內鏡下精準斷流術治療食管胃靜脈曲張的臨床應用

張宗勝 韓燕燕 李衛娜

陽春市中醫院脾胃肝膽科(陽春 529500)

肝硬化常見的并發癥包括肝性腦病、腹腔積液及食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)等，其中EGVB是消化內科最常見危急重癥，病死率高。在門靜脈高壓癥患者中約有33.0%～72.4%的患者出現胃靜脈曲張，胃靜脈曲張發生率比食管靜脈曲張發生率低。食管胃靜脈曲張一旦發生出血，出血難以控制，病死率約10%～30%。EGVB控制后的再出血率非常高，達35%～90%[1]。EGVB目前的治療方法包括藥物治療、內鏡下治療、介入治療和外科血管離斷手術治療等方式。藥物治療是基礎治療，應用廣泛，但容易反復發作；而此類患者肝功能差，外科手術治療并發癥多，風險大。內鏡下治療技術方法包括套扎治療、硬化劑+組織膠注射治療等方式，具有并發癥少、效果確切、住院天數少和醫療費用低等優點，因此，內鏡下治療是EGVB國內外公認最有效方法[2]。EGVB過往應用較為廣泛的內鏡下治療方法為改良“三明治”夾心法，即“聚桂醇-組織膠-聚桂醇”的注射方法，這種方法已廣泛應用于臨床并取得一定治療效果。但是這種方法存在導致異位栓塞和再次出血率高、療效欠佳等缺點[1]。內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術(Endoscopic Selective Varices Devascularization,ESVD)是一種近兩年興起的手術方式，它的優點是通過判斷血流方向從而準確判斷血管來源，并精準阻斷閉塞來源支靜脈曲張而達到根治目的，具有安全性高，療效好等優點[3]。本研究擬進一步探討對ESVD和改良“三明治”法在治療食管胃靜脈曲張的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源于在2018年4月—2019年4月在我院住院食管胃靜脈曲張患者，共50例。采用隨機數字法將其分為對照組和精準治療組，每組各25例。納入標準：①肝硬化及門靜脈高壓癥的診斷標準采用《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年)》中的相關標準[4]；②內鏡下分型為IGV1、GOV1、GOV2的患者;③患者近期或過往有EGVB病史。排除標準：①曾行食管胃靜脈曲張手術及介入等治療；②合并嚴重心肺功能衰竭不能耐受檢查、非肝臟惡性腫瘤者等。③精神異常及不配合行內鏡下治療的患者。本課題經醫院醫學倫理委員會批準，所有診療均得到患者及家屬的知情同意。經篩選，最終共有50例患者納入研究，對所有入選病例行SARIN分型，按治療方法不同分為精準治療組(n=25)和對照組(n=25)。經統計，兩組在年齡、性別、肝功能分級、SARIN分型等基線資料無差異。

1.2 儀器與材料

注射針為美國庫克公司(COOK)23G注射針，內鏡使用日本Olympus公司GIF-H170型電子胃鏡，組織膠使用α-氰基丙烯酸正丁酯(0.5 mL/支，北京康派特醫療器械有限公司)，硬化劑使用聚桂醇注射液(10 mL/支，陜西天宇制藥有限公司)。

1.3 治療方法

治療前準備：禁食8 h，建立靜脈通道，監測生命體征，使用生長抑素和PPI等藥物，必要時使用抗生素。內鏡治療后禁食1 d后流質飲食7 d，監測心率、血氧、血壓等指標，觀察有無胸痛、發熱、活動性出血、吞咽困難等并發癥。

①對照組：采用改良“三明治”法(聚桂醇-組織膠-聚桂醇)，聚桂醇用2～3 mL，組織膠的注射量根據靜脈曲張的嚴重程度而決定(約0.5～4 mL)。通常把胃內最粗大的靜脈或出血點作為靶穿刺點，先用2.5 mL左右聚桂醇預充入注射針，再將注射針刺入靶靜脈，接著助手快速另用1支注射針推入約0.5～4 mL組織膠，接著把2～3 mL聚桂醇通過注射針快速注射到靜脈內，注射后立即拔針。②食管靜脈硬化治療：在內鏡插入端安裝輔助透明帽，在曲張靜脈的出血點或紅色征周圍處靜脈內進行注射，注射聚桂醇時要確保將其注射在曲張靜脈內。聚桂醇注射量的大小根據具體情況而定，總量通常少于40 mL，一位點注射量約10 mL左右。

②精準治療組：采用ESVD方法，術前行常規電子胃鏡檢查及門靜脈CTA檢查，以準確評估和判斷靜脈血流走向，選擇合適的靜脈穿刺點并測算注射藥量大小，以制定初步治療方案。為了更精確地判斷血管來源，把金屬夾夾閉曲張靜脈的中間處，通過夾閉血管，中斷血流，協助判斷曲張靜脈內的血流方向。判斷好注射點后快速向靜脈進行穿刺，可以回抽注射針觀察針鞘有無回血，如果有回血則說明注射針在靜脈內，然后依次注射(聚桂醇+組織膠+空氣)。聚桂醇用量約3～8 mL；靜脈曲張的程度和內鏡分型決定了組織膠的用量大小[5]，治療胃曲張靜脈通常需要組織膠的用量為 1～4 mL，如果一次注射組織膠過量，引起異位栓塞的機會增加[6]；空氣注入量約1 mL。完成注射后，針尖退回鞘內，用注射針外鞘管輕壓注射點10 s后拔針，以防止組織膠外溢粘著內鏡前端或阻塞內鏡。

1.4 療效評估

①止血成功：曲張靜脈出血得到控制，3 d內未見再出血；

②再出血：治療后3個月內再次嘔血或解黑便，經胃鏡檢查證實曲張靜脈活動性出血；

③治療顯效：內鏡下原靜脈曲張基本大部分或完全塌陷、消失。

④不良反應：主要觀察穿孔、異位栓塞、胸腹痛、發熱及吞咽哽噎等并發癥。

統計術后止血成功率，隨訪3個月的出血率、復查胃鏡評估食管胃靜脈曲張程度及并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 療效比較

兩組術后3 d內止血率均為100%；精準治療組再出血率為4%，對照組為32%,精準治療組低于對照組，差異有統計學意義(P=0.010)；精準治療組治療顯效率為84%，對照組為52%，精準治療組高于對照組，差異有統計學意義(P=0.015)。見表1。

表1 兩組患者術后療效比較 [n=25，n(%)]

2.2 并發癥情況比較

兩組術后隨訪3個月，對照組胸痛出現5例，精準治療組2例，差異無統計學意(P=0.221)；對照組發熱出現4例，精準治療組3例，差異無統計學意(P=0.684)；對照組吞咽哽噎出現8例，精準治療組4例，差異無統計學意義(P=0.185)。見表2。

表2 兩組患者并發癥情況比較 [n=25，n(%)]

2.3 聚桂醇和組織膠用量情況比較

精準治療組聚桂醇平均用量為(40.60±10.64)mL,對照組為(47.60±15.49)mL，兩組差異無統計學意義(P=0.069)；精準治療組組織膠平均用量為(4.74±2.33)mL，對照組為(5.68±2.66)mL，兩組差異無統計學意義(P=0.189)。見表3。

表3 聚桂醇和組織膠用量情況對比

2.4 兩組治療情況比較

精準治療組平均治療時間為(32.60±6.44)min，對照組為(40.60±7.26)min，精準治療組要少于對照組，差異有統計學意義(P<0.000 1)；精準治療組平均住院天數為(8.12±1.24)d，對照組為(9.12±1.39)d，精準治療組要少于對照組，差異有統計學意義(P=0.010)。見表4。

表4 兩組治療情況比較

3 討 論

肝硬化在我國是常見病和多發病，相關資料顯示，我國有接近4億肝病患者，其中包括2億的非酒精性脂肪肝患者、1億的病毒性肝炎患者和0.6億的酒精性肝病患者。非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎和酒精性肝病如果控制不佳，均有可能演變成肝硬化和肝癌，因此，我國已成為全球肝病負擔最重的國家[7- 8]。肝硬化常見的嚴重并發癥是EGVB,約50%的肝硬化患者可出現食管胃靜脈曲張[3]。EGVB的年發生率約為12%，發生首次出血后，再出血的年發生率約60%[9]。過去的食管胃靜脈曲張治療方法，包括生長抑素等藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、tips介入術及賁門血管離斷術等外科手術治療，但存在較多并發癥及療效欠佳等問題。

隨著內鏡技術手段的發展，內鏡下組織粘合劑加硬化治療、套扎治療已逐漸成為EGVB的首選治療方案。組織粘合劑主要成分為氰基丙烯酸丁酯，其能刺激血液內的抗體介導產生聚合反應，使血管的的血液快速凝結。將組織粘合劑注入曲張的食管及胃靜脈內，對曲張的食管胃靜脈進行堵塞，從而達到快速止血的作用[10]。但組織粘合劑治療可引起異位栓塞風險，包括肺、肝、腦栓塞等。同時，由于組織膠治療未能引起血管足夠的纖維化，因此，單純的組織粘合劑治療存在再出血等相關風險[11]。而聚桂醇注射到血管內后可引起血管廣泛炎癥及血管纖維化，后產生局部血栓、閉塞血管，從而達到止血的療效[12]。近年的EGVB治療方法為改良“三明治”夾心法，即“聚桂醇-組織膠-聚桂醇”的注射方法，已廣泛應用于臨床并取得一定治療效果。但是這種方法存在以下缺點：①由于注射的血管為非選擇性血管，聚桂醇和組織膠可通過脾腎分流道和胃腎分流道導致廣泛異位栓塞，造成嚴重并發癥；②由于未能精確閉塞來源血管，造成曲張靜脈再次出血率高，療效欠佳[13]。

ESVD能通過判斷血流方向達到精準定位食管胃靜脈曲張的來源支，從而能在食管胃內靜脈的源頭支行封堵閉塞治療，是治療EGVB新的內鏡下治療方式[14]。我國學者李坪建立了一種內鏡下分型[3]，包括靜脈回流無路型、靜脈回流上下行型、靜脈回流上行型、靜脈回流下行等4種類型。根據不同的食管胃靜脈曲張分型，采用不同的治療方式進行精準治療。ESVD的關鍵是通過判斷血流方向準確判斷血管來源，并精準阻斷閉塞來源支靜脈曲張達到根治目的，操作過程中要在胃體、胃底、賁門、食管沿著血流方向判斷來源靜脈位置，在來源靜脈內精準注射聚桂醇+組織膠+空氣。影響治療效果的主要因素是曲張靜脈的來源支是否能很好的閉塞。在術前，為準確評估和判斷靜脈血流走向，可行胃鏡及門靜脈 CTA及超聲內鏡檢查。在術中，為了更精確地判斷來源血管，可以通過把金屬夾夾閉曲張靜脈的中間處，通過夾閉血管，中斷血流，協助判斷血流方向。金屬夾夾閉血管的好處還可以明顯減少異位栓塞的發生率，并能減少組織膠的注射用量，節省費用。

本研究將治療食管胃靜脈曲張的改良“三明治”法與精準斷流術治療方法進行比較，主要比較了改良“三明治”與ESVD兩種治療方法的療效及安全性等指標，在再出血率、治療顯效率、治療時間及住院天數等方面，ESVD療效要優于改良“三明治”法。在術后并發癥方面，兩組病人的胸痛、發熱等并發癥在統計學上并無差異。在聚桂醇和組織膠注射用量方面，兩組間并無差異。綜上所述，ESVD對比改良“三明治”法有以下優勢：①降低了再出血率，提高了治療效果 ②閉塞曲張靜脈效果更顯著；③縮短了住院天數，降低了醫療費用。總之，ESVD具有安全性高，療效好等優點，是一種值得推廣的治療EGVB的治療方式。然而本次研究也存在不足之處，因精準斷流術開展時間不長，隨訪時間短，對遠期并發癥和長期療效未能進一步對比評估，因此還需要進行樣本量更大和隨訪周期更長的對比研究來證明ESVD的優勢。