綜合肺康復配合中藥治療腦卒中合并肺部感染的臨床觀察

謝 莉

(山西省運城市第三醫院,山西 運城044000)

腦卒中為神經內科常見多發病,具有高致死率、高致殘率、高醫療支出等特點。腦卒中患者由于長時間臥床,缺少必要運動,以及卒中后伴有不同程度的咽喉-食管括約肌受損而出現吞咽功能障礙,極易引起食物反流、誤吸,引起吸入性肺部感染,并且長時間臥床易導致墜積性肺炎,此為合并肺部感染的重要原因。據相關文獻報道,腦卒中合并肺部感染(SAP)后,其致殘、致死率為不合并肺部感染者的2～3倍[1]。我科在西醫常規治療基礎上采取綜合肺康復配合中藥治療腦卒中合并肺部感染患者,取得很好的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2018年12月運城市第三醫院接診的60例腦卒中合并肺部感染患者,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組男21例,女9例;平均年齡(41.7±8.9)歲;平均病程(25.8±7.6)d;腦梗死21例,腦出血9例;合并高血壓病11例,糖尿病9例,高脂血癥3例,冠心病7例。觀察組男23例,女7例;平均年齡(42.3±9.1)歲;平均病程(21.7±8.4)d;腦梗死19例,腦出血11例;合并高血壓病13例,糖尿病7例,高脂血癥4例,冠心病6例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷：參考《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中的診斷標準[2]。患者卒中后3 d內出現發熱(T≥38.0 ℃),伴有咳嗽咳痰、胸痛、喘息等其他呼吸道感染癥狀;查體可聞及肺部干濕啰音;胸部X 片或CT 證實肺實質呈炎性滲出或實變征;血常規提示白細胞總數、中性粒細胞水平增高,重癥感染指標白介素、C反應蛋白、降鈣素原水平升高。②中醫辨病辨證診斷標準：發熱,咳嗽,咯黃痰,喘息胸痛,氣息短促,痰多色黃,或有腥味,胸脅脹滿疼痛,咳時痛甚連及兩脅,或食欲不振乏力,舌紅、苔黃或膩,脈滑數[3]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;意識清醒,無智力及精神障礙;卒中前無慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結核等呼吸系統基礎疾病;簽署知情同意書。

1.4 排除標準 大面積腦梗死及腦出血伴有昏迷者;蛛網膜下腔出血需要絕對臥床休息者;入院前存在社區獲得性肺炎者及既往存在慢性阻塞性肺病者;半年內有胸部嚴重外傷或肋骨骨折史者;不能堅持肺康復治療和中藥煎服者;治療期間再次出現腦梗死或再發腦出血者。

2 治療方法

2.1 對照組 依據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[2]予以西醫治療。哌拉西林鈉舒巴坦鈉(蘇州二葉制藥有限公司生產,國藥準字H20090040)1.5 g 加入0.9%氯化鈉溶液100 m L中靜脈滴注,每日2次;左氧氟沙星氯化鈉注射液(重慶萊美藥業股份有限公司,國藥準字H20066520)100 m L 靜脈滴注,控制肺部感染。72 h后進行抗生素療效評價,若患者咳嗽咳痰、發熱癥狀及肺部濕啰音明顯改善,則繼續使用原有抗生素;若癥狀無改善、療效欠佳,則進行痰培養藥敏試驗有針對性地使用抗生素治療。痰多者予以乙酰半胱氨酸(杭州民生藥業有限公司,國藥準字H20051788)4 g霧化吸入,每日2次;喘息嚴重者予以硫酸沙丁胺醇(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H20153141)5 mg霧化吸入,每日2次。上述抗生素治療時間及霧化吸入治療時間均為2周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上予以綜合肺康復聯合中藥湯劑辨證治療。

(1)綜合肺康復分為腹式呼吸訓練、抗阻呼氣訓練、深呼吸訓練、咳嗽排痰訓練。①腹式呼吸訓練：患者仰臥位或坐位(前傾倚靠位),腹部放松,經鼻緩慢深吸氣,隆起腹部;呼氣時縮唇將氣緩慢吹出,同時收縮腹肌,促進膈肌上抬。剛開始練習時,每次練習1～2 min,逐漸增加至每次10～15 min,每日鍛煉2 次。②抗阻呼氣訓練：患者處于舒適放松體位,閉嘴經鼻深吸氣,呼氣時將口收攏為吹口哨狀,使氣體緩慢地通過縮窄的口形,呼氣時縮唇大小由患者自行選擇調整,不要過大或過小。③深呼吸訓練：患者處于放松體位,然后經鼻深吸一口氣,在吸氣末,憋住氣保持幾秒鐘,以便有足夠的時間進行氣體交換。④咳嗽排痰訓練：醫者手指并攏,掌心成半空杯狀,運用手腕關節擺動從后胸壁從下向上輪流輕叩30～45 s,叩擊拍打后醫者用手按在病變部位,囑咐患者做深呼吸動作,在深呼氣時左胸壁震顫按摩,連續3～5 次,再作叩擊,如此重復2～3次,再囑患者咳嗽以排痰。對于咳嗽咳痰容易者,囑患者取舒適體位,醫護人員示范咳嗽動作及腹肌收縮,先緩慢深吸氣,在呼氣時做3 次哈氣,指導患者將上述吸氣呼氣動作結合,使其學會做深而放松的吸氣,然后做連續兩聲咳嗽動作。咳嗽訓練每日可訓練3～5次。以上綜合肺康復治療時間為2周。

(2)中藥湯劑治療以清金化痰湯加減治療。組成：黃芩片15 g,梔子15 g,甘草片5 g,葦莖10 g,桔梗15 g,麥冬10 g,桑白皮15 g,貝母10 g,知母10 g,茯苓15 g,瓜蔞仁10 g。上述藥物水煎至200 m L,每日2次,煎服14 d。發熱重及反復發熱者,重用石膏,加柴胡、青蒿等清熱瀉火;咳嗽痰多者,加海蛤殼、百部等化痰清肺;喘息嚴重者,則需要添加地龍、葶藶子等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組患者臨床癥狀改善時間,包括發熱、咳嗽咳痰、肺部陰影等消除時間。

3.2 療效評定標準 痊愈：咳嗽咳痰、喘息、肺部濕啰音等消失,胸部影像學復查提示肺部滲出病變消失;顯效：咳嗽咳痰、喘息、肺部濕啰音等明顯減輕,胸部影像學提示肺部滲出病變明顯減少;有效：咳嗽咳痰、喘息、肺部濕啰音基本改善,胸部影像學提示肺部炎癥吸收明顯;無效：咳嗽、咳痰喘息及肺部濕啰音均未明顯改善,胸部影像學提示肺部滲出病變較前無變化[3]。治療總有效率＝(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床癥狀消除時間 觀察組發熱、咳嗽咳痰、肺部陰影等消除時間均明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中合并肺部感染患者臨床癥狀消除時間比較(d,±s)

表1 兩組腦卒中合并肺部感染患者臨床癥狀消除時間比較(d,±s)

注：與對照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數 咳嗽咳痰 肺部陰影 發熱觀察組 30 7.88±0.42▲ 12.27±1.32▲ 2.18±0.32▲對照組 30 12.50±0.45 18.80±1.68 4.08±0.45

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.33%(28/30),對照組治療總有效率為70.00%(21/30),觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中合并肺部感染患者臨床療效比較(例)

4 討論

隨著我國老齡化加重,腦卒中發病率呈逐漸上升趨勢,由于此類患者臥床時間長、機體抵抗力差,免疫功能嚴重減退,故容易發生腦卒中合并肺部感染。同時肺部感染嚴重影響腦卒中的后期康復進程,若不及時正確治療,容易導致重癥肺炎或再次誘發腦卒中。對于卒中后肺部感染患者,臨床常采用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯合左氧氟沙星抗感染,哌拉西林鈉舒巴坦鈉對包括銅綠假單胞菌在內的多數革蘭氏陰性菌、陽性桿菌及厭氧菌或產內酰胺酶細菌有很好的抗菌作用[4],同時使用左氧氟沙星有協同殺菌增效作用。有研究證明,呼吸訓練法對預防腦卒中后臥床患者肺部感染有積極效果[5]。綜合肺康復治療能增強呼吸肌功能,改善肺通氣,增加肺容量,減輕呼吸困難,通過肺部叩擊震顫促進肺部痰液排出,減輕痰液在肺泡內聚集,促進肺部血液循環,防止墜積性肺炎再次發生。腹部肌肉訓練具有按摩腹部器官的作用,可預防卒中后胃腸紊亂,同時也鍛煉了膈肌運動功能,可增加肺活量,改善肺通氣[6]。清清金化痰湯由黃芩、梔子、甘草片、桔梗、麥冬、桑白皮、貝母、知母、茯苓、瓜蔞仁等組成,具有清熱化痰之效。藥理學研究顯示,本方具有明顯的免疫調節和抗炎作用;黃芩中的黃芩苷可提高機體免疫力、抗炎、抗病毒、消除自由基;桑白皮丙醛提取物具有調節免疫力、鎮靜、抗炎之效;瓜蔞中含有的氨基酸具有提高細胞免疫力、減少炎癥物質分泌的作用[7]。此外,浙貝母具有緩解平滑肌痙攣的作用,桔梗皂苷對各種炎癥模型均有較強的抗炎作用[8]。葉玲等[9]研究證明,清金化痰湯可以明顯改善痰熱郁肺證的咳嗽、咳痰、發熱熱等癥狀。

綜上所述,在常規西藥治療基礎上,采取綜合肺康復配合中藥清金化痰湯加減治療,能明顯減輕咳嗽咳痰癥狀,控制發熱,縮短住院天數。但同時因本研究收集的病例樣本有限,且未觀察其遠期療效及此方法對于腦卒中肢體康復病程的影響,值得下一步深入研究。