苓甘姜附龍骨湯治療癲狂證驗案2則

張 峰 陳春娣

苓甘姜附龍骨湯出自清代著名醫家黃元御的《四圣心源》，用于治療癲狂證，其藥物組成是：法半夏、炙甘草、干姜、炮附片、茯苓、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣。臨床中，筆者應用此方治療癲狂證患者數十例，療效滿意。現舉2則，試述其立法根源，以深入探討黃元御癲狂證治的學術思想。

1 病案舉例

病案1 陳某，男，35歲，工人，2012年1月6日來診。患者因恐懼流言蜚語出現疑心重、沉默寡言，懷疑他人加害自己，恐懼擔心，躲避人群，甚至夜間不能入睡，連續2日不飲不食。其家人曾將其送至廣州某三甲醫院就診，診為：精神分裂癥，給予利培酮、奧氮平口服治療，服藥3周，期間患者訴頭痛，恐懼心理未見明顯好轉，遂由家人送至我處擬中醫治療。刻診：患者體質量適中，面色黃白虛肥，精神萎靡不振，目光游移不定，對答尚清楚，反應略遲鈍。患者自訴心中驚恐，不敢與人同桌就餐，夜間枕下備刀，徹夜不眠，惶惶如被捕狀，精神困頓，莫名傷悲，飲食無味，不知饑飽，口渴不欲飲水，小便清，大便不規律。舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細滑。診斷：癲狂證(癲證)，證型：土濕木郁。治宜溫腎健脾，鎮驚安神，方以苓甘姜附龍骨湯治療。處方：法半夏15 g，炙甘草10 g，干姜10 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g，麥冬10 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g。6劑，每天1劑，水煎服。服藥期間，囑患者每天劇烈運動30 min。服藥6劑后，患者精神轉好，自訴已無驚恐被害之感，可以與人同桌進食，夜間亦能入睡，二便可，無不適。效不更方，遂守此方服用30劑，患者癥狀基本消失。春節后囑其堅持鍛煉身體，繼續規律服用此方3個月余后停藥，隨訪7年，未見復發。

按：本例患者正值壯年，氣血充足，血氣方剛，然而言語傷人，如無情刀劍，直趨臟腑，內傷七情，似較外感六淫更甚。患者飲食不調、不知饑飽，口渴不欲飲，是土為濕困之象；情志所傷，肝木欲發作而為怒，卻為中土水濕所遏，轉而成郁；土濕木郁，中氣損傷，肺腎氣滯則金水生寒，肺在志為悲，腎在志為恐，肺腎氣旺是以悲恐俱作；小便清、舌淡紅、苔白厚膩、脈沉細滑，皆是濕寒之象，濕寒動則寢食皆廢，故其根源乃是濕寒。方中炮附片大辛大熱，用以溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補下焦之陽虛；干姜溫中散寒，暖脾陽，驅寒邪而達木郁；茯苓利水滲濕而培脾土；炙甘草益氣和中而補脾胃；麥冬清金潤燥而安心神；煅龍骨、煅牡蠣安魂定驚而秘精斂神；法半夏平沖降濁而和胃消痞，與炮附片相反相成。全方制方嚴謹，干姜、炮附片合用以溫脾腎之寒；茯苓、炙甘草共奏利濕培土之功；麥冬清肺、法半夏降逆，則升降平調而木郁自達；煅龍骨、煅牡蠣鎮驚安神則驚恐皆除。

病案2 袁某，男，18歲，輟學，2012年6月10日來診。患者半年前去廣州番禺打工，工作期間經常失眠，精神長期壓抑，不與他人交往，默默不語。返家后，患者性情大變，脾氣暴躁，動輒毆打家人，情緒激動時曾于凌晨砸毀銀行ATM取款機等公共財物，情緒低落時則連續數日躺臥家中，閉門不出。或終日不食，或暴飲暴食。患者及家屬懼怕西醫治療，遂至我處擬中醫治療。刻診：患者消瘦，面色黃白，精神萎靡，雙目少神，言語尚清楚，對答不配合。患者家屬代訴其沉溺網絡十余年，性格孤僻，不喜言語。近10 d來出現3次打人毀物、怒罵不休、狂暴不羈，發作時胃口奇佳，食量約為平時3倍，每次發作持續1～2 d不等，發作后則終日睡臥不起，不飲不食。小便可，大便不規律。舌淡紅，苔黃膩，脈弦細滑數。診斷：癲狂證(狂證)，證型：土濕木郁。治宜溫脾利濕，清熱、安神。方以苓甘姜附龍骨湯治療。處方：法半夏15 g，生甘草15 g，干姜10 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g，麥冬30 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g。5劑，每天1劑，水煎服。處方開具后，考慮患者未必配合服藥，遂予以心理疏導半小時，患者表示愿意配合治療。服藥5劑后，患者來復診，自訴服藥后胸腹部清涼舒適，心胸中原有燥熱難受之感完全消失，全身舒暢，睡眠轉佳，飲食改善。診見患者精神愉悅，信心倍增，舌脈濕熱之象轉輕，遂予守方，囑其每周服藥6劑，堅持3個月，并鼓勵患者多參加團體體育活動，多與朋友交流。3個月后，患者家屬帶其再次復診，診見患者體質量增加，精神愉悅，眠食俱佳，舌淡紅，苔薄白，惟脈象略弦數，遂予中成藥加味逍遙丸，囑其堅持按時服用，堅持2個月。后隨訪6年，患者病情未復發。

按：本例患者為青少年男性，自幼沉迷于網絡，性格孤僻，對生活環境變化的適應能力較差，精神抑郁，久而躁狂。患者狂證發作則胃口奇佳，喜怒無常，為土濕木郁之象；脾氣不升，木火之氣郁而生熱，肝在志為怒，心在志為喜，濕熱內蘊故喜怒兼生；舌淡紅，苔黃膩，脈弦細滑數，均為濕熱之象。濕熱動則眠食皆善，然其根源仍是脾土之濕，脾喜燥而惡濕，非溫脾陽濕邪不能盡去，故溫脾燥濕為主，兼以清熱、安神，是為以熱治熱，反治之法。方中炮附片、干姜溫脾陽而蒸騰水濕；茯苓利水滲濕；法半夏健脾燥濕；生甘草清熱利小便；重用麥冬清熱以安心神；煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神。全方以溫脾為法，利、滲、燥、清，濕熱之邪從便溺而去，輔以重鎮收斂之藥以安神，故心神得安，以收全功。

2 討論

癲狂病名出自《黃帝內經》，分為癲與狂，都屬于神志失常的疾病。癲病以沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征，狂病以喧擾不寧，躁妄打罵，動而多怒為主要特征，兩者往往相互聯系，相互轉化，常并稱為癲狂。癲狂證往往對應于西醫診斷中的精神分裂、雙向障礙、持續性妄想障礙、抑郁癥、分裂情感障礙等疾病。目前多數中醫教科書和專業參考書，將西醫的“精神分裂癥抑郁型”和“抑郁癥”參考“癲”病進行辨證論治；將“精神分裂癥與躁狂型精神病”參考“狂”病進行辨證論治”[1]。

現代醫學認為本病病因尚不十分清楚，大量研究表明，遺傳因素、生物因素和心理因素是疾病發生的重要因素。抗精神病藥物的應用取得了一定的臨床療效，但多數藥物均有不同程度的不良反應。比如：目前公認的治療躁狂癥的代表藥物碳酸鋰，其臨床治療的有效劑量與中毒劑量非常接近，需要密切監測血鋰濃度，不良反應包括惡心、嘔吐、震顫等。另外，利培酮可導致錐體外系不良反應、血清泌乳素的升高、消化不良等；奧氮平可使患者出現體質量增加、步態異常和代謝綜合征等。因此，越來越多的人開始關注本病的中醫藥治療。

中醫認為[2]，癲狂的發病原因，多以七情所傷為主，或因思慮不遂，或因悲喜交加，或因惱怒驚恐，皆能損傷心脾肝腎，導致臟腑功能失調，進而產生氣滯、痰結、火郁、血瘀等蒙蔽心竅而引起神志失常。治療方面，癲病多虛，為重陰之病，主于氣與痰，解郁化痰，寧心安神，補氣養血為主要治則；狂病多實，為重陽之病，主于痰火，瘀血，治宜降其火，或下其痰，或化其瘀血。《素問·病能論》提出了節食和服生鐵落的治法。朱丹溪提出“鎮心神，開痰結……狂病宜大吐大下除之”。張景岳主張解郁化痰，藥用重劑。王清任創癲狂夢醒湯治療瘀血發狂。

黃元御認為：癲病者，安靜多悲恐，肺腎之氣旺也，狂病者，躁動多喜怒，肝心之氣旺也。肺腎為陰，肝心為陽，《難經》二十難曰：“重陰者癲，重陽者狂，正此義也。”可見，肺腎兩陰臟之氣同時偏盛則易發作癲證，肝心兩陽臟之氣同時偏盛則易發作狂證。黃元御進一步指出癲狂證的根源：勞傷中氣，土濕木郁。認為中焦濕滯，肺腎金水之氣不降而生寒，悲恐俱作而生癲；肝心木火之氣不升而生熱，喜怒并出而成狂。不僅如此，黃元御還更深刻地闡述了癲狂的轉化：癲緣于陰旺，狂緣于陽旺，陰陽相判，本不同氣，而癲者歷時而小狂，狂者積日而微癲。陽勝則狂生，陰復則癲作，勝復相乘而癲狂迭見。黃元御對于癲狂證的認識，是符合臨床實際的，對于癲狂證中醫辨證及臨床用藥具有重大的指導意義。苓甘姜附龍骨湯立方十分精簡，藥物只有8味，卻體現出黃氏對后天脾胃在人體生理、病理中重要作用的認識至為精徹。黃元御治療癲狂證強調調中，復其脾升胃降之常，方能龍虎回環，陰平陽秘，而達愈疾之目的[3]。

中藥配伍禁忌“十八反”中烏頭與半夏是配伍禁忌的內容之一，而附片為烏頭子根的加工品，成分與烏頭大致相同，因此許多醫書記載附片不宜配半夏。黃元御所創苓甘姜附龍骨湯中附片、半夏同用，引起了諸多醫者與患者的質疑，然而在臨床實踐中，附片、半夏配伍使用后并未發生明顯毒副反應，反而有相輔相成的作用。附片與半夏相伍同用，首推醫圣張仲景，《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》中寒飲逆滿證條文曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”，即是附子配半夏治療中焦虛寒挾飲所致的腹滿腹痛的典范。后世歷代醫家對張仲景運用半夏配附片的經驗進行總結和發揮，已使其成為諸多名醫治療危急重癥和疑難雜癥的常用配伍[4]。據統計[5]，《全國中藥成藥處方集》含十八反組對共411方，其中烏頭(附片)配伍半夏達163方，足見其在臨床應用中的普遍。黃元御的中醫思想與醫圣一脈相承，師古而不泥古，大膽創新，開辟出中醫治療癲狂的新路，對我們臨床治療本病具有重要的指導意義。