重癥腦卒中患者壓力性損傷發生特征及影響因素分析

林秀嬌，萬瓊紅，胡榮

隨著人口老齡化的日趨嚴重，腦卒中已經逐漸發展為全球性的健康問題。最新研究顯示，全球每年約600萬人死于腦卒中，而我國每年則有160萬人死于腦卒中，且發病率以每年超過8%的速度增長[1]。重癥腦卒中患者臨床治療時間較長，容易產生多種并發癥，其中最為常見的是壓力性損傷[2]。一旦發生壓力性損傷，不僅增加患者痛苦，影響生活質量，同時加重經濟負擔，還可導致醫患矛盾[3-4]。在護理質量的評價過程中，壓力性損傷發生率是其中一項關鍵性指標。目前關于重癥腦卒中患者壓力性損傷的研究多聚焦在評估工具及干預方法上，對發生特征和影響因素的研究仍較為缺乏。本研究采用病例對照研究，探討重癥腦卒中患者壓力性損傷的發生特征及其相關影響因素，為臨床防治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性調查2014年1月至2018年6月入住我院神經內科、神經外科、ICU的患者。納入標準：①符合各類腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實；②住院時間≥24 h；③APACHEⅡ評分>16分，GCS評分≤12分；④資料完整。排除標準：①患有皮膚病如系統性紅斑狼瘡、銀屑病等，以及燒傷等皮膚損傷；②因各種原因終止治療(如放棄治療、死亡等)；③入院前已發生壓力性損傷。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

由2名主管護師及1名護師收集資料。正式調查前對研究目的、內容、方法及注意事項進行介紹，按統一標準收集資料。通過查閱上報護理部的壓力性損傷上報表獲取病例組資料(壓力性損傷的發生時間、數量、部位、分期)；通過計算機病案管理軟件系統，以性別進行匹配，按照1∶1原則從同期住院的無壓力性損傷的3 265例患者中選取308例為對照組。再通過臨床電子病歷系統獲得兩組的詳細臨床資料。

1.2.1.1壓力性損傷診斷標準 參照NPUAP[5]分期標準評估，分為1～4期、不可分期、深部組織損傷。有疑問處與責任護士及院內傷口造口治療師溝通確認。

1.2.1.2臨床資料收集內容 ①一般情況。性別、年齡、文化程度、腦卒中住院次數、住院時間。②臨床資料。入院評估單及首次病程記錄中體溫、BMI、Braden評分、GCS評分、APACHEⅡ評分、Barthel指數評分、吸煙史、皮膚情況(正常或水腫)、有無癱瘓及大小便失禁。③伴隨疾病及并發癥。有無肺部感染或尿路感染、心功能不全、高血壓、貧血、呼吸衰竭。④實驗室檢查。入院后第2天晨檢查的白蛋白、空腹血糖值。⑤醫療器械使用情況。吸氧(鼻導管、面罩)、心電監護儀、留置導管(腸內營養管、導尿管、中心靜脈導管、腦室引流管)、機械通氣(有創、無創，氣管插管、氣管切開)、支具。⑥治療情況。有無顱內血腫清除術、經皮血管腔內成形術、支架植入術/動脈取栓術及營養支持情況。⑦壓力性損傷預防情況。支撐面使用情況(軟枕、翻身墊、氣墊床)、預防性敷料使用情況(薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料)。

1.2.2統計學方法 運用SPSS25.0軟件進行數據錄入。采用秩和檢驗、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1重癥腦卒中患者院內獲得性壓力性損傷發生特征 3 573例重癥腦卒中患者，308例在院期間發生壓力性損傷，發生率為8.62%，多數在入院后3～5 d發生。共發生壓力性損傷474處，其中76處(16.03%)為醫療器械相關性壓力性損傷。205例(66.56%)發生1處，103例(33.44%)發生2處以上。壓力性損傷發生部位及分期見表1。

表1 重癥腦卒中患者壓力性損傷發生部位及分期 處(%)

2.2重癥腦卒中患者壓力性損傷影響因素的單因素分析 以年齡、文化程度、腦卒中類型、腦卒中住院經歷、BMI、Braden評分、住院時間、空腹血糖、皮膚情況、留置導管、機械通氣、使用支具、體溫、吸煙、癱瘓、大小便失禁、手術、合并感染、低蛋白血癥、高血壓、貧血、心功能不全、呼吸衰竭、營養支持、使用軟枕/翻身墊、使用氣墊床、使用預防性敷料共27個自變量分別進行單因素分析，有統計學意義的項目見表2。

表2 對照組與病例組比較有統計學意義的項目

2.3重癥腦卒中患者壓力性損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發生壓力性損傷為因變量(0=對照，1=病例)，將表2中的變量納入多因素Logistic回歸分析，經多重共線性診斷，無共線性，所有因素均納入分析。最終進入方程的變量見表3。

表3 重癥腦卒中患者壓力性損傷危險因素多因素Logistic回歸分析結果

注：住院時間以實際值納入；空腹血糖以3.9～6.1 mmol/L為參照；其余變量無=0，有=1。

3 討論

3.1重癥腦卒中患者院內獲得性壓力性損傷發生情況

3.1.1壓力性損傷發生率 本研究顯示，重癥腦卒中患者院內獲得性壓力性損傷發生率為8.62%，高于劉瑩[6]針對普通住院患者的調查結果，可能與重癥腦卒中患者平均臥床時間更長、病情更為危重有關。但低于ICU患者壓力性損傷患病率[7]的報道，與近幾年對預防壓力性損傷的高度重視有關。此外，不同國家對壓力性損傷患病及發病情況調研結果差異較大[8]，因國內外相關研究中調查工具、參與研究機構存在差異，因此不宜直接進行跨國醫療機構間的比較。

3.1.2壓力性損傷發生部位 本研究308例患者共發生474處壓力性損傷，2處以上者占33.44%。壓力性損傷發生部位骶尾部最多，占33.97%，其次為臀部，占13.71%。段征征[7]研究顯示，ICU住院患者壓力性損傷發生部位骶尾部最多，其次為足跟，與本研究結果稍有不同。分析原因為腦卒中患者致殘率高，為促進患者康復，提倡早期功能鍛煉，加之近幾年對預防靜脈血栓栓塞癥的重視，加強了患者肢體的主動、被動運動，促進了血液循環，且在患者的下肢墊軟枕，將足跟抬離床面，因此足跟部壓力性損傷發生率有所下降；而重癥腦卒中患者大部分因癱瘓長期臥床，側臥位時臀部易受壓力、剪切力作用，而護士及家屬對翻身的執行力參差不齊，故骶尾部及臀部較易發生壓力性損傷。因此，護理人員應積極保護重癥腦卒中患者骶尾部及臀部等壓力性損傷高發部位皮膚，通過密切觀察皮膚情況，保持皮膚清潔、干燥，使用恰當的局部減壓工具等措施預防壓力性損傷的發生。

3.1.3壓力性損傷分期 表1顯示，1期壓力性損傷最為常見，占55.49%，與有關研究結果一致[6，9]。在所有壓力性損傷分期中，1期對護理干預措施最為敏感，可以通過及時解除壓力、去除危險因素等方法獲得理想的療效，因此應加強對護理人員相關知識的培訓，提升其對1期壓力性損傷的辨別能力，掌握正確的干預方法，以降低壓力性損傷發生率。

3.2重癥腦卒中患者壓力性損傷的影響因素

3.2.1住院時間 表3顯示，住院時間是重癥腦卒中患者壓力性損傷的危險因素(OR=1.051)，與段征征[7]的研究結論一致。由于重癥腦卒中患者多處于臥床狀態，活動能力減弱，住院時間長意味著患者受壓時間增多，從而增加壓力性損傷發生風險。

3.2.2空腹血糖 空腹血糖>6.1 mmol/L、<3.9 mmol/L患者壓力性損傷發生風險分別是3.9～6.1 mmol/L患者的2.156、6.968倍，表明空腹血糖偏高、偏低均是重癥腦卒中患者壓力性損傷的獨立危險因素。因本研究中空腹血糖<3.9 mmol/L患者的人數較少，有待于進一步研究證實。糖尿病患者存在廣泛小血管內皮增生、缺氧及損傷、機體血管收縮與擴張不協調，肢體末梢麻木，皮膚敏感性低，排汗異常等問題，皮膚正常狀態被改變，當存在外界損傷因素的刺激時，患者容易出現皮膚潰爛而發生壓力性損傷。

3.2.3留置導管及機械通氣 本研究中所有患者均有吸氧及使用心電監護儀，因此吸氧及心電監護儀未納入分析。多因素Logistic回歸分析發現，住院期間留置導管的患者壓力性損傷發生風險是無留置導管患者的2.098倍，機械通氣患者壓力性損傷發生風險是無機械通氣患者的3.857倍。對機械通氣患者通常給予約束和鎮靜，增加了壓力性損傷的易感性[10]；而留置導管患者由于管道固定不牢或不妥當易引起管道壓力性損傷。有研究報道，74%的醫療器械相關性壓力性損傷在被發現時已成為3期、4期或不可分期，僅5%能在1期被發現[11]。這與護士相關知識欠缺、缺乏客觀的風險評估工具、防范意識薄弱等有關[12]。因此，應加強對護理人員醫療器械相關性壓力性損傷知識培訓，引起重視和提高預防能力。

3.2.4發熱 本研究表明，發熱患者壓力性損傷發生危險是正常體溫患者的2.261倍，與段征征[7]研究結果一致。一旦組織長時間受壓會出現缺血、缺氧以及營養供給量不足，合并發熱導致機體代謝需求增加，將大大增加壓力性損傷的易感性。發熱伴有多汗，刺激表皮，酸堿度變化導致皮膚保護力降低也會增加壓力性損傷發生的風險。發熱是腦卒中后常見現象，多為顱腦損傷等中樞神經損傷的重癥患者，多存在意識障礙，影響皮膚感知覺而增加壓力性損傷發生危險，因此應加強發熱患者的皮膚護理。

3.2.5貧血 貧血患者壓力性損傷發生風險是無貧血患者的2.091倍。貧血會使血液中的氧含量減少，組織在受壓缺血的情況下缺氧會更加嚴重，對壓力的耐受性降低，發生壓力性損傷的風險就會增加[13]。

3.2.6癱瘓 癱瘓患者壓力性損傷發生風險是無癱瘓患者的3.214倍。腦卒中患者由于肢體癱瘓，血液循環受阻，對冷熱、潮濕等感受力下降，且需要長期臥床，增加壓力性損傷的風險。

3.2.7大小便失禁 住院期間出現大小便失禁的患者壓力性損傷發生風險是未出現大小便失禁患者的4.148倍。因為大小便中所含的消化酶、細菌等會對人體產生刺激，使失禁患者的骶尾部和會陰部皮膚時常處在潮濕和受侵蝕的環境下，同時皮膚之間不斷摩擦，易導致皮膚出現紅斑、糜爛甚至剝脫，伴或不伴感染，而形成失禁相關性皮炎。

3.2.8營養支持 重癥腦卒中急性期患者多由于意識障礙或吞咽困難需要營養支持治療，而部分患者由于拒絕留置胃管、血管條件差或經濟困難等原因未進行腸內/腸外營養支持治療。本研究顯示，營養支持是重癥腦卒中患者壓力性損傷的保護因素。重癥腦卒中患者發病后多處于應激反應狀態，伴隨意識障礙和吞咽困難[14]，影響機體營養狀態，而營養狀態會影響皮膚彈性和恢復能力，因此增加壓力性損傷的發生風險。

3.2.9預防性措施 住院期間使用氣墊床是壓力性損傷的保護因素，而使用軟枕、翻身墊最終未進入方程，可能與本研究中軟枕/翻身墊廣泛使用有關。使用減壓支撐面能夠改變及擴大患者承受壓力的主要部位，減少局部組織承受壓力的強度和持續時間，同時高規格減壓支撐面還具有一定的微環境管理能力，能夠強化壓力性損傷預防效果[15]。使用預防性敷料也是重癥腦卒中患者壓力性損傷的保護因素。預防性敷料目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等[16]。此類敷料不但能夠使壓力再分布，同時還可以有效調節微環境，提升壓力性損傷的預防效果。

此外，本研究探討了低蛋白血癥及皮膚水腫與壓力性損傷發生的關系，最終未進入方程，而在臨床中發現皮膚水腫患者易發生壓力性損傷，這可能與本研究中合并低蛋白血癥及皮膚水腫的患者較少有關。

4 小結

重癥腦卒中患者院內獲得性壓力性損傷危險因素有空腹血糖>6.1 mmol/L、大小便失禁、癱瘓、留置導管、機械通氣、發熱、貧血、住院時間，而營養支持、使用氣墊床、使用預防性敷料是保護因素。應對存在這些危險因素的患者，加強監測，采取相應的預防措施預防壓力性損傷的發生。由于本研究為單中心研究，樣本量有限，且為回顧性研究，存在一定的未上報情況，今后可采用多中心研究、擴大樣本量的前瞻性研究，進一步探索重癥腦卒中患者壓力性損傷發生率及危險因素，為臨床實踐提供參考。