心血管疾病患者靜脈留置針穿刺點滲血風險評估研究

鄧亞平，程丹丹，邱菁，王芳，廖素丹，胡琴，陳鳳平

靜脈留置針作為一次性靜脈輸液針的替代產品，已在臨床廣泛應用。然而，靜脈留置針的使用同時存在靜脈炎、液體內滲及外滲、感染等風險[1-6]。據報道，留置針并發(fā)癥總體發(fā)生率達39.3%[6]，明顯增加患者痛苦及護理工作難度。滲血是靜脈留置針一個重要并發(fā)癥，但目前對其發(fā)生率及影響因素的關注較少。心血管疾病患者具有高齡、血管條件差等特點，且常常合并應用抗血小板、抗凝等影響凝血功能的藥物，使用靜脈留置針時滲血發(fā)生率較其他疾病住院患者更為常見。本研究通過觀察心血管疾病住院患者留置針滲血發(fā)生率，并探討其相關影響因素，旨在為該并發(fā)癥的預測和預防提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性隊列研究設計，連續(xù)入選2019年1～6月本院心血管內科行靜脈留置針輸液治療的患者為研究對象。排除標準：穿刺局部有皮膚損傷或從外醫(yī)療單位帶入留置針的患者。剔除標準為觀察未滿72 h、尚未發(fā)生滲血事件，但因其他原因而提前拔針的患者。

1.2方法

1.2.1留置針穿刺及固定方法 所有病例均采用“Y型”24G密閉式靜脈留置針，由執(zhí)業(yè)3年以上、具有護師以上資格的護理人員進行淺靜脈穿刺。根據患者情況選擇不同穿刺部位，于穿測點上方8～10 cm處扎止血帶，常規(guī)消毒后，取留置針，使其針頭斜面朝上，右手示指及拇指固定針翼，以與皮膚呈15～30°進針，回血后退出針芯，繼續(xù)進針0.3～0.5 cm，穿刺成功后推注少量生理鹽水，無阻力后肝素封管，并予以IV3000透明敷料固定留置針主體部分，延長管采用體表導管固定裝置進行固定。

1.2.2滲血評估 留置成功后即開始評估，以后每間隔12 h觀察1次，直至拔針。留置時間參照《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[7]，以72 h作為留置時限，以穿測點周圍肉眼可見的血液滲出定義為留置針滲血，留置72 h內發(fā)生穿刺點周圍滲血的病例為滲血組，至72 h留置針到期未發(fā)生滲血事件為對照組。

1.2.3影響因素資料收集 結合臨床護理經驗及既往研究報道[8-10]制定影響因素評估表，包括性別、年齡、穿刺部位、血管條件、留置針軟管外留(否或外留1～3 mm)、距離關節(jié)位置(≤3 cm，>3 cm)、逆向穿刺、反復穿刺、連續(xù)輸液(<4 h、≥4 h)、穿刺部位水腫、置管側肢體頻繁測血壓、BMI、凝血異常、輸注刺激性液體、家屬協(xié)助護理等15項因素。年齡以65歲為界值，分為<65歲的中青年和≥65歲的老年患者[11-12]；穿刺部位包括前臂靜脈、手背靜脈、腕部頭靜脈、肘窩靜脈；血管條件參照淺靜脈血管評估標準，分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級[13]；BMI<18.5為低體質量、18.5～23.9為正常、≥24.0為超重；置管側肢體頻繁測血壓定義為使用心電監(jiān)護，需要頻繁使用袖帶在留置針近端肢體進行血壓測量；凝血異常的定義參照臨床出血傾向評估及篩選試驗，滿足以下3項條件之一即可判定：凝血酶原時間延長≥3 s，纖維蛋白原≤1.6 g/L，血小板計數≤100×109/L；輸注刺激性液體定義為血管活性藥物(如去甲腎上腺素、多巴胺)，高滲性藥物(如濃氯化鈉注射液、5%碳酸氫鈉溶液、氨基酸注射液、脂肪乳)，部分抗生素(如萬古霉素)及抗心律失常藥物(如鹽酸胺碘酮注射液)等。為保證結果的可靠性，評估表由2名責任護士共同完成，遵循客觀真實的原則填寫，有爭議的條目交由所在護理小組組長判定。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行Logistic回歸分析，使用靈敏度、特異度、診斷一致率及受試者工作特征(Receiver-operating Characteristic Curve，ROC)曲線下面積(Area Under ROC Curve，AUC)評價回歸方程對滲血的預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1心血管疾病患者留置針滲血發(fā)生情況 共入組332例患者，31例因觀察未滿72 h、未發(fā)生滲血事件提前拔針而剔除，最終入組301例。其中，男183例，女118例；年齡38～86(67.9±13.3)歲，以65歲以上老年患者居多，占75.1%。觀察期間累計155例患者發(fā)生滲血事件，發(fā)生率51.5%；其中24 h內滲血27例(17.4%)，48 h內滲血78例(50.3%)，48～72 h滲血50例(32.3%)。

2.2心血管疾病患者留置針滲血影響因素分析

2.2.1單因素分析 不同性別、BMI、穿刺部位等10項特征患者，留置針滲血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 不同特征患者留置針滲血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義的項目

2.2.2多因素分析 以是否發(fā)生滲血為因變量，進一步將表1中的5個因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果見表2。

表2 留置針滲血并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析結果

注：自變量賦值：年齡<65歲=0，≥65歲=1；血管條件0～Ⅰ級=0，Ⅱ～Ⅲ級=1；軟管外留否=0，外留1～3 mm=1；置管側肢體頻繁測血壓否=0，是=1；凝血正常=0，異常=1。

2.3回歸方程的建立及驗證分析 根據多因素Logistic回歸分析結果預測模型，Prob=1/(1+e-Z)，Z=-0.859+1.234×年齡+1.797×血管條件-2.041×軟管外留+1.935×置管側肢體頻繁測血壓+1.183×凝血異常。為驗證回歸方程對滲血事件的預測價值，另外按照入組及排除標準，新收集采用靜脈留置針輸液治療的患者143例，根據約登指數最大原則，以P=0.550(Z=0.201)作為預測界值，該模型對滲血事件的預測敏感度為78.0%，特異度為71.0%，陽性預測值為59.1%，陰性預測值為85.7%，預測一致率為73.4%。見表3。對模型預測概率進行ROC曲線分析，AUC為0.815(95%CI0.741～0.888，P<0.01)，見圖1。

表3 回歸模型預測分析

圖1 ROC曲線

3 討論

穿刺點周圍滲血是靜脈留置針的并發(fā)癥之一，屬于液體外滲的一種，其處理往往需要更換敷貼，嚴重時甚至需要提前拔針。篩查相關的高危因素，并提出相應的預防策略，對于預防該并發(fā)癥至關重要。在特殊人群中，受到血管條件及凝血功能的影響，留置針相關滲血并發(fā)癥需引起足夠重視。李向君等[12]報道，血小板計數<20×109/L的患者，留置針滲血發(fā)生率達67.6%，而血小板計數>100×109/L的血液病患者，其滲血發(fā)生率仍有42.7%。心血管疾病患者由于使用抗栓藥物等多重因素的影響，往往存在止血功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病住院患者留置針穿刺點周圍滲血發(fā)生率達51.5%，是該類人群應用留置針的主要并發(fā)癥之一。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、血管條件Ⅱ～Ⅲ級、凝血異常、置管側肢體頻繁測血壓為留置針滲血的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)。衰老是指正常生理功能出現(xiàn)不可逆的衰退過程，包括肝、腎等重要臟器及血管老化。血管老化是衰老的一種重要表現(xiàn)，隨著年齡的增長，在血管緊張素系統(tǒng)、炎癥介質等因素作用下，靜脈血管壁纖維肌層逐漸萎縮，彈力纖維束增生肥大，導致血管壁彈性降低，損傷后止血能力下降[14]。老年患者肝、腎等臟器功能衰退，影響抗栓藥物的體內代謝過程，易引起藥物蓄積，使其對于抗栓藥物的敏感性高于年輕患者，出血事件風險顯著增加[15]。置管側肢體頻繁測血壓與滲血事件的發(fā)生密切相關，可能與頻繁袖帶測血壓后引起肢體靜脈回流受阻，導致留置針所在靜脈壓力升高有關。而軟管外留是留置針滲血的保護因素(P<0.01)。龔麗梅[16]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈留置針不同的進針長度與滲血并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，留置針軟管部分外留可以顯著減少留置針穿刺點滲血的發(fā)生。留置針的根部與軟管間的直徑不完全一致，若完全刺入血管后，其根部易與穿刺點摩擦，造成穿刺點直徑擴大、針眼與留置針間縫隙增加，從而導致血液及液體外滲的發(fā)生率升高。

為了更好地預測靜脈留置針穿刺點滲血事件的發(fā)生，本研究用5個獨立影響因素的β值構建回歸方程。通過將回歸方程預測結果與真實滲血并發(fā)癥進行對比，顯示其AUC達0.815，預測敏感度78.0%，且具有較高的陰性預測值，提示該模型可較好地預測滲血高危患者，具有一定的推廣應用價值。

4 小結

在心血管疾病患者中，靜脈留置針滲血發(fā)生率較高，老年、血管條件差、置管側肢體頻繁測血壓及凝血異常是危險因素，留置針軟管外留1～3 mm是保護因素。為了減少心血管疾病患者靜脈留置針滲血的發(fā)生，應針對老年及血管條件差的滲血風險高危人群，適當保持一定的軟管外留長度，以及盡可能減少在留置針側肢體反復測量血壓。但本研究為單中心研究，入選樣本量較少，尤其是對部分發(fā)生比例較低的影響因素，其統(tǒng)計效能受到影響。如逆向穿刺時血流方向改變，預期可能增加滲血事件，但由于臨床護理工作中逆向穿刺的比例較低，最終未得出有統(tǒng)計學差異的結果。此外，本研究納入的分析因素主要針對護理方面，對于其他可能的影響因素，如肝、腎功能等，未能夠全面涵蓋。建立更優(yōu)化的預測模型仍有待進一步開展多中心、大樣本、分析因素更為全面的研究。