Wellen 綜合征一例

安宣齊，楊艷敏

1 臨床資料

患者男性56 歲，長期有高血壓、高脂血癥及吸煙史，從未接受正規藥物治療，本次因“活動性心前區疼痛1 周，加重2 日”于2018 年12 月4 日至阜外醫院急診就診。患者近1 周內平地步行50～100 m即可誘發胸痛癥狀，否認休息時發作，發作時伴氣短、心悸，每次休息數分鐘可自行緩解。2 日前胸痛癥狀明顯惡化，表現為胸痛程度加重，且每次持續時間延長至近30 min。來診查體血壓172/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙上肢對稱，心率62 次/min，余未見明確陽性體征。急診時首份心電圖提示竇性心律，左心室高電壓，aVL 導聯顯示ST 段壓低0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯ST 段抬高0.05 mV，V3～V6導聯ST 段壓低0.1 mV，V2～V3導聯T 波高尖（圖1）。

圖1 患者至急診時首份心電圖

動態復查心肌梗死（心梗）三項、D-二聚體、動脈血氣分析未見異常。當時考慮診斷“胸痛待查，初發勞力性心絞痛可能性大，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可能性大，高血壓病3 級，高脂血癥”，予以留觀，且給予雙聯抗血小板、調脂、擴張冠狀動脈、穩定心率等治療，患者夜間臥床休息后未再訴胸痛發作，血壓穩定于110/70 mmHg。

患者次日晨起復查心電圖與前相比，新見V1～V3導聯 T 波雙向，且V5～V6導聯T 波較前低平。同時I、aVL 導聯ST 段較前抬高，V2導聯ST 段較前輕微抬高，V3～V6導聯ST 段恢復基線水平（圖2）。晨起心梗三項仍正常。

圖2 患者來院12 h 后無癥狀時復查心電圖

患者來院24 h 后行冠狀動脈造影提示左前降支中段95%狹窄，遠段80%狹窄，回旋支遠段50%狹窄，第2 鈍緣支近段80%狹窄，右冠近中段彌漫50%狹窄（圖3）。于左前降支置入支架2 枚，第2鈍緣支近段行球囊擴張術。結合病史，心電圖表現，診斷為Wellen 綜合征。

術后予以雙聯抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、調脂、穩定心率、擴張冠狀動脈治療，患者癥狀完全緩解。患者術后1 個月門診隨診復查心電圖提示，胸導聯T 波雙向已消失且恢復為高尖T波，I、aVL 導聯ST 段恢復基線，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯ST 段抬高如前。

圖3 患者來院24 h 后冠狀動脈造影提示左前降支中段及回旋支遠段重度狹窄（紅色箭頭指向左前降支病變）

2 討論

Wellen 綜合征首次由荷蘭醫生Wellen 和他的學生De Zwann 提出。他們最初于1982 年單中心回顧性分析了145 例以初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛或心梗后進行性心絞痛為表現的患者資料，其中26 例患者的心電圖共同具有2 種特征性改變：（1）V2～V3導聯的ST 段位于等位線或輕度上凸型抬高小于0.1 mV，且成角60～90°續接對稱倒置的T 波。（2）V4～V6ST 段低于等電位線且呈上凸型，成角120°續接深倒T 波[1]。雖然患者入院心肌酶均正常，且心絞痛癥狀最初可被藥物有效控制，但隨后其中12例先后發作急性心梗并有3 例因此死亡[2]。剩余13例患者接受冠狀動脈脈造影，發現12 例均罹患左前降支近段超過90%的重度狹窄[1]。進一步長達5 年的單中心前瞻性研究發現1 260 例不穩定心絞痛患者中204 例心電圖具有此變化，其中180 例接受了冠狀動脈及左心室造影，結果100%存在左前降支病變，且33 例為完全閉塞伴側支循環形成，其余患者冠狀動脈平均狹窄程度高達85%[3]。門診隨訪亦發現心電圖改變經成功血運重建后在術后6 個月內大多消失[3]。他們遂將以此特征性心電圖為核心表現的臨床情況稱為Wellen 綜合征。其臨床及心電圖診斷標準為：（1）既往有心絞痛病史；（2）心電圖改變在無癥狀時出現；（3）心肌酶化驗多正常；（4）心電圖V2～V3導聯T 波倒置或T 波雙向，且ST 段位于等電位線或輕度升高小于1 mm。（5）心電圖胸導聯無Q波[3]。本文作者通過Pubmed 搜索，1982～2018 年期間共計14 篇個案報道囊括診斷為Wellen 綜合征的患者16 例，其中1 例患者在術前完善運動心肌顯像顯示一定程度可逆的前壁心肌缺血[4]。1 例患者在入院1 h 內進展至急性廣泛前壁心肌梗死[5]。1 例患者在3 年內反復發作2 次心肌缺血均符合Wellen 綜合征診斷[6]。1 例患者在無癥狀時有Wellen 心電圖表現，在胸痛發作時心電圖有前壁導聯抬高[7]。雖然心電圖改變是Wellen 綜合征的診斷核心，但單純依此心電圖改變本身能探測不穩定性心絞痛患者中罹患左前降支重度狹窄的敏感度僅69%，特異度89%，陽性預測值達86%[8]。同時心電圖改變還需與其它臨床情況如急性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、左心室肥厚、洋地黃效應、束支傳導阻滯、預激綜合征等鑒別[3，9-10]。故臨床病史在Wellen 綜合征的診斷中亦非常重要。

本例患者以初發勞力性心絞痛為表現，來就診后最初藥物治療可有效控制心絞痛癥狀，但在隨后12 h 內心電圖在患者無癥狀時出現V2～V4導聯T 波雙向動態改變，而多次復查心肌酶譜均維持正常。考慮本患者符合典型Wellen 綜合征表現，完善冠脈造影提示左前降支中段重度狹窄。患者的I、aVL導聯ST 段改變可能與患者同時合并回旋支遠段狹窄相關。及時的血運重建除了緩解患者的心絞痛癥狀外，1 個月后該患者的心電圖亦恢復至基線水平。提示臨床應高度警惕這類患者，早識別早處理，避免造成后續嚴重缺血或心肌梗死。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突