繼發性三尖瓣反流的治療策略分級及其手術效果

孟紅，逄坤靜，王浩，胡盛壽，李彬，王今曉，潘世偉

目前越來越多的外科醫師贊同在實施左心瓣膜手術的同時矯治三尖瓣反流。但在眾多長期隨訪左心換瓣術后患者的研究中發現術前僅微量三尖瓣反流的患者仍有7.3%會發展為中量及以上程度反流；20%的少量三尖瓣反流會有病情進展[1-3]。美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）指南針對合并中量繼發性三尖瓣反流的左心瓣膜病變患者建議同期進行三尖瓣成形手術[4]。但僅根據反流程度判斷手術時機是否準確，選用何種手術方式尚無定論。

隨著對反流機制的認識，一些新的超聲心動圖參數（三尖瓣瓣環直徑、瓣葉閉合高度、閉合長度、肺動脈收縮壓等）也逐漸給予評估，為手術提供指導[5]。2014 年本團隊提出結合體表面積標準化后的三尖瓣瓣環直徑及瓣葉閉合高度制定三尖瓣治療策略分級，并以此為基礎選擇手術方式。本研究旨在隨訪三尖瓣反流經過分級治療后的術后中期（13～96個月）療效，驗證策略分級的可行性，并總結影響三尖瓣反流復發的因素。

1 資料與方法

研究對象：選取2009 年2 月至2017 年2 月來我院就診的左心瓣膜疾病合并繼發性三尖瓣反流的患者217 例，女性121 例，平均年齡（52.8±10.8）歲。術前發生心房顫動患者134 例，出現不同程度下肢水腫患者100 例。接受二尖瓣置換術患者113 例，二尖瓣成形術患者47 例，主動脈置換術患者11 例，雙瓣置換術患者46 例。入選標準：（1）術前超聲心動圖明確風濕性左心瓣膜病變，具有明確手術指征；（2）均由同一外科專家完成手術；（3）術前左右心室收縮功能均在正常范圍；（3）患者均在超聲心動圖檢查后2 d 內接受了瓣膜置換或成形手術；（4）患者的臨床檢查資料和手術記錄完整。排除標準：（1）術前或術中發現三尖瓣存在原發病變；（2）合并肺動脈血栓、肺動脈病變等肺血管疾病；（3）合并先天性心臟病、心肌病變等。

超聲心動圖參數測量[5]：三尖瓣瓣環直徑在右心室流入道切面、胸骨旁大動脈短軸切面、心尖四腔心切面，收縮中期測量兩個瓣葉根部間距離，三尖瓣瓣葉閉合高度在右心室流入道切面和心尖四腔心切面，測量從瓣葉閉合點到瓣環平面的垂直距離。

繼發性三尖瓣反流的治療策略分級：根據三尖瓣瓣環直徑指數（三尖瓣瓣環直徑/體表面積）和瓣葉閉合高度，把繼發性三尖瓣反流分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級。根據分級結合術前三尖瓣反流程度、肺動脈收縮壓，術者選擇最終三尖瓣成形方法（表1）。當術中測瓣器測量三尖瓣瓣環直徑≥35 mm，或肺動脈收縮壓＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），更積極地成形處理[5]。

術后隨訪：超聲心動圖隨訪術后1 周、術后近期（3～12 個月）及術后中期（13～96 個月）的三尖瓣功能。

表1 根據繼發性三尖瓣反流的治療策略分級選擇三尖瓣成形方法

統計學方法：應用SPSS 24.0 統計軟件。所有計量資料以均數±標準差表示。連續正態分布的計量資料，獨立樣本t檢驗分析組間比較。配對樣本t檢驗分析術前、術后比較。Logistic 回歸分析變量間因果關系。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同三尖瓣反流治療策略分級患者基線資料及手術前后超聲心動圖參數比較（表2）

按照治療策略分級把患者分為三組，I級組66例、Ⅱ級組73 例、Ⅲ～Ⅳ級組78 例。三組患者的年齡、體重、身高、體表面積差異均無統計學意義（P均＞0.05）；但Ⅲ～Ⅳ級組在術前及術后中期中量及以上程度三尖瓣反流患者比例更高（P＜0.05）。此外，與I級和Ⅱ級患者組比較，Ⅲ～Ⅳ級患者術前左心房前后徑、三尖瓣瓣環直徑指數、瓣葉閉合高度和肺動脈收縮壓增大顯著（P均＜0.05）；術后中期只有左心房前后徑增大明顯（P＜0.05），三尖瓣瓣環直徑指數、瓣葉閉合高度和肺動脈收縮壓雖高，但三組間差異無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 不同三尖瓣反流治療策略分級患者的基線資料及手術前后超聲心動圖參數比較（）

表2 不同三尖瓣反流治療策略分級患者的基線資料及手術前后超聲心動圖參數比較（）

注：與I級組比較*P＜0.01；與Ⅱ級組比較△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同三尖瓣反流治療策略分級三尖瓣手術情況

66 例I級組患者中，20 例（30.3%）未同期處理三尖瓣，42 例（63.6%）給予改良線性Devega 縫合，4 例（6.1%）予以成形環處理。73 例Ⅱ級組患者中，60 例（82.2%）采用改良Devega 技術，13 例（17.8%）使用成形環處理。78 例Ⅲ～Ⅳ級組患者中，77 例（98.7%）同期環縮了三尖瓣環，其中22 例（28.2%）采用改良Devega 縫合，55 例（70.5%）使用成形環。

2.3 患者術前及術后隨訪超聲心動圖參數比較（表3、4）

與術前比較，術后1 周和術后中期（13～96 個月）的左心房前后徑、肺動脈收縮壓、三尖瓣瓣環直徑指數和瓣葉閉合高度均明顯減小（P均＜0.0001）。與術后近期（3～12 個月）比，術后中期的左心房前后徑（P＜0.01）和三尖瓣瓣環直徑指數（P＜0.05）均略有增大，肺動脈收縮壓和瓣葉閉合高度差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

術后1 周，1 例給予成形環處理患者仍殘余中量三尖瓣反流，該患者術前為大量三尖瓣反流，Ⅳ級，手術發現三尖瓣瓣葉增厚；其余患者三尖瓣反流均明顯改善：少中量反流7 例，其余為少量或微量反流。術后近期（3～12 個月）隨訪患者165 例（76%），無一例新發中量三尖瓣反流患者，所有隨訪患者反流程度均明顯改善：少中量反流9 例，其余均為少量或微量反流。術后中期（13～96 個月）隨訪患者113 例（52.1%），平均隨訪時間（45.0±21.9）個月，最終共有9 例（8.0%）患者復發中量及以上程度三尖瓣反流，1 例是I級患者，8 例是Ⅲ～Ⅳ級患者（表4）；余下104 例患者三尖瓣反流在術后隨訪過程中明顯改善：少中量反流11 例，其余均為少量或微量反流。

表3 患者術前及術后隨訪超聲心動圖參數比較（）

表3 患者術前及術后隨訪超聲心動圖參數比較（）

注：與術前比*P＜0.0001；與術后近期比△P＜0.05 △△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

表4 9 例復發中量及以上程度三尖瓣反流患者術前、三尖瓣手術方式及術后各項指標比較

3 討論

根據既往的研究結果左心瓣膜疾病合并的繼發性三尖瓣反流主要受如下因素影響：（1）三尖瓣裝置的局部結構改變——瓣環擴張和瓣葉閉合高度增加；（2）肺動脈收縮壓增高；（3）右心室增大[6-8]。本研究據此應用瓣環直徑指數和瓣葉閉合高度綜合制定繼發性三尖瓣反流的治療策略，結合反流程度，肺動脈壓力及臨床癥狀選擇三尖瓣處理方式。術后隨訪平均（45.0±21.9）個月，中量及以上程度三尖瓣反流的發生率為8.0%。明顯改善的術后隨訪結果證實了繼發性三尖瓣反流治療策略分級模型是合理、可行的，具有重大臨床意義[9]。本研究也是國內外首次驗證該分級準確性的研究。

手術未同期處理三尖瓣的I級患者(三尖瓣瓣環直徑指數＜21 mm/m2且瓣葉閉合高度＜5 mm)，術后1 周的反流程度改善。但1 例術前少中量三尖瓣反流的患者術后14 個月反流加重至中量，該患者術前伴有中度肺動脈高壓，術后肺動脈收縮壓仍高（51.6 mmHg），三尖瓣瓣環直徑指數增大（22.2 mm/m2）。所以對于I級患者，術前即便少中量三尖瓣反流，仍需關注肺動脈收縮壓，當肺動脈收縮壓＞50 mmHg，可以考慮線性縫合處理。此外，I級患者中5 例中量三尖瓣反流患者均積極給予成形環處理，術后均維持少量三尖瓣反流。因此I級患者若術前合并中量及以上程度三尖瓣反流或合并中度肺動脈高壓，更建議同期線性處理三尖瓣。

Ⅱ級患者（瓣環直徑指數21～24 mm/m2，瓣葉閉合高度＜5 mm），中量三尖瓣反流及右心房增大的患者數增多。2012～2017 年歐洲及美國指南建議此類患者予以同期環縮三尖瓣環[4，10]，但未明確指出成形方式。在本研究中82.2%的Ⅱ級患者采用線性Devega 技術，17.8%采用成形環處理，術后未有中量三尖瓣反流復發。因此Ⅱ級患者均建議同期環縮三尖瓣環，若術前出現中量或以上三尖瓣反流，或合并中度肺動脈高壓，應該更積極采用成形環處理。

Ⅲ～Ⅳ級患者（瓣環直徑指數 ≥21 mm/m2且瓣葉閉合高度 ≥5 mm）的左心房前后徑，肺動脈收縮壓，三尖瓣瓣環直徑指數及瓣葉閉合高度均明顯大于其他兩組，84.6%患者表現出中量及以上三尖瓣反流，87.2%患者右心房增大。約98.7%的患者同期環縮了三尖瓣環。共8 例復發中量反流，其中2 例瓣緣明顯增厚，在接受成形環環縮瓣環后，仍分別在術后1 周、術后中期反流復發；其中術前三尖瓣瓣環直徑指數明顯擴大（≥24 mm/m2）5 例，術前瓣葉閉合高度增大（＞5 mm）5 例。這提示影響Ⅲ～Ⅳ級患者術后三尖瓣反流復發的獨立危險因素是三尖瓣處理方法。所以對于Ⅲ～Ⅳ級患者，更應該采用成形環處理。但即便如此，如果三尖瓣瓣緣增厚明顯，導致瓣緣對合不良的患者，術后嚴重三尖瓣反流復發依然高于I～Ⅱ級患者。

本研究隨訪的繼發性三尖瓣反流分級策略是根據影響反流的重要獨立因素所制定，采取相對應的術式有助于消除瓣環擴大、瓣葉閉合張力增加及肺動脈高壓等危險因素。根據平均（45.0±21.9）個月，最長96 個月的術后隨訪結果證明，給于個體化的處理意見，有助于減少三尖瓣返流的復發。

本研究局限性主要是隨訪人數偏少，術后中期隨訪率52.1%，這可能和患者無不適癥狀未來就診有關，但也可能使得嚴重三尖瓣反流的數據未能充分顯示，日后仍需聯系患者進一步密切隨訪。

總之，術前評估左心瓣膜病變合并的繼發性三尖瓣反流，均應測量并計算三尖瓣瓣環直徑指數、瓣葉閉合高度，對繼發性三尖瓣反流進行治療策略分級，并按照分級標準選擇合理的手術方式，有助于獲得較滿意的術后療效，避免術后再出現嚴重三尖瓣反流復發甚至右心功能衰竭的情況，有效降低三尖瓣再次手術的可能性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突