李相中教授治療穩定型心絞痛經驗總結

張克清 李相中 王澤榮

李相中教授，曾任安陽市職業技術學院醫院衛生學院院長。河南省名中醫，河南省中醫藥青苗人才培養項目指導老師，國家二級教授。他從事中醫臨床、教育30余載，熟讀經典，專注臨床，特別對中醫藥治療心血管疾病具有獨到的見解，臨證經驗豐富。筆者作為河南省中醫藥青苗人才培養對象，有幸師從李教授，現將李教授治療穩定型心絞痛的有效而獨到的臨證經驗總結如下。

1 病因病機的認識

心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的、以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現。心絞痛通常發生于有1支或1支以上冠狀動脈主要分支血管管腔狹窄(狹窄程度在50%以上)的患者，當體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)時，冠狀動脈血流供應不能滿足心肌代謝的需要， 導致心肌缺血，繼而引起心絞痛發作，休息或含服硝酸甘油可緩解上述癥狀。慢性穩定型心絞痛是指心絞痛發作的程度、頻度、性質及誘發因素在數周內無顯著變化，是冠心病心絞痛中比較常見的類型之一[1 ]。穩定型心絞痛在西醫的治療上常采用擴張冠脈，抗血小板凝集，降脂等藥物治療以及血管重建治療[1]。但是臨床上所采用的藥物治療除緩解癥狀，改善預后外，還具有較多的不良反應。如硝酸酯類藥物可引起頭痛、面色潮紅、心率反射性的加快和低血壓等[2]。他汀類藥物可引起肌肉不良反應(如肌痛、肌無力、橫紋肌溶解等)、肝腎功能改變、出血乏力等[3]。血管重建治療包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術即冠狀動脈搭橋術，簡稱冠脈搭橋術(CABG)，對嚴重穩定型心絞痛患者的治療效果較好，但是其為有創手術，且價格昂貴，對患者的適應證也較為嚴格，限制了在臨床中的廣泛推廣。近些年來，中醫藥在治療穩定型心絞痛方面得到了巨大的進步，其臨床效果也得到了廣大患者的肯定。李教授根據多年的臨床實踐認為中醫藥不僅可以改善臨床癥狀和預后，還具有不良反應少、整體辨證治療與西藥優勢互補的優點。

中醫典籍對“穩定型心絞痛”病名沒有明確的記載，但是根據其臨床癥狀可以將其歸為“胸痹、心痛”的范疇。歷代醫家將其病因主要歸納為年老體虛、飲食不節，情志不暢、寒邪內侵等[4]。對于本病的病機，古代醫籍也有較為詳細的論述，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，張仲景提出了陽微陰弦的理論作為本病的病機，至今仍被廣大醫家所認可。《素問·痹論》中也提出了“心痹者，脈不通”。《古今醫鑒》說：“心痹痛者……素有頑痰死血”。李教授在吸收和總結前人經驗的基礎上，結合多年的臨證經驗，認為年老體虛者為冠心病易發人群，而寒邪內侵、飲食不當、情志不調、勞倦內傷屬其誘發因素，其病機總屬本虛標實，心氣虧虛是痰瘀凝結形成的基礎。由于各種病因導致的氣虛，使脾胃運化失常，日久則濕聚成痰，痰濕阻滯氣機升降出入，進而導致血瘀。瘀血內阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀互結。痰濁、血瘀兩者互為因果、相互衍生，繼而痹阻胸陽導致胸痹。李教授在臨床上善于從“氣虛、血瘀、痰濁”論治，應用“益氣祛瘀，化痰散結”之法治療胸痹病，往往收效頗佳。

2 臨床組方用藥特點

依據胸痹心痛病氣虛痰瘀互結的病因病機,李相中教授結合自己多年的臨床經驗，病證結合，以“氣虛血瘀，痰濁凝結”為病機切入點，本著“標本同治”的原則，從“益氣通陽，祛瘀通絡，化痰散結”來立法施治，在瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯、消瘰丸合方加減為基礎方，運用到穩定型心絞痛的治療上，每每獲得很好的療效。基礎方組成：黃芪40～60 g，人參6～12 g，桃仁10 g，紅花10～20 g，川芎15 g，丹參15 g，瓜蔞20～30 g，清半夏10～20 g，薤白10～30 g，枳殼12 g，僵蠶10 g，玄參30 g，生牡蠣30 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，甘草10 g。常用加減：瘀血較重，胸痛明顯伴舌質紫暗、舌下靜脈紫暗瘀曲明顯的加水蛭、蜈蚣；便秘，加大黃、厚樸；失眠，加大清半夏至30 g，酸棗仁、龍骨；納差，加雞內金、炒麥芽、山楂；陰虛口干，加麥冬、天花粉；陽熱明顯，加黃連、梔子；陽虛畏寒，加炮附片、干姜；血壓高，加天麻、鉤藤、豨薟草。其他皆可隨癥加減。

組方分析：黃芪、人參大補心肺之氣，同時健運脾胃，為治本之君藥；桃仁、紅花、川芎、丹參，活血化瘀，通脈止痛，瓜蔞、清半夏、薤白，化痰通陽，2組藥物活血化痰，切中核心病機，共為臣藥；玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、僵蠶、枳殼，滋陰清熱，化痰散結，行氣消積，加強活血化痰散結之力，共為佐藥；紅花色紅，入心經，活血通經，去瘀止痛，甘草調和諸藥，共為使藥。全方共奏益氣通陽，祛瘀通絡，化痰散結之力。

3 用藥特點

①重用補氣藥。李教授認為本病以氣虛為本，故組方重用補氣藥。黃芪味微甘長于補氣，張錫純謂其“善治胸中大氣下陷”，胸痹多見胸悶，伴氣短乏力，可見邪之盛而氣之衰。黃芪大補心肺脾胃之元氣，使氣旺以促血運行，祛瘀而不傷正。且用黃芪，一則量大，二則生用，往往效如桴鼓。故治療胸痹之癥，重用生黃芪為君，根據患者氣短乏力之輕重、脈之強弱，常以40 g起用，期間根據患者治療反應，逐漸增加，最大可用至60 g。人參，味甘、微苦，性溫、平，歸脾、肺、心經，有補氣固脫、生津、安神、益智之效，《本草蒙筌》謂其有“通暢血脈”之效，和黃芪共同起大補心肺脾胃之氣，暢通血脈之效。②重用化痰藥。李教授認為，痰瘀結聚心脈，痹阻胸陽為病機關鍵，活血化瘀治療以為常用之法，本方也用桃仁、紅花、川芎、丹參等活血化瘀基礎藥物，但其關鍵是化痰藥物，痰不化則瘀難祛。選用瓜蔞薤白半夏湯，重用瓜蔞、半夏、薤白，以加強化痰宣痹通陽之效。全瓜蔞，甘苦，可清熱化痰、寬胸散結、潤腸通便。本品甘寒而潤，利氣開郁，導痰濁下行而奏寬胸散結之效。根據患者舌苔之厚膩、脈之強弱、大便之干溏，而用之10～30 g。常以薤白10～30 g，以其辛散苦降，溫通胸陽、行氣活血，與之相須而用，一除痰結，一通瘀滯，相輔相成，為治胸痹之要藥，可使胸中陽氣宣通，痰濁消除，氣血通暢，胸痹自除。半夏辛溫，歸脾、胃、肺經。燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結，為化痰之要藥，尤善治臟腑痰濕。根據患者肢體沉重、形體胖瘦、納呆以及結合舌脈，李教授擅用清半夏10～30 g，取其長于燥濕且溫性較弱，辛開散結，化痰消痞。并配伍清熱化痰，散結解毒之浙貝母，加強化痰散結之力，配伍枳殼理氣寬中，行滯消脹，善調中焦以除生痰之源，善疏氣機而能行氣通痹；大劑量半夏配合夏枯草有良好的鎮靜安神之效。③巧用散結藥。李教授認為穩定型心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致，粥樣斑塊可以認為是有形之痰瘀結聚的結果，所以在活血化痰的同時必須輔以散結藥以提高療效，這個思路在臨床中得到了驗證。因此本方合用《醫學心悟》中具有清熱化痰，軟堅散結的消瘰丸(玄參、牡蠣、浙貝母)加夏枯草、僵蠶，以提高散結之力。消瘰丸廣泛應用結節、增生性疾病，臨床療效是公認的，應用于冠心病是李教授之創新，且效果確切，加用夏枯草、僵蠶是加強療效。夏枯草辛、苦、寒，有清熱瀉火，明目，散結消腫功效，是消瘰丸的常用合用藥，具有降糖、降壓、免疫調節、抗炎、抗菌、抗腫瘤及抗病毒等藥理作用[5]，其中藥功效和藥理研究都適合在心絞痛中應用；僵蠶具有祛風解痙，活血通絡，化痰散結之功效[6]，現代藥理研究其有抗凝、抗血栓、抗炎、抗腫瘤的作用[7]，因此應用到冠心病治療中也可以提高療效。④衷中參西，優勢互補。由于在治療過程中，中西醫各有自身的長處與短處。因此，李教授提倡在診療過程中須為患者選擇最優化、最合理、最規范、最全面的診療方案。以“急則治其標、緩則治其本”作為中醫治療法則之一，當患者的癥狀無法緩解時，則必須應用現代的治療方法予以診治。當病情緩解后可以選用中醫中藥進行治療。同時，在服用中藥時不應放棄西醫的基礎藥物的治療。特別當患者不能夠耐受、不接受或者無法運用西醫治療方法時，中醫中藥則顯得尤為重要。

4 病案舉例

患者賈某，男，52歲，工人，2019年3月13日以“發作性胸悶胸痛2年”為主訴到我院就診。患者2年前活動劇烈時出現胸悶胸痛，伴后背酸沉，休息后可以緩解，每次持續2～3 min。癥狀間斷出現，未診治。10 d前在外院以冠心病住院治療，行冠脈CTA檢查示：左主干軟斑，前降支近段-中段軟斑、混合斑局部管腔狹窄85%。運動心電圖陽性。患者拒絕冠脈支架植入，給予抗血小板聚集、降脂和控制血壓治療，步行上樓梯2層以上仍有胸悶胸痛發作。遂就診尋求中西醫結合治療。現癥見: 陣發胸悶胸痛，伴頭暈，乏力，納可，夜眠可，大便黏膩，小便正常。患者既往高血壓病史3年，口服氨氯地平片，血壓穩定，高脂血癥3 年，吸煙20年，每日20支。查體:形體偏胖，血壓: 140/80 mmHg，心率: 78次/min，心音可，舌質暗紅，舌下靜脈曲張，苔白膩，脈細滑。心電圖示: 竇性心律，V4、V5、V6導聯T波低平； 心臟彩超示，左室射血分數55% ，冠脈CTA，前降支中重度狹窄。李教授結合癥狀、舌脈象及輔助檢查，中醫診斷: 胸痹心痛病，氣虛血瘀，痰濁凝結證；西醫診斷: 冠心病穩定性心絞痛，治宜益氣通陽，活血通絡，化痰散結。方藥如下:黃芪50 g，人參6 g，桃仁12 g，紅花15 g，川芎12 g，丹參15 g，瓜蔞20 g，薤白30 g，清半夏15 g，枳殼12 g，僵蠶10 g，玄參30 g，牡蠣30 g，夏枯草15 g，浙貝母10 g，葛根30 g，水蛭3 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服，每次200 ml。2019年3月20日二診，患者胸悶胸痛發作明顯減少，活動耐量增加，步行3層樓梯已無發作，乏力明顯改善，大便仍不暢偏干，舌質暗紅，舌下靜脈曲張，苔白，脈細滑。上方去人參、葛根，加生白術30 g，大黃10 g。7劑，服法同前。患者在上方調整，每周5劑藥，服用半年，癥狀未再發作，可正常生活工作。2019年9月24日復查冠脈CTA示，左主干已經消除，前降支局部狹窄明顯減輕，狹窄約70%；復查肝腎功未見異常，血脂達標。將上方改為水丸，每次6 g，每日2次，口服，繼續服用，以鞏固療效。

按:本病例為冠心病穩定型性心絞痛患者，冠脈重度狹窄，但拒絕冠脈支架植入，西藥僅服用阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀片和氨氯地平片，仍有心絞痛發作，四診合參，病證結合，患者屬于氣虛血瘀，痰濁凝結型胸部心痛病，中藥給予益氣通陽，活血通絡，化痰散結之法。通過益氣以推動血行，活血化瘀以疏通脈絡，化痰散結以祛除有形之痹阻結聚，使血脈保持調和暢通。諸藥合用,達到扶正祛邪、宣痹止痛之功。