養老機構老年人睡眠質量對日常生活活動能力變化軌跡的預測

吳方，王雅琦，高潔，黃立群，李明，王克芳

睡眠障礙在老年人中普遍存在[1]，養老機構老年人睡眠障礙發生率高達45.5%[2]。研究顯示，睡眠障礙會降低日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)[3]。ADL是衡量老年人健康狀況的重要指標之一，是評價老年人獨立生活能力及綜合健康狀況的重要指標[4-5]。目前針對ADL變化的研究大多是對老年人總體自理能力隨時間變化的概括，忽視了老年人的群體異質性[6]，不同老年人的ADL軌跡有可能千差萬別[7]。本研究旨在探討養老機構老年人ADL變化的異質性軌跡，并分析睡眠質量對ADL軌跡的預測作用，為制定提高ADL的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，2016年5月選擇濟南市歷下區、市中區、槐蔭區、天橋區、歷城區正常運營的26家養老機構的老年人為研究對象。納入標準：①≥60歲；②入住養老機構≥1個月；③知情同意參與本研究。排除標準：①昏迷、言語交流障礙；②嚴重的認知功能障礙，簡易精神狀態評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[8]≤9分。剔除標準：隨訪過程中死亡者。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表。自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、退休前職業、入住養老機構時間。②MMSE。共30個條目，滿分30分，包括定向力(10分)、即刻記憶(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，評分越高則認知功能越好[8]。③阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[9]。主要測定近1個月內的睡眠質量及失眠情況，共8個條目，單條目得分0～3分，總分0～24分，<4分表示無睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，>6分代表失眠。該量表有良好的信效度和診斷效能，是認可度較高的失眠評估工具。④Barthel指數評定表(Barthel Index，BI)。是最常用于評估ADL的量表，對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地走、上下樓梯10個領域測量，根據是否需要幫助及依賴程度將每個項目評0，5，10，15分，總分0～100分，總分越高表示越獨立。

1.2.2資料收集方法 在機構負責人和老年人知情同意的情況下，由經過統一培訓的調查員(6名碩士研究生)對老年人進行面對面調查。基線(T0)時調查一般資料，MMSE、睡眠質量及ADL，每6個月追蹤老年人ADL變化1次。共調查3次。

1.2.3統計學方法 采用Mplus7.0和SPSS22.0軟件進行統計分析。采用潛類別增長分析(Latent Class Growth Analysis，LCGA)模型擬合養老機構老年人ADL的潛在類別軌跡，擬合指標選用AIC、BIC、Entropy熵值、Bootstrapped似然比檢驗值(Bootstrapped-Likelihood Ratio Test，BLRT)、類別概率，AIC、BIC值越小，模型擬合越好，Entropy熵值越接近1則分類越精確，BLRT值小于0.05說明將模型分為n類顯著優于n-1類。確定軌跡模型后，計算研究對象進入每條軌跡的后驗概率，根據最大的后驗概率將研究對象分配到軌跡中，本研究規定后驗概率>0.7。對ADL的變化趨勢采用廣義估計方程分析。采用多因素Logistic回歸分析基線睡眠質量對ADL異質性軌跡的預測作用；通過期望值最大化插補/刪除處理失訪引起的缺失，進而作進一步的敏感性分析。本研究對有缺失值的250人進行期望值最大化插補，以及對完成3次調查的203人分別進行ADL評分軌跡的敏感性分析，結果均與本研究的主要分析結果一致，回歸分析顯示預測因素也相似。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1調查對象一般資料 基線(T0)共有效調查296人，2016年11月(T1)完成第1次隨訪244人，2017年5月(T2)完成第2次隨訪209人；至少完成2次調查250人，完成3次調查203人，因住院、回家、轉其他養老機構等原因失訪93人。本文對至少完成2次調查者進行分析。男101人，女149人；年齡60～99(77.45±9.05)歲。文化程度：文盲63人，小學81人，初中43人，高中45人，大專以上18人。婚姻狀態：已婚同住19人，已婚不同住30人，未婚/離婚/喪偶201人；退休前職業：專業技術人員51人，一般職員131人，自由職業68人。入住養老機構時長：<1年(最短1個月)72人，1～3年94人，>3年(最長16年)84人。基線(T0)調查時MMSE得分10～30(21.21±5.26)分；睡眠情況：無睡眠障礙137人，可疑睡眠障礙39人，有睡眠障礙74人。

2.2養老機構老年人ADL的變化情況 T0、T1、T2調查ADL得分分別為78.62±25.90、74.31±27.78、74.11±27.81。采用廣義估計方程比較3個時間點ADL評分，Waldχ2=2 242.882，P=0.000。以完成≥2次調查的250人進行ADL得分異質性軌跡分析，LCGA模型擬合結果見表1。根據擬合結果，在擬合的4個類別中僅5.9%老年人被歸為1個類別，且有5%的老年人被分配進入相應軌跡的后驗概率<0.7;因此認為將ADL評分的異質性軌跡分為3個類別最合適，根據其變化規律特征，分別命名為高維持、中下降和低維持。其中高維持153人(61.2%)，中下降48人(19.2%)，低維持49人(19.6%)。見圖1。

圖1 ADL異質性軌跡

2.2睡眠質量對ADL軌跡的預測作用 以ADL軌跡為因變量，在控制年齡、性別、文化程度、婚姻狀態、職業、入住養老機構時長、MMSE后采用多因素Logistic回歸分析睡眠質量對ADL的預測，性別、文化程度、婚姻狀態、職業、入住養老機構時長未進入回歸方程，進入方程的變量見表2。

3 討論

3.1養老機構老年人ADL異質性軌跡分析 本研究表明，養老機構老年人不同時點ADL評分差異有統計學意義(P<0.01)，基線得分最高，在1年內ADL評分呈下降趨勢。這種變化可能是由于年齡的增長、認知功能的衰退等多種因素綜合作用的結果。以往的研究也發現養老機構老年人的ADL會隨時間下降[10-12]。因此，養老機構應對老年人進行更充分的照護，增加適當的支持性、康復性護理和提高活動參與度來減緩其ADL總體水平的下降。

表2 養老機構老年人ADL異質性軌跡的預測因子

注：ADL軌跡參照種類為高維持；年齡以≥85歲為參照；MMSE以無認知功能障礙為參照；睡眠障礙以無為參照。

隨著養老機構老年人生理、心理的不斷衰老以及各種疾病的不斷發生，其ADL狀況不容樂觀。本研究采用LCGA擬合老年人ADL的變化軌跡，能夠更精確地反映ADL現狀。本研究擬合的3條軌跡，根據特征分別命名為高維持、中下降和低維持。在高維持軌跡中，ADL在基線時處于較高水平，且隨時間呈輕微下降的趨勢；在中下降軌跡中，ADL在基線時處于中等水平，并且隨時間呈明顯下降的趨勢；在低維持軌跡中，ADL一直維持在較低水平。處于高維持軌跡的老年人占61.2%，說明養老機構老年人在隨訪1年內ADL可以維持在較高的水平，生活基本能夠自理的老年人不會因入住養老機構而喪失生活自理能力。與以往非養老機構研究中的ADL軌跡相比[11]，本研究多了低維持這一軌跡，說明與其他養老模式相比，機構養老能使ADL低水平的老年人受到一定的關注，并獲得相對專業的照護、醫療保健等，使其ADL水平不再下降。而處于中下降軌跡的老年人可能因為其ADL處于需要幫助的水平，但又高于低維持軌跡的老年人，因此受到的關注度相對較低，導致下降軌跡較為明顯，與以往的研究一致[13-14]。提示，養老機構在重點關注ADL狀態差的老年人同時，也不能忽視ADL狀態中等的老年人。

3.2睡眠質量及其他因素對老年人ADL變化軌跡的預測作用

3.2.1睡眠質量 在控制一般人口學資料的前提下，基線時的睡眠質量對養老機構老年人的ADL軌跡有預測作用。表2顯示，相對于高維持的養老機構老年人，有睡眠障礙者相較于無睡眠障礙者更有可能出現低維持或中下降的趨勢；相對于高維持的養老機構老年人，有可疑睡眠障礙者相較于無睡眠障礙者更有可能出現低維持的趨勢(P<0.05，P<0.01)。說明有睡眠障礙者的ADL差于無睡眠障礙者，與以往研究結果一致[15]，即睡眠質量與ADL呈正相關。出現這種結果可能是由于睡眠不足會使老年人日間疲憊感加重，身體不適感加重；睡眠不足導致次日精神差、精力下降，會使老年人白天臥床時間增加；進而使活動受限，日常生活活動減少。日常生活活動減少導致老年人軀體功能進一步下降，由此形成惡性循環[16]。以往也有研究報道，睡眠質量與ADL呈負相關[17]，需要引起重視。本研究也發現，與高維持ADL軌跡相比，有可疑睡眠障礙的老年人較少可能出現在“中下降”中，但結果是不顯著的(P>0.05)。未來可以進一步探討有可疑睡眠障礙對ADL的預測情況。提示在關注養老機構老年人ADL的同時，也要重視睡眠質量；對于睡眠障礙者，需要制定提高睡眠質量的干預策略，減少老年人日間臥床時間，降低疲憊感，減少ADL受限。

3.2.2其他因素 本研究顯示，相對于年齡≥85歲的老年人，60～74的老年人ADL軌跡越有可能為“低維持”。造成這個結果可能的原因是，年輕老年人由于自身疾病和殘疾使其ADL依賴較為嚴重而選擇入住養老機構，而高齡老年人更可能是由于喪偶等其他原因而入住養老機構[18]。另外，中度認知功能障礙的老年人越有可能出現“低維持”趨勢。研究表明，老年人的ADL與認知功能呈負相關[19]；認知功能下降可能會導致老年人ADL能力下降，加重復雜生活能力衰退[20]。由于養老機構老年人接觸外界的機會較少，信息刺激減少會加重認知功能損害，因此有必要通過宣傳、教育等途徑鼓勵老年人多參加有益的活動，增加與外界的接觸和聯系，盡可能使其維持良好的認知功能，以保持良好的ADL能力。

4 小結

本研究表明睡眠質量可以預測養老機構老年人的ADL軌跡；睡眠質量越差，ADL越可能下降或維持在低水平。年齡、認知功能也是影響ADL軌跡變化的因素。本研究樣本僅來自于濟南市的養老機構，研究存在地域性，且隨訪時間較短，未來研究可延長隨訪時間進一步觀察。今后研究應在綜合考慮年齡、認知功能等因素的基礎上，制定可行的干預措施以提高養老機構老年人的睡眠質量，從而提高其ADL能力。