ICU患者睡眠障礙影響因素及非藥物干預的研究進展

李洋，熊莉娟，齊玲

睡眠障礙是指睡眠-覺醒過程中表現出來的各種功能障礙，常見主訴為睡眠質量下降[1]。盡管ICU患者擁有充足的睡眠時間，但由于個體、環境及治療等因素的影響，睡眠呈現片段化(睡眠中斷，易醒，再次入睡困難)，睡眠結構異常(淺睡眠期增加，快速眼動期減少)，睡眠時間減少，主觀睡眠質量差等特征[2-4]。睡眠障礙損害免疫功能與認知功能，干擾代謝過程，此外，睡眠障礙可能會增加ICU譫妄發生的風險[5-6]，延緩康復過程，增加病死率；且睡眠障礙所帶來的負面影響不會隨著患者出院而完全消失[7-8]。提升睡眠質量的策略包括藥物干預與非藥物干預，2017年疼痛、焦慮與譫妄臨床實踐指南[9]建議：在ICU中優先采用非藥物干預以提升患者睡眠質量，如對光照、噪聲、護理活動以及認知行為的干預，并將藥物輔助睡眠作為最后的策略。相較于藥物干預，非藥物干預具有無不良反應、依賴性及反跳現象等優勢。目前，臨床對患者睡眠障礙優先采用非藥物干預策略基本達成共識。本文就導致ICU患者睡眠障礙的影響因素及非藥物干預策略進行綜述，以期為醫護人員科學管理ICU患者睡眠提供參考。

1 ICU患者睡眠質量及影響因素

ICU患者普遍存在不同程度的睡眠障礙，且存在較大的異質性。與健康人群相比，ICU患者的睡眠結構呈現紊亂的特征，主要表現為非快速眼動1期、2期睡眠增多，恢復性睡眠減少或缺失。丹麥的一項研究表明，ICU患者平均每天5.5～14 h用于睡眠，50%～57%的睡眠發生在白天，平均覺醒次數在1.3～39.0次/h[10]。國內研究顯示，39.52%的ICU患者匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)得分7～12分，37.90%的患者得分>12分(滿分21分，得分越高表明睡眠質量越差)[11]。由此可見，ICU患者的睡眠質量處在較低水平。影響ICU患者睡眠的因素廣泛而復雜，大體可分為個體、環境與治療3個方面，具體如下。

1.1個體因素 年齡與性別、疼痛與不適、原發疾病、心理因素以及住院前基線睡眠質量等被認為是影響ICU患者睡眠質量的個體因素。年齡和性別是造成ICU患者睡眠障礙的主要人口學因素，年齡增加與睡眠質量下降存在直接關系，這在女性中更為明顯[2]。不舒適的最嚴重形式即疼痛，引起患者不適的主要因素包括各種管道(動脈/靜脈管道、引流管道、呼吸管道、腸內營養管道等)、傷口、約束/無法移動、口渴等[12]。疼痛與覺醒相關，盡管患者可能處于睡眠狀態，但疼痛仍然會破壞正常的睡眠模式，睡眠障礙會加劇已有的疼痛，而良好的睡眠則會改善現有的疼痛[13]。原發疾病通過一系列的機制影響睡眠質量，如睡眠障礙與2型糖尿病的發生發展過程相互影響，睡眠障礙使患者血糖升高，而血糖水平的改善可以提升睡眠質量[14]。對慢性阻塞性肺疾病患者的研究顯示，疾病所引起的呼吸困難導致低氧血癥，改變了呼吸中樞的正常功能，繼而影響睡眠質量，疾病與睡眠質量密切相關[15]。而睡眠質量差與ICU綜合征等不良后果的發生也有著緊密的聯系[11，16]。在ICU中急性或慢性炎癥的發生會導致患者出現晝夜節律紊亂[17]，ICU中的非感染性患者更易維持晝夜節律，但目前對于睡眠障礙與疾病嚴重程度的關系還未具體闡明。與疾病、環境以及無效溝通相關的壓力與焦慮會影響ICU患者的心理狀態，從而影響睡眠[4]。國內一項關于心外科ICU患者壓力源的調查顯示，疼痛、害怕死亡、鼻腔/口腔管道、無法入睡、經濟上的擔憂是排名前5位的壓力源[18]。而ICU患者除面對疾病等因素導致的壓力外，還會經歷角色失調帶來的一系列壓力，如工作、家庭、人際等方面。壓力源及其內部相互作用對睡眠質量產生直接影響，其影響結果與壓力應對、壓力持續時間及強度緊密相關。這使得睡眠障礙與壓力源形成復雜的雙向關系，并體現出明顯的異質性特征。住院前基線睡眠質量是ICU患者睡眠質量的預測因子，也是目前多數研究中存在的混雜因素之一，院前基線睡眠質量較差的患者對ICU中的睡眠更傾向于給出積極或中性的評價[19]，因此，對睡眠進行評估時應對睡眠質量的基線水平進行校正。ICU患者的個體差異較大，以上僅列舉了較常見的幾種影響因素，其中，影響患者舒適度的因素與心理因素不可小覷。

1.2環境因素 溫度與濕度監測作為醫院感染管理的重要環節，對患者的舒適度乃至睡眠也起著舉足輕重的作用。在我國，相較于普通病房，ICU環境相對封閉，對溫濕度以及通風的要求更加嚴格。根據《綜合醫院建筑設計規范》(GB51039-2014)，ICU夏季溫度不應超過27℃，冬季溫度不應低于24℃，相對濕度維持在40%～65%。對溫度的感知上，女性、高齡患者對冷覺更為敏感。在睡眠與清醒兩種狀態下，體感舒適的溫度存在差異[20]。研究表明，溫度主要影響慢波睡眠與快速眼動睡眠階段，維持體溫調節的效率對促進睡眠起著重要作用[21]。光照與噪聲已被證實是影響ICU患者睡眠的主要環境因素[22]。褪黑素(N-乙酰-5-甲氧基色胺)是松果體分泌的一種內源性激素，在同步晝夜節律中起重要作用。人體褪黑素水平主要受光照因素影響，光照是一種重要的授時因子，持續20 min的500 lux(勒克司度，室內日光燈約100 lux)光照，就足以抑制褪黑素分泌，干擾晝夜節律，從而影響睡眠[20]。由于ICU環境的特殊性，其光照通常24 h不間斷。國內外對ICU光照度的相關研究數據存在一定的差異。Hu等[23]對福建省4所綜合醫院7個ICU進行24 h光照度監測顯示，白天光照度范圍62～790 lux，夜間22～489 lux。持續暴露于人造光源不僅影響睡眠及晝夜節律，損害視力與視網膜功能，還會給患者心理造成不同程度的壓力，此外，持續存在的光照是ICU綜合征的首要危險因素[24]。噪聲是ICU患者報告影響睡眠的最主要因素，可以解釋11%～30%的覺醒。噪聲主要來源于醫護人員的交談以及儀器聲。研究顯示，不同類型ICU的平均噪聲水平52～59 dB，最大噪聲水平79～84 dB[5，25]，遠遠超出世界衛生組織建議的夜間應低于35 dB。但應注意的是，引起睡眠中斷的直接原因是噪聲從低水平向峰值的變化過程，而不是峰值本身[10]。

ICU環境及布局在不同地區、不同科室有較大差異，既往研究在環境影響睡眠上基本達成一致，即噪聲與光線對睡眠的影響較大。而有關其他方面的研究較少，尤其是在其他科室已經得到部分證實的因素，如時鐘的懸掛(建立晝夜節律的概念)、氣味的影響(舒適度)、患者視覺范圍內壁紙的顏色/形狀/圖案設計(感官體驗)等，未來有望在ICU影響睡眠的環境因素上有更多的發掘。

2 ICU患者睡眠障礙的非藥物干預策略

2.1環境管理 在ICU環境中，對溫濕度的控制，取決于醫院管理制度。滿足個別患者對環境溫濕度的需求似乎難以實現，目前24 h體溫監測設備、日常監測體溫的流程忽視了患者體感溫度這項指標。因此，與患者建立良好溝通，及時、有效、個性化地滿足患者的保暖/降溫需求，對提升舒適感、促進睡眠具有重要意義。在ICU中對噪聲與光照進行管理可以有效提升患者睡眠質量，減少譫妄的發生。美國一項名為安靜時間的研究顯示，實施安靜時間干預后，平均噪聲水平降低了10 dB，患者睡眠時間幾乎是非安靜時間的2倍[28]。另一項隨機交叉試驗證明，在ICU噪聲環境中使用耳塞，快速眼動期顯著增加[10]。其他策略包括降低警報強度，切斷不必要的警報，關閉隔間的門等[12]。但有研究指出，對病房實行長期綜合化的降噪措施后，效果仍然不顯著[6]。光照管理措施包括使用眼罩，規定啟用照明的時間，夜間護理活動時間，調節監護系統屏幕等。研究表明，對ICU光線與噪聲實施綜合管控后，明顯降低患者的譫妄發生率(干預前譫妄發生率33%，干預后14%)，提升睡眠質量(干預前睡眠效率指數均值60.8，干預后75.9)[29]。其中耳塞和眼罩的使用是最實用、簡便的策略[6]。值得注意的是，ICU患者對耳塞或眼罩的耐受性較差，因此只能用于需要這些措施并能夠自行移除的患者[30]。

2.2治療相關管理 醫護人員對睡眠障礙的認知程度，間接影響患者的睡眠質量[31]。在充分權衡利弊，保證醫療和護理需求的情況下，優先保留必要的治療、監測干預措施，使操作集中化，減少不必要的操作，以維持患者睡眠周期[22]，是提升ICU患者睡眠質量的一個有效策略。操作集中化的好處體現在維持患者睡眠周期，研究表明，每小時對患者進行一次神經系統檢查的行為還沒有充足的證據支撐，這可能加重患者神經系統惡化與譫妄[32]。Goeren等[28]研究顯示，維持2 h不被干擾的睡眠時間可以提升患者睡眠質量。進食作為一種授時因子，在維持晝夜節律上起著重要作用。24 h連續管飼會進一步擾亂晝夜節律，改變人體激素水平，引發炎癥反應綜合征等[33]。因此，需合理安排治療與休息時間，維持ICU患者晝夜節律，從而改善睡眠質量。

2.3通氣模式及設置 通氣模式可影響患者睡眠。壓力支持通氣模式與高覺醒率、片段化睡眠以及中樞呼吸暫停顯著相關，輔助控制通氣模式顯著延長患者深睡眠階段。神經調節通氣模式在睡眠結構、睡眠效率方面優于其他通氣模式，并顯著減少患者的無效努力以及呼吸暫停的現象。但也有研究得出矛盾的結果[34]，這可能與患者病情及環境的異質性密切相關。此外，在患者脫機過程中，夜間重新連接呼吸機可以有效提升患者睡眠體驗[4]。與呼吸面罩相關的壓力性損傷，機械通氣導致的口腔異味、應激性潰瘍、口渴等對患者的舒適度造成不同程度的影響，進而影響睡眠。在脫機之前，隨著患者覺醒-睡眠節律的改變而調整通氣模式，幫助患者適應機械通氣，并做好與氣道相關的基礎護理，可以最大程度提升患者的舒適度，促進患者睡眠。

2.4睡眠指導與心理干預 認知行為療法是一種廣泛應用于改善睡眠質量的方法，通過睡眠衛生、刺激控制、睡眠限制、認知治療和放松訓練，糾正患者在睡眠中的錯誤認知和不良習慣[35]。其治療效果和長期療效已在臨床研究中得到驗證[36]，該方法對護士理論水平及患者依從性有一定要求，但不需要復雜儀器輔助，在ICU中可能是一個適用的方法。正念冥想法[37]作為一種自我調節的實踐方式，其在睡眠領域的應用及效果已經得到證實，但對其作用機制及適用人群需進一步研究。由于ICU環境的特殊性，部分患者溝通能力受限及意識改變，傳統心理護理難以滿足需求。Beesley等[38]研究顯示，來自家庭成員以及醫護人員的支持對ICU患者的心理救助十分重要，家庭成員不僅可以為患者提供精神上的支持與安慰，幫助其康復，還能協助醫患之間有效溝通。醫護人員應與患者建立和諧的關系，采取多樣化的形式建立有效溝通(例如寫字板、卡片適用于無法說話的患者，涉及隱私的談話及操作時拉上床簾)。動態評估患者的各項合理需求并及時給予滿足，建立適當的探視制度或替代策略(如視頻通話，日記交流)以減輕其焦慮及負性情緒，提升患者的睡眠體驗，以上都是可行的心理干預策略。

2.5其他 近年來有研究指出，音樂療法、按摩、針灸療法等補充干預也可以在一定程度上緩解患者不適與焦慮，促進睡眠[4]。Hu等[39]研究中，實驗組患者睡前佩戴耳塞和(或)眼罩，并聽30 min自己選擇的音樂，患者入睡時間、覺醒后再入睡時間、睡眠深度、整體睡眠質量等與對照組有顯著差異，表現出更好的睡眠質量。Pagnucci等[5]使用音樂與芳香按摩療法，顯著改善ICU患者的睡眠質量。葉武[40]對ICU患者采用中藥安神枕聯合穴位按摩的方法，改善了患者的睡眠質量與負性情緒。楊軍雄等[41]將三焦針法應用于臨床失眠患者，取得滿意效果。但上述補充干預措施在ICU的應用證據還十分有限，如音樂療法中應考慮不同患者偏好對結果的影響，按摩及針灸療法在ICU的適用性等。近年來，在國外興起的自發性知覺經絡反應(Autonomous Sensory Meri-dian Response)[42]，有相關學者對其促進睡眠的作用進行研究，而國內暫時缺乏相關報道，這不失為一個研究的內容。

3 小結

非藥物干預改善ICU患者睡眠障礙是一項挑戰性的工作，提高醫療團隊對睡眠障礙的認知水平是基礎，優化ICU環境管理是載體，統籌ICU治療管理是主題，彰顯個性化的心理干預是依托。我國相關研究仍處于起步階段，應結合不同類型ICU的特征，建立可行有效的綜合策略，不斷改善患者睡眠體驗。