甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者心臟功能的影響

胡菂菂 李恩就 王 興

1 江門市中心醫院腎內科 (江門 529000) 2 江門市中心醫院全科醫學科(江門 529000) 3 江門市中心醫院甲乳外科(江門 529000)

SHPT為尿毒癥患者最為常見的并發癥之一，其不僅可影響患者的鈣、磷代謝，同時也可對患者的心臟結構及心臟功能造成嚴重的影響，臨床預后并不理想[1- 2]。雖然，血液透析治療可在一定程度上改善尿毒癥并發SHIP患者的鈣、磷離子水平，但對于患者心臟結構及功能的改善作用并不理想，而tPTX+AT作為臨床治療尿毒癥并發SHPT最為常用的手術方法，其不僅可有效的改善患者鈣、磷離子水平，同時對于心臟結構及功能同樣有著理想的改善作用[3- 4]。因此本研究以接受tPTX+AT治療的尿毒癥并發SHPT患者作為觀察對象，對患者術后心臟功能變化情況進行隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年5月—2019年4月作為觀察時間，將此時間內就診于我院，已完成tPTX+AT治療且隨訪滿12個月的50例尿毒癥并發SHPT患者作為手術組，同時配對選擇同期年齡、性別、透析時間、原發病及全段甲狀旁腺素(iPTH)等基線資料一致的50例未接受手術治療的尿毒癥合并SHPT患者作為非手術組。所有入選患者均符合本研究的入選及排除標準。

1.2 入選標準

①符合尿毒癥的臨床診斷標準[5]。②符合維持性透析治療標準，且已接受維持性透析超過3個月。③符合繼發性甲狀旁腺功能亢進診斷標準[6]。④iPTH超過800 ng/L。⑤甲狀旁腺彩超或甲狀旁腺同位素檢查見1個以上甲狀旁腺增大，且至少一個直徑超過1 cm或體積超過0.5 cm2。⑥合并活性血維生素D治療抵抗的持續性高鈣及高磷血癥。⑦本人簽署知情同意書。⑧本研究治療觀察方案已獲我院倫理委員會批準。

1.3 排除標準

①無法耐受全麻手術治療者。②存在嚴重貧血者。③存在凝血功能異常者。④合并惡性腫瘤者。⑤3個月內發生急性心肌梗死、急性腦血管疾病者。⑥隨訪期間患者發生死亡、致死性心肌梗死、充血性心力衰竭及急性腦血管疾病者。

1.4 治療方法

手術組接受tPTX+AT治療，即患者于全麻下，以頸正中線作為手術切口，分離頸前肌群，暴露甲狀腺并對喉返神經進行常規探查，隨后探查并充分暴露甲狀旁腺，進行甲狀旁腺全切除，完成切除后，于切除的甲狀旁腺中選取10～30枚腺體，移植入非造瘺側上肢前臂肌肉內，完成手術后關閉手術切口，并留置頸部引流管。術后予常規補鈣2周，并予3次/周的血液透析治療。非手術組則在3次/周的血液透析治療的同時，根據患者的血鈣及血磷水平，調整口服鈣、磷用量。對所有入選患者進行為期12個月的隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 心臟結構及心功能變化分析 患者于入組時、隨訪6個月時及隨訪12個月時，分別進行N端前腦鈉肽(NT-proBNP)檢查及心臟彩超檢查。于隨訪當日清晨抽取患者空腹肘靜脈血，應用電化學發光法對NT-proBNP含量進行檢測。同時應用Philips IE33彩色多普勒超聲檢查儀對患者的心臟的左室舒張末期內徑(LVD)、室間隔厚度(IVSS)及左室后壁厚度(LVPWT)進行觀察，并對患者的左室射血分數(LVEF)進行計算，每次隨訪中心臟彩超指標均測量三次，取三次測量的平均值。分析兩組隨訪過程中NT-proBNP、LVEF、LVD、IVSS及LVPWT的變化趨勢，并對兩組間差異進行對比。

1.5.2 甲狀旁腺功能變化分析 患者于入組時、隨訪6個月時及隨訪12個月時，抽取患者清晨空腹肘靜脈血，應用電化學發光法對iPTH含量進行檢測，應用放射免疫法對鈣(Ca)及磷(P)含量間檢測。分析兩組隨訪過程中iPTH、Ca及P的變化趨勢，并對兩組間差異進行對比。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 心室結構變化分析

在隨訪過程中，兩組LVD、IVSS及LVPWT均呈現降低趨勢(P<0.05)，且在隨訪6個月后及隨訪12個月后手術組均低于非手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 隨訪心室結構分析

注：a.變化趨勢，P<0.05。

2.2 心功能變化分析

在隨訪過程中，兩組LVEF呈現升高趨勢，NT-proBNP呈現降低趨勢(P<0.05)，且在隨訪6個月后及隨訪12個月后手術組LVEF高于非手術組，NT-proBNP均低于非手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 心功能變化分析

注：a.變化趨勢，P<0.05。

2.3 甲狀旁腺功能變化分析

在隨訪過程中，手術組iPTH、Ga及P均呈現降低趨勢(P<0.05)；非手術組iPTH及Ga呈升高趨勢，P呈現降低趨勢(P<0.05)。且在隨訪6個月及12個月時，手術組iPTH、Ga及P均低于非手術組(P<0.05)。見表3。

表3 甲狀旁腺功能變化分析

注：a.變化趨勢，P<0.05。

3 討 論

心血管疾病為接受維持性透析治療的尿毒癥患者最常見的并發癥之一，近年來研究表示，接受長期血液透析治療的患者其左心室重構的發生率明顯升高，不僅可影響患者的心臟功能，嚴重者可發生猝死，危及患者的生命安全[7- 8]。而有效的改善患者的心肌重構及心臟功能，可有效的降低患者猝死的發生率，對患者預后有明確的改善作用[9-10]。因此，本研究首先選取心室重構及心臟功能作為觀察指標，以評價tPTX+AT在尿毒癥并發SHPT治療中的應用價值。結果顯示，在隨訪過程中，兩組LVD、IVSS、LVPWT及NT-proBNP均呈減低趨勢，LVEF呈升高趨勢，且在隨訪6個月及隨訪12個月時，手術組LVD、IVSS、LVPWT、NT-proBNP低于非手術組，LVEF高于非手術組。由此可見，在行tPTX+AT治療后，患者的心室重構可得到明顯的抑制，且心臟功能也可得到顯著的恢復。

因目前臨床發現，鈣磷代謝異常為誘發及促進心室重構的獨立危險因素，鈣磷在體內的超負荷，使促進骨樣細胞形成的酶及蛋白表達明顯增加，不僅可引起血管的鈣化，同時也可導致心肌纖維化及心肌肥大[11-12]。而甲狀旁腺素的升高，可嚴重影響心肌細胞的代謝，同樣可刺激心肌纖維化，誘發心肌肥厚的發生[13-14]。故為可探討tPTX+AT的作用機制，本研究同樣對甲狀旁腺功能相關指標的隨訪情況進行評價，結果顯示，手術組iPTH、Ga及P均呈降低趨勢；非手術組iPTH及Ga呈升高趨勢，P呈降低趨勢。在隨訪6個月及12個月時，手術組iPTH、Ga及P均低于非手術組。可見tPTX+AT治療后，患者的iPTH、Ga及P可降低。因此分析tPTX+AT患者隨訪心肌重構及心臟功能的改善可能與甲狀旁腺功能的改善有效密切的關系。

tPTX+AT為目前臨床常用的治療甲狀旁腺功能亢進的手術方法，其不僅具有著手術損傷小的優點，同時通過前臂的自體移植，也保留了甲狀旁腺的部分功能，避免術后頑固性低鈣血癥的發生[15-16]。目前研究顯示，在接受tPTX+AT治療后，不僅患者的心室重構及心臟功能可達到明顯的改善，同時患者的全因死亡率可降低。而通過本研究結果，同樣證實了tPTX+AT可有效的改善尿毒癥合并SHPT患者的心臟結構及功能，并可在一定程度上改善患者的甲狀旁腺功能。但因研究隨訪時間僅為12個月，時間較短，無法對tPTX+AT的長期應用效果進行評價，可延長隨訪時間進一步觀察。