針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察

金國(guó)強(qiáng),朱 勇,李勁松,姚卓立,曹錦瑾,王建芳

(上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海200010)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科疾病的常見(jiàn)類(lèi)型,是因腰椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激或壓迫脊神經(jīng)引發(fā)的以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的疾病,好發(fā)于中青年,嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1]。目前臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法較多,大多患者選擇推拿、牽引、局部封閉等保守治療,但遠(yuǎn)期效果不佳。針刀療法有效融合了中西醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處,且隨著微創(chuàng)介入療法的日趨成熟,其在臨床中運(yùn)用較多[2]。本研究選取60例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象,探討針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年4月于上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的腰椎間盤(pán)突出癥患者120例,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組,每組60例。對(duì)照組男24例,女36例;年齡33～86歲,平均(62.47±4.03)歲;病程1～120個(gè)月,平均(16.98±3.01)個(gè)月。研究組男29 例,女31 例;年齡35～88歲,平均(61.65±3.95)歲;病程1～60個(gè)月,平均(17.22±3.11)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)檢查符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;馬尾神經(jīng)損傷者;腰椎滑脫者;腰椎結(jié)核者;有惡性腫瘤者;骨髓炎者;中途退出者。

2 治療方法

2.1 研究組 給予針刀治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備器械、局麻藥物及操作床,患者取俯臥位,腹下墊薄枕。通常選擇腰背、骶、髂、臀及下肢壓痛明顯處,用龍膽紫作標(biāo)記。局部常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌洞巾、戴無(wú)菌手套,采用2%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147)2.5 m L在各壓痛定位點(diǎn)進(jìn)行表皮局麻。麻醉起效后先用破皮器切開(kāi)皮膚2 mm,根據(jù)病情分次選擇下列部位進(jìn)刀：松解L4～L5或L5～S1棘上韌帶和棘間韌帶、腰骶韌帶;松解橫突間肌及L3橫突筋膜;松解黃韌帶;松解梨狀肌、臀中肌;松解神經(jīng)根管外口;松解神經(jīng)根管內(nèi)口;松解臀上皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng);圓形針刀刺激坐骨神經(jīng)干及環(huán)跳、承扶等部位。下肢癥狀明顯者,可遠(yuǎn)處循經(jīng)取穴,如委中、合陽(yáng)、承山、承筋、飛揚(yáng)等。用邦迪創(chuàng)可貼加壓封閉上述針刀治療部位切口,并囑患者傷口3 d內(nèi)勿沾水或污物。每周1次,3次為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組 給予單純封閉治療。取2%鹽酸利多卡因注射液2 m L、曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)15 mg,用5%碳酸氫鈉注射液稀釋為20 m L 配制成注射藥液,于與研究組所取相同部位僅作注射治療,每個(gè)部位注射1～2 m L。每周1次,3次為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的腰椎功能,包括主觀癥狀(9分)、體征(6分)和ADL 受限(14分),總分為29分,分?jǐn)?shù)越高,表明腰椎功能越好[5]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用JOA 改善率評(píng)定療效。改善率＝(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/(29－治療前評(píng)分)×100%。優(yōu)：改善率≥75%;良：50%≤改善率＜75%;尚 可：25% ≤改 善 率＜50%;劣：改 善 率＜25%[6]。總有效率為優(yōu)、良、尚可例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)腰椎功能評(píng)分比較 治療前,兩組患者JOA 評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者JOA 評(píng)分較治療前升高(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后腰椎功能評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后腰椎功能評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 60 13.69±2.55 26.12±2.75△▲對(duì)照組 60 13.52±2.46 23.97±3.14△

(2)臨床療效比較 研究組總有效率為93.33%(56/60),高于對(duì)照組的83.3%(50/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效比較(例)

4 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是以腰腿疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的脊柱病變,主要由于各種原因?qū)е伦甸g盤(pán)后突,直接壓迫或擠壓神經(jīng)根所致。目前臨床主要根據(jù)其發(fā)病機(jī)制,以解除神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫、松懈神經(jīng)根粘連緩解患者的臨床癥狀。通常采用藥物保守治療和手術(shù)治療,但是因治療效果和手術(shù)適應(yīng)證等不能完全滿(mǎn)足患者需求。針刀療法結(jié)合了中西醫(yī)的長(zhǎng)處,具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、成本低和安全性高等優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥患者取得了較好的治療效果[7]。

針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥需根據(jù)患者的病變部位、神經(jīng)根的解剖部位及坐骨神經(jīng)走行分步治療。針刀在棘突間、棘突旁提插切割并疏剝,可以松解棘突間韌帶、腰背筋膜、豎脊肌肌膜;沿棘突旁直刺緩慢到達(dá)椎板,并沿椎板緩慢上探至下位椎板上緣,輕輕提插可松解黃韌帶、側(cè)隱窩;腰椎棘突間旁開(kāi)約2 cm 即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),針刀在此處提插、切割并疏剝,可松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊,同時(shí)可松解繞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分布的脊神經(jīng)后內(nèi)支;在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)向外探測(cè)至骨面外側(cè)落空處即椎間孔外口,輕輕提插1～2刀,可松解神經(jīng)根外口;沿L2～3棘突間旁開(kāi)3 cm 左右,緩慢直刺或向內(nèi)斜刺,探及骨面即腰椎第3橫突,沿橫突尖提插2～3刀,可松解腰大肌起點(diǎn);沿臀部、下肢后部及小腿前外側(cè)壓痛點(diǎn)緩慢提插疏剝,可松解局部肌筋膜,降低組織內(nèi)壓,從而減輕對(duì)坐骨神經(jīng)及其分支的壓迫,達(dá)到減輕疼痛和麻木的效果。總之,針刀松解的作用機(jī)制主要是通過(guò)閉合性的切割,消除高應(yīng)力纖維的作用并改變組織間的相對(duì)位置,達(dá)到組織減壓、改善微循環(huán)的目的,從而減輕神經(jīng)根水腫和神經(jīng)卡壓,最終達(dá)到消除疼痛的目的。

腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”“腰痹證”等范疇,腰為腎之府,乃腎之精氣所溉之域,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于此,且督脈亦布其間,故無(wú)論內(nèi)傷(肝腎不足)、外感(風(fēng)、寒、濕邪)或外傷等原因傷及于腎或痹阻腎之經(jīng)絡(luò),均可使經(jīng)脈氣血瘀滯、筋脈失于濡養(yǎng),以致不通則痛。本病的病因多虛實(shí)夾雜,發(fā)病之機(jī)在于瘀。《靈樞·九針十二原》：“凡用針者,虛則實(shí)之,滿(mǎn)則泄之,菀陳則除之。”上工守機(jī),治療本病之機(jī)在于瘀,應(yīng)除之為宜。研究組所用微型針刀,其形制糅合了傳統(tǒng)九針中的長(zhǎng)針、員利針、針、鋒針、大針等針形,其外形長(zhǎng)而粗(長(zhǎng)7 cm,頭部直徑2 mm,向尾部逐漸增粗至3 mm),頭扁銳,較毫針粗大5～6倍,針刀一針的效果相當(dāng)于針灸針(毫針)數(shù)針叢集刺,具有更好的行氣活血、除痹止痛的功效。刀法運(yùn)用方面,針刀松解時(shí),通常是用一把針刀在治療部位順次逐個(gè)松解治療,最常用的松解刀法有提插、縱疏、橫剝,暗合了《靈樞·官針第七》中報(bào)刺、恢刺、齊刺、短刺、傍針刺等刺法精要,這些刺法可治療“痛無(wú)定所”“骨痹”“筋痹”等。因此,運(yùn)用針刀松解治療,可以更好地祛瘀通絡(luò),使氣血順通而達(dá)除痹止痛之效。此外,針刀療法所取部位,與人體經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切,絕大多數(shù)位于督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。利用針刀松解切割變性的組織、粘連硬節(jié),改善局部微循環(huán),加速代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn),以松致通,通則不痛,進(jìn)而改善患者的腰椎功能[8]。吳曉平[9]研究發(fā)現(xiàn),針刀療法治療腰椎間盤(pán)突出癥效果顯著。本研究結(jié)果表明,研究組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),治療后兩組患者的JOA 評(píng)分較治療前明顯升高(P＜0.05),且研究組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述,針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥可有效改善患者的腰椎功能,療效確切,值得在臨床中應(yīng)用推廣。但由于針刀治療后肌肉失衡不能自然恢復(fù),腰椎異常的力線(xiàn)結(jié)構(gòu)未得到糾正,容易復(fù)發(fā)。所以在后續(xù)治療中,一定要加強(qiáng)肌力鍛煉和護(hù)理工作。