈痙攣、缺血而誘發絞痛或心律失常；或直接反射到心臟引起心前區疼痛不適,而不引起冠狀動脈痙攣[3]。同時疼痛等精神因素亦可通過交感神經反射，影響竇房結的自律性，進而誘發心律失常[4]。代謝方面，消化道疾病引起疼痛后，可使心肌及其他臟器耗氧量增加，從而使無氧代謝增加、乳酸增多加重，同時可使血栓素A2水平升高，前列環素含量降低，兩者含量失衡及乳酸升高均可加重冠狀動脈痙攣，誘發心絞痛樣癥狀[5]。

3 典型驗案

患者周某，男，48歲，商人。初診主訴：反復劍突下疼痛、心慌3年，加重5 d。現病史：患者近3年來經常出現劍突下疼痛，伴心慌，失眠，煩躁，飲冷后上述諸癥加重。2014年10月2日，患者因飲冷后，再次出現劍突下疼痛，心慌，且癥狀較前明顯加重，經社區醫院治療后未見明顯好轉(具體用藥不詳)，為求系統診治，于2014年10月7日來我院門診就診。刻下癥：劍突下疼痛、心慌，胃脘部壓痛，飲冷后疼痛加重，煩躁，失眠多夢且睡中易醒，嚴重時1 d至多入睡2 h，畏寒，手足冰冷，乏力，納差，二便正常，舌淡，苔薄白，脈沉緩。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。冠脈CTA正常。既往史：2014年2月29日北京304醫院查胃鏡顯示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。幽門螺桿菌(HP)：陰性。中醫診斷：胃心痛(脾胃虛寒、心腎陽虛)。西醫診斷：胃心綜合征。辨證分析：患者商旅之人，飲食無律，飲冷無度，久則脾胃失運，脾陽受損，兼之年近半百，脾腎之陽漸虛。脾主運化水谷，脾失健運，氣血生化不足則乏力，舌淡，苔薄白，脈緩；脾陽虛弱，寒從內生，寒凝氣滯，故見劍突下疼痛；腎陽虛不能溫煦心陽，以致心陽不振，故見心慌、煩躁、睡眠較差；脾腎陽虛，鼓動無力，故見畏寒、手足厥冷、脈沉。治法：健脾溫中，溫補心腎。處方：桂枝10 g，炒白芍20 g，干姜10 g，附片(先煎)5 g，飴糖30 g，人參9 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，川芎15 g，木香(后下)10 g，大棗7枚，炙甘草15 g。7劑，日1劑，水煎400 ml，早晚分服。

2014年10月21日二診：服上藥后，納可，心悸、劍突下疼痛、乏力、怕冷明顯減輕，入睡時間5～6 h，但睡眠質量差。舌苔薄白，舌質淡紅，脈象沉緩。處方：效不更方，守上方改附片(先煎)10 g，干姜(先煎)20 g。14劑，日1劑，水煎400 ml，早晚分服。服用后電話隨診，諸癥好轉。

按：該患者雖表現為劍突下疼痛，伴心慌等癥，經檢查后排除心源性胸痛。結合其既往檢查，明確胃部疾病慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。綜合診斷：胃心綜合征。中醫方面，該患者系中焦脾胃虛寒，心腎陽虛而致胸痹。脾胃陽虛，寒從中生故胃脘隱痛。心腎陽虛，心君空虛無所主而見失眠、心悸、煩躁。患者食冷則胃脘隱痛加重，失眠多夢、煩躁加重，即脾陽已傷，病程遷延日久，由脾及腎，腎陽不足，累及至心，而致心陽亦虛。觀其癥狀，心脾腎陽虛可知；又病延既久，傷津損氣可知。因其中焦虛寒是其主要病機，雖心慌、失眠癥狀較重，但施方時不能以鎮靜安神定悸為主要治法，而以小建中湯加減溫補中焦脾胃，因患者陽虛較甚，加用附片以壯腎陽、人參黃芪益氣固本。雖方藥對證，但因溫陽藥力不足以填補陽虛之本，故于二診患者諸癥雖明顯好轉，但未能痊愈。遵從效不更方之則，在原方基礎上逐漸加重炮附片、干姜之劑量，以溫補心脾腎之陽而攻逐陰寒之邪，終獲良效。