腦卒中吞咽困難識別與管理社區循證實踐方案初步構建

張小艷，王元紅，柴晶晶，王斗，叢雪，曲暢，周雅靜，郝玉芳，3，4

吞咽困難是腦卒中后較常見且嚴重的并發癥，如不能早期識別與管理，可能造成患者吸入性肺炎、脫水和營養不良、生活質量降低，甚至致殘和病死率增高等一系列嚴重后果[1-3]。目前國際上已有較為豐富的卒中指南，但臨床實踐現狀欠佳。為縮短證據與實踐的差距，本研究團隊于2015年在北京市某三甲醫院開展腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐項目[4]，該項目基于現有指南，結合臨床調研構建實踐方案，并進行為期3個月的臨床實踐，取得較好的短期效果。但持續1年后，方案整體執行率明顯下降，本研究團隊又于2017開展該方案的持續性應用研究[5]，制定持續性應用行動計劃書，成功推動方案持續開展。但前期方案僅在三級甲等醫院實施。文獻報道，53.61%腦卒中恢復期患者有不同程度的吞咽困難[6]，社區腦卒中患者需要長期的吞咽指導[7]。因此，本研究對前期方案進行基于證據審查及更新的社區醫院跨機構調適，以期促進方案在新的機構、不同卒中康復期患者成功實施，報告如下。

1 方法

1.1證據審查 為確保證據的適用范圍，2名研究者(碩士以上學歷，經循證方法學培訓且參與過循證實踐項目，具備英文文獻閱讀能力)分別追溯前期納入證據的原始指南，對證據進行再審查，剔除僅適用于醫院超急性或急性期患者的證據，如有分歧則尋求第三方(副高級以上職稱或博士研究生學歷，經循證方法學培訓且負責過循證實踐項目，具備臨床經驗和英文文獻閱讀能力)商討解決。前期共納入10部指南，其相關證據均適用于社區腦卒中康復期患者及照顧者。因此，未剔除前期研究中的任何證據。

1.2證據更新和補充

1.2.1證據檢索 系統檢索國內外腦卒中吞咽困難患者康復期的相關證據，包括指南、證據總結、專家共識。檢索資源：①指南網站及循證中心網站。Guidelines International Network、National Institute for Health and Care Excellence、New Zealand Guidelines Group、Registered Nurses Association of Ontario、The Australian National Health and Medical Research Council、Joanna Briggs Library、醫脈通。②專業協會。中國卒中學會、英國皇家醫師學會、國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會、歐洲卒中組織、加拿大心臟與卒中基金會、美國卒中協會。③數據庫。PubMed、Web of Science、中國知網和萬方數據庫。根據數據庫特點制定相應檢索策略。納入2014～2019年發表的中英文循證指南、證據總結、專家共識；對于已修訂或更新的指南，納入最新版。初檢共獲得相關文獻68篇，經逐層篩選，新增3個指南[8-10]，2個證據總結[11-12]，1個專家共識[13]。

1.2.2文獻質量評價 指南運用AGREE Ⅱ[14]、證據總結采用CASE Worksheet[15]、專家共識采用JBI質量評價工具[16]作為文獻質量評價工具。由3名評價員均接受過質量評價方法學系統培訓對證據進行獨立評價，如某條評價結果存在較大差異，通過討論決定。

1.2.3確定實踐的推薦條目 采用文獻研究法對推薦意見進行提取，并通過社區專家會議確定最終條目，此步驟納入的專家主要為方案調適社區的利益相關者。納入標準：具有注冊護士資格且在社區醫院工作2年以上的護士；具有執業醫師資格且在社區醫院工作5年以上的臨床醫生；具有治療師資格且在社區醫院工作5年以上的康復作業治療師或物理治療師。共納入7人，其中護士4人(包括社區護士長1人、護理組長1人、臨床護士2人)，醫生1人，治療師2人。研究生學歷1人，本科4人，大專2人。與前期研究[4-5]中的推薦意見進行對比。對一致或相似者，保留原證據不變；對不一致或前期無推薦后期擬補充的證據，通過證據的FAME屬性進行評估以確定是否推行。根據上述3個步驟，新增納入證據的基本特征、推薦內容及質量評價結果，見表1。

表1 納入證據的基本特征、主要推薦內容和質量評價

注：ACCP：American College of Chest Physicians(美國胸科醫師學會)。

1.3調適循證實踐方案

針對更新和補充后的證據，結合具體的推薦意見和社區實際情況，由方案調適社區醫院護理部主任、護士長、護士2名、主治醫生1名、康復治療師1名、營養師1名、患者2名與研究者共同制定或改進原有方案的篩查工具、篩查流程、流程圖、護理記錄單、患者健康教育手冊和護士教育手冊的形式及內容等。本研究從以下幾個方面對循證實踐方案證據更新和調適。

1.3.1吞咽困難篩查

1.3.1.1篩查時間 前期使用的方案中[5]，強調所有腦卒中患者在首次進食前需進行吞咽困難篩查，此篩查需在入院24 h內完成。本次文獻分析發現，指南[9]強調腦卒中患者由醫院過渡到社區時，需重新篩查患者各項功能，包括吞咽困難，但該證據對時間沒有明確要求。結合社區專家討論結果，上級醫院轉診到社區的過渡期患者一般幾小時內完成各項護理評估，不會增加額外的工作負擔，但專家建議將“入院”一詞換一種說法，因此，證據調整為：所有腦卒中患者在轉診后24 h內，首次進食前需重新進行吞咽困難篩查。

1.3.1.2篩查工具 前期實踐項目中指南推薦采用洼田飲水試驗進行篩查[4]。隨后持續性應用[5]中將吞咽困難篩查工具更改為具有高靈敏度和特異度的標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)(靈敏度77.8%，特異度68.1%)。但社區護士普遍反映SSA操作程序繁瑣，對護士專業知識要求較高，而該社區以預防、康復、自我管理為主要目標，主張在有限的人力資源下，采用簡單有效的方式評估。對現有的篩查工具進行對比分析發現，洼田飲水試驗是目前應用最多且較為簡單有效的方法，具有較高靈敏度(靈敏度97.5%)，且1個證據總結推薦洼田飲水試驗作為卒中吞咽困難篩查方法[11]。因此，將篩查工具變更為洼田飲水試驗。專家會議時提出，應提供工具讓家屬或患者能夠自己進行疾病判斷，促進家庭和自我管理。結合專家意見及文獻研究，有專家共識[13]推薦選用吞咽障礙指數(Dysphagia Handicap Index，DHI)作為自我篩查工具。綜上，篩查工具最終調適為：針對社區腦卒中患者，護士可采用洼田飲水試驗，患者可采用DHI作為吞咽困難篩查工具。

1.3.2吞咽困難的管理

1.3.2.1喂養方式 相關指南[8]推薦：應允許患者在可能的情況下自己進食。而在前期方案中僅強調喂養人員應接受培訓，并未關注患者自理能力。專家認為該條證據非常重要，符合我國優質護理服務理念，對促進患者自我管理、自我價值實現等有一定的益處，因此建議納入到患者宣教。此外，將監測出入量納入到健康教育中。

1.3.2.2吞咽困難分級的營養風險管理 前期項目推薦NRS2002作為篩查工具，但該工具適用于住院患者。證據更新：1個指南明確推薦社區定期進行營養狀況篩查[8]，1個專家共識推薦使用營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)進行營養篩查[17]，一般3～5 min即可完成，容易掌握。對于篩查時間，專家根據社區具體工作流程和強度建議1個月進行1次風險篩查即可。此外，證據也提示需要根據吞咽功能分級，以指導家庭營養管理的盡早介入，家庭營養管理也是社區及養老機構關注的重點。綜上，營養風險管理調適為：采用MUST于每月初進行營養風險篩查，并根據洼田飲水試驗分級給予營養指導。

1.3.2.3吞咽困難中醫治療 前期方案中僅將推薦患者行針灸治療融入健康教育，中醫護理未涉及。更新證據[12]顯示：①護士可給予穴位按摩護理促進喉部神經重建，改善吞咽困難癥狀(Ia級)；②護士可給予耳穴貼壓促進神經重建以改善吞咽困難癥狀(Ib級)。而此次調適的社區醫院以中醫康復護理為優勢項目，并與國內多家中醫院合作密切，現有人力設備均可較好實現。專家在會議時也一致肯定中醫護理技術在慢病管理、康復促進等方面的作用，表示穴位按摩和耳穴貼壓較為簡單易行，經濟實用，可以開展。此外，政策分析發現，2016年9月起，北京市東城區、西城區、豐臺區等作為試點地區已啟動中醫藥健康養老社區示范工程[18]，通過設置中醫藥健康養老服務專區，組建中醫藥健康養老服務聯合體。2019年5月，第72屆世界衛生大會將傳統醫學正式納入《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》。綜上，中醫護理技術在腦卒中患者養老工程中也將有極大發展。

1.3.2.4遠程卒中管理 前期研究中，護士與患者多為面對面口頭交流，健康教育形式較單一。最新遠程卒中(Telestroke)指南[10]強調遠程康復(Telerehabilitation)的概念，尤其有利于社區卒中患者，偏癱導致長期臥床行動不便以及偏遠地區的卒中患者。專家表示，可以利用現有的公眾號、電話、微信等進行遠程康復評估和干預。同時前期研究健康宣教材料僅限于文字版，可以發揮遠程卒中康復優勢，將最佳證據轉化為視頻、動畫、推文等形式，增加交互性、娛樂性、趣味性和多樣性，使其更契合社區患者特點。

2 結果

針對更新和完善后的證據，基于社區實際情況，最終確定社區腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐調適方案。主要內容包括：基于洼田飲水試驗制作社區吞咽困難篩查表格，并備注該篩查應在轉診后24 h內完成；修訂基于洼田飲水試驗的社區吞咽困難分級管理流程及其輔助材料，如吞咽級別標示卡、宣傳單；基于DHI制作吞障指數評估表；制作MUST營養風險篩查表；制定基于洼田飲水試驗的分級營養管理流程；制作卒中吞咽困難項目相關最佳證據推文10篇(吞咽困難概述、篩查、康復鍛煉、飲食管理、營養管理、中醫護理技術、口腔管理、心理護理、用藥管理、預防哽塞和窒息)，系列慕課(包括專業版和患者版)、動畫等；修訂和更新腦卒中吞咽困難識別與管理患者健康教育手冊、護士最佳知識手冊，如增加中醫護理技術、患者自我篩查，營養管理等內容；增加專業版和患者版慕課鏈接二維碼于手冊對應章節。干預方式除口頭教育、發放健康宣教材料外，輔助微信遠程康復模式：推送相關文章、播放視頻、在線答疑、營養指導等。

3 討論

3.1循證實踐跨機構調適的意義 近年來，WHO等多項國際機構或組織明確表示，在受控的研究環境中發現有效的公共衛生干預措施應該及時推廣(Sca-ling up)，在多個背景下轉化為有益于更多患者的成果[19]。本研究前期方案在醫院環境中已取得較好效果[4-5]。另外，國內部分老年醫療護理機構包括老年護理(醫)院、社區衛生服務中心等，也已將吞咽困難評估和護理納入腦卒中護理質量評價體系[20]。隨著社區腦卒中吞咽困難患者基數增多，向社區醫院引入腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐方案具有重要的現實意義。在新的環境實踐時，原始的循證實踐干預可能與相關人群、執行機構的特征不匹配[21]。一項循證實踐在某一環境中能夠實施，在另一個新的環境中卻未必能成功開展。如前期研究中營養風險篩查工具為NRS2002，但此工具適用于住院患者，與社區人群不匹配，因此跨機構調適后選用MUST。此外，實際工作中各機構可能因為缺乏資源、資金或專業知識，無法按照最初設想實施，研究者和實踐者必須進行證據調整，以便更好地適應新的受眾或環境。

3.2循證實踐方案的跨機構調適方法探究 無論是實踐經驗還是理論框架，循證實踐方案的跨機構調適必須基于循證護理核心要素，均需在證據、專業人員、患者和臨床情境之間尋找最佳平衡點。首先，方案調適需基于當前最佳證據，方案的產生建立在證據基礎上。而證據是不斷更新和優化的。Cochrane協作網要求每2年進行1次系統評價更新，作為指南制定基礎的系統評價，一般在3～5年就會失去價值，有時甚至更快[22]，國際指南也會在2～5年更新。蘇格蘭指南網指出大于7年未更新的指南需謹慎使用。新的證據產生也會促進循證實踐方案的更新和優化，因此，方案的調適也應以證據的更新為基礎，以此說明循證實踐是一個持續質量改進的動態過程。其次，方案調適需結合護理人員的專業判斷。作為主要利益相關者之一，護理人員能夠敏銳地將證據與臨床實際問題實事求是地結合，也能夠憑借自身豐富經驗和實踐技能預先判斷證據在實施過程中面臨的阻礙因素。此外，方案調適需充分考慮患者需求和偏好，這是開展循證決策的核心[23]。循證護理實踐過程既是診治疾病的過程，也是充分體現人的自然屬性、社會屬性以及滿足患者需求的過程，應尊重患者的價值觀，促進共享決策[24]。最后，方案調適應考慮應用證據的臨床情境，不同機構的資源分布情況、條件、文化習俗、組織氛圍等方面存在差異，而這些因素從不同程度都會影響證據的應用。任何循證護理實踐項目的開展都應建立在對臨床實踐評估的基礎上，也需要考慮臨床情境證據的可行性、適宜性、臨床意義。

4 小結

目前國內循證實踐多聚焦單個項目的短期效果，較少關注項目的持續性應用，以及引入新的機構等縱向深入探討。本研究通過文獻研究及專家會議等方法對腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐項目進行社區醫院跨機構調適，旨在體現循證實踐本身應為一個持續質量改進的動態循環過程，并基于核心要素進行方案更新和調適，以促進方案在社區醫院成功實施，推動醫院-社區聯動模式。下一步將在社區醫院進行實際應用，探討調適方案的效果。