論仲景少陽介于兩陽之間

袁春梅

《傷寒論》撰成之后，即散失于兵荒馬亂之中，現存該書為西晉太醫令王叔和整理編撰后的著作。王叔和在《傷寒例》中說：“尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發，以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發，以其脈夾鼻絡于目，故身熱目痛，鼻干不得臥。尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發，以其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經皆受病，未入于腑者，可汗而已”[1]。

叔和引《素問·熱論》言傷寒，將仲景三陰三陽等同于《熱論》足六經。故柯琴力駁其非，在《傷寒來蘇集·六經正義第二》說：“叔和不知仲景之六經，是經界之經，而非經絡之經，妄引《內經·熱病論》作《序例》以冠仲景之書，而混其六經之證治，六經之理因不明，而仲景平脈辨癥，能盡愈諸病之權衡廢矣。”[2]

叔和在《熱論》六經的影響下編次的《傷寒論》篇名中，三陽病按太陽、陽明、少陽的順序排列，少陽病的主要內容又混于太陽病篇之中，而少陽病篇中只有九條次要內容，形同虛設。自此以后，《傷寒論》中少陽病的位置遂成千古不解之迷。歷代注家，或隨文衍義，或遇難而默。少數醫家獨具慧眼，洞察其謬，如陸淵雷說：“仲景之少陽，來自太陽，傳諸陽明。”[3]卻難于提出有力證據。柯琴也感嘆《傷寒論》章次混淆，“有志重編，因無所據”[2]。故轉而撰《傷寒來蘇集》。今就仲景少陽介于兩陽之間，論述于次。

1 析表里以明順序

《傷寒論》三陽病中，太陽位于最外層，已無疑義。需商確的是陽明和少陽的次序，對此問題，《傷寒論》條文中并無明確表達，只有通過剖析條文中陽明、少陽的表里關系，才能了解仲景的原意。如果陽明為表，少陽為里，三陽的次序就應按太陽、陽明、少陽排列。

1.1 治療原則 先表后里仲景書中，寒邪侵犯人體的一般規律，總是先犯其表，然后由表入里。治療寒邪所致之病，也應先治其表，后治其里。先表后里是治療一切外感病的原則，只有在特殊情況下，表癥較輕，里癥急重，才加以變通處置。如果表里同病，違反先表后里的原則，表邪未解，即用下法攻里，是錯誤的治法，仲景稱之為“逆”。44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。”92條：“本發汗而復下之，此為逆也。”[4]仲景列舉多種表里同病的情況，反復強調，當先解表。太陽表邪不解，隨經入于太陽之腑，寒邪化熱與血相搏，結于膀胱的蓄血癥，“當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之”[4]。“傷寒脈浮，發熱無汗”[4]為太陽表證未解，縱有渴欲飲水的陽陰胃熱傷津證，亦不可與白虎湯，當先解太陽表邪，再清陽明里熱。表里同病，辨表邪是否解除，有無惡寒是辨證關鍵，有一分惡寒，則有一分表證，無惡寒則表邪已解。表有太陽中風，里有水飲停聚胸膈，飲逆于胃則干嘔，飲邪下迫則下利，當先解太陽表邪，待 “汗出不惡寒”[4]，再攻里飲。陽陰病實熱壅結于里，里實已成，證見 “汗出，不惡寒”[4]，知表邪已解，可攻里。“汗多，微發熱惡寒”[4]為外邪未解，不可攻里。

1.2 表證攻里 變證蜂起傷寒表邪未解，表里同病，誤用攻里之法，將引邪入里，出現各種變證，給治療造成困難。仲景列舉各種誤治的變證，意在警示醫家，不違先表后里的治療原則。表證誤下成痞：脈浮緊，是寒邪在表，為麻黃湯證，反用下法攻里，致里虛，寒邪乘虛內陷，無形邪氣結于心下，成為按之柔弱無壓痛的氣痞證。傷寒表邪未解，反用下法，下后復發其汗，治療失序，邪熱內陷，結于心下，耗損胃氣，氣機壅塞而成痞證。表證攻里成下利：太陽病表證未罷，反多次用下法攻里，里本無邪，屢下傷正，濁陰上逆，填于胃口，則心下痞，外邪與內寒相合，則下痢不止。少陽病誤下成結胸：傷寒嘔吐發熱是邪入少陽半表半里，胸膈熱邪偏盛，胃氣上逆，故而作嘔。此非邪聚于腸胃，不能妄用攻下，當和解少陽。如誤用攻下，邪熱入里與水飲相博，結于胸中，心下滿而硬痛，則成結胸。太陽少陽并病，禁用下法，若下之，陽邪乘虛入內與水相結于胸，則心下硬。正虛于下則下痢不止，中傷于胃則水漿不入，正氣已虛則其人心煩，成為結胸的危證。

1.3 少陽為表 陽明為里仲景治療傷寒的原則是先表后里。反過來，表里同病，仲景先治的領域是表，后治的領域為里。剖析條文，即可辨明少陽與陽陰，何者為表，何者為里，表里一明，三陽的順序也就一目了然。傷寒十三日不解，邪氣內傳，“胸脅滿而嘔”[4]屬少陽，“日晡所發潮熱”[4]屬陽明，為少陽兼陽明內實之證。條文中“此本柴胡證。”[4]指出治療此證當先用小柴胡湯和解少陽，先治者為表。少陽為表，則陽明為里。里證本應后治，今表邪未解，卻誤用丸藥攻里，致表邪不去，潮熱仍在，徒增下痢。此時治法，“先宜服小柴胡湯以解外”[4]，后加入芒硝治陽明里實。先治為表，后治為里，少陽、陽明表里分明。更何況仲景在條文中已明確指出，少陽為外為表，相對應的陽明必須為內為里。陽明病，應大便硬，小便數，今大便反溏，小便正常，是陽明胃熱未至結實的程度。“胸脅滿” 是少陽主癥之一，“潮熱” 是陽明里癥，證屬陽明而兼少陽。條文中用小柴胡湯和解少陽，而不是先清陽明里熱，說明仲景是以少陽為表，陽明為里。脅下硬滿、嘔吐，是邪郁少陽，胃氣不和；苔白為邪尚在表，未盡入里；不大便為陽明里熱；證屬陽明與少陽同病。條文中用小柴胡湯和解少陽，先治其表，可使上焦通利，則脅下硬滿可去；津液得下，則大便自調；胃氣和則嘔吐止；三焦通暢，氣機旋轉，則身濈然汗出而解。如先治陽明，必表邪內陷，病不得解，反出現變癥。綜上所述，條文中是以少陽為表、陽明為里。少陽與陽明同病，按照先表后里的原則，必須先治少陽，后治陽明。此為少陽介于兩陽之間的論據之一。

2 半表半里析

半表半里是介于表里之間。論表里必須有前題，前題不同，表里各不相同，半表半里也因之不同。少陽在《熱論》和《傷寒論》中，都被稱為半表半里，但少陽所居的層次不同，表里不同，半表半里的含義并不一樣。

在《熱論》中，少陽的層次，在三陽之末，三陰之前。以三陽為表，三陰為里，少陽居于三陰與三陽之間，稱為半表半里。張景岳言：“邪在少陽者，三陽已盡，將入太陰，故為半表半里之經。”[5]

在《傷寒論》中，少陽的層次在太陽之末，陽明之前。以太陽為表，陽明為里，少陽居于太陽和陽明之間，故稱半表半里。

以經絡為表、臟腑為里，介于二者之間者，也可稱半表半里。《溫疫論》中，膜原內不在臟腑，外不在經絡，居于表里之間，也稱為半表半里。

何以知《傷寒論》中的半表半里是以太陽為表陽明為里？因其言：“此為半在里半在外也……可與小柴胡湯。”[4]小柴胡為和解少陽主方，柴胡湯證為半表半里，即少陽為半表半里。在該條文中，“頭汗出，微惡寒”[4]為太陽表邪未解，“大便硬” 是邪入陽明主癥，“脈細、手足冷、心不滿、口不欲食”[4]是陽熱郁結所致，為半里之癥，屬少陽。條文中邪氣由太陽入少陽，初傳陽明，熱結猶淺，仲景稱為“陽微結”[4]，此條邪犯三陽，治從中取，用小柴胡湯。可以看出，少陽為半表半里，是以太陽為表，陽明為里。

條文中，脈細、脈沉、脈沉緊、手足冷是陽氣郁結，氣機不暢，當用小柴胡湯和解少陽，通調氣機。但這些癥狀與少陰病的手足厥冷、脈微細容易混淆，故條文中特別指出“不得為少陰病”[4]，對照太陰病提綱，更非太陰病。這就排除了少陽以三陰為里的可能性，從而作出了《傷寒論》少陽與《熱論》少陽的鑒別。

3 邪傳三陽的次序和途徑

3.1 邪傳三陽的次序《熱論》言：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之。”[6]其中一日、二日、三日，并非具體時間，而是寒邪傳經的順序。《醫宗金鑒》注：“傷寒一日太陽，二日陽陰，三日少陽，乃《內經》言傳經之次序。”[7]《傷寒論》中4條：“傷寒一日”[4]，186條、270條、271條“傷寒三日”[4]也是指寒邪在三陽病中的傳入順序，但與《熱論》中的順序并不相同。仲景書中，太陽領域，居人體最外面一層，太陽為表，邪必先犯皮毛，病必始于太陽，故4條說：“傷寒一日，太陽受之。”[4]陽明領域，居三陽病的最內一層，邪氣由表入里，胃熱亢盛，故見大脈。186條說：“傷寒三日，陽明脈大。”[4]有的醫家不知仲景三陽次序與《熱論》三陽次序不同，反據《熱論》之“二日陽明受之”[4]，指責186條，原文有誤。如《傷寒今釋》陸淵雷注：“三日蓋二日之誤”[3]。實際上，仲景的本意就是邪傳陽明為“三日”。248條：“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。”[4]證明陽明確系“三日” 無誤。少陽領域的次序，《傷寒論》中，雖然沒有明指是二日，但寒邪在三陽領域的傳入共為三日。270條：“傷寒三日，三陽為盡。”[4]其中一日為太陽，三日為陽明，少陽無疑是二日了。對少陽為二日，尚有爭議，有的醫家據271條：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。”[4]認為少陽應是“三日”，如成無已說：“傷寒三日，邪傳少陽，脈當弦緊，今脈小者，邪氣微而欲己也。”[8]陸淵雷也認為271條和186條互相矛盾[3]。實質上，271條與186條并不矛盾。217條強調邪氣盛則內傳入里，邪氣微則不傳。傷寒三日，如陽明脈大，則邪傳陽明。今不見陽明脈大，反見脈小，則知邪止于少陽，即止于二日。雖至三日，陽明不受邪氣，并非少陽為三日。邪傳三陽的次序仍然是一日太陽，二日少陽，三日陽明，少陽居于太陽、陽明之中。

3.2 邪傳三陽的途徑寒邪在三陽領域的傳變途徑有兩種，一種是循經傳，由太陽傳少陽，再由少陽傳陽明。96條，“傷寒五六日，中風”[4]為太陽病，當五六日之時，證見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。”[4]為邪氣從太陽傳少陽。97條，少陽病服柴胡湯后，病不愈而見口渴，為邪氣由少陽傳入陽明。另一種為直傳，邪氣由太陽表證，直傳入陽明里證。185條，太陽病汗、下、利小便后，津液虧損，胃中干燥，“是轉屬陽明也”[4]。即邪氣由太陽直傳陽明。從太陽傳少陽的循經傳，仲景稱為“轉入”，266條“本太陽病不解，轉入少陽者。”[4]由太陽直轉陽明，仲景稱為“轉屬”。“轉入” 和“轉屬” 一字之差，區別何在？《說文解字》言：“入內也”[9]。段玉裁注：“自外而中也”[9]。外和中是相互關聯的兩個方面，外為止，中為下。段玉裁注：“上下者，外中之象”[9]。太陽與少陽兩方面，互相關聯，太陽為外，少陽為中，邪氣由太陽傳少陽，可稱為“傳入”。而邪氣從太陽直傳陽明，中間隔了一個少陽，太陽同陽明之間無外中關系，故不能稱為“傳入”。在《傷寒論》 中，凡太陽傳陽明都不稱“傳入”，道理即在于此。《說文解字》言：“屬，連也。從尾。”[9]段玉裁注：“取尾之聯于體也。”[9]引申為有管轄關系的都稱為“屬”，邪傳陽明由陽明領域管轄即可稱屬。故邪從少陽傳陽明，稱為“屬陽明”[4]；邪從太陽傳陽明，稱“轉屬陽明”[4]。邪傳陽明，又稱“轉系”。《說文解字》段玉裁注：“系者，垂統于上而承于下也”[9]。有聯屬關系的都可稱為系。未明言傷寒從何領域傳入陽明，稱為“轉系”。古人用字是很嚴謹的，“轉入”只能用于循經傳，“轉屬”“轉系” 循經傳和直傳都可運用。因此，從《傷寒論》中“轉入” 的運用，可證少陽的位置在太陽與陽明之間。

4 王叔和兩難編傷寒

《傷寒論》傳到西晉，已是殘篇散頁了，由王叔和加以收集、整理，將外感部分編為《傷寒論》，雜病部分編為《金匱要略》，使《傷寒論》得以流傳，叔和功不可沒，不過也留下一些問題待后學探討。

4.1 文義對立 章次混亂《傷寒論》條文中的含義為少陽居于太陽、陽明之間。王叔和為什么會將篇名按《辨太陽病脈證并治》《辨陽明病脈證并治》《辨少陽病脈證并治》的順序排列，有忤仲景初衷呢？這是因為叔和在編次《傷寒論》時，陷入了兩難境地, 一邊是仲景原意, 一邊是《熱論》明訓，何舍何從，頗費踟躕。古人奉《黃帝內經》為圭臬，兩權相較，經旨為重，叔和遂按《熱論》的順序，編排了《傷寒論》的篇名，造成了篇名排列與條文含義的矛盾。接下來，叔和按篇名分配條文，又發現仲景少陽緊接于太陽之后，文義聯系緊密，不可能將少陽病的全部內容，放到陽明病之后。叔和只得折衷處理，將標有少陽病的幾條原文，抽出來放在陽明篇之后，列為少陽病篇，而少陽病的主要內容卻在太陽篇中，造成了章次紊亂的現狀。發生這種狀況的根本原因，是叔和對三陰三陽的概念混淆所致。

4.2 三陰三陽析中醫理論中的三陰三陽，是一種代詞，本無固定的順序，指代的事物不同，順序也不一樣。在《黃帝內經》中，三陰三陽的次序就隨指代的事物不同，而各不相同。《熱論》言：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之”[6]。足三陰三陽經的邪傳順序為：太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰。《素問·六微旨大論》言：“顯明之右，君火之位也。君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之；復行一步，水氣治之；復行一步，木氣治之；復行一步，君火治之。”[6]六氣主氣的運行順序為：少陰(君火)、少陽(相火)、太陰(濕土)、陽明(燥金)、太陽(寒水)、厥陰(風木)。《素問·六微旨大論》言：“少陽之右，陽明治之；陽明之右，太陽治之；太陽之右，厥陰治之；厥陰之右，少陰治之；少陰之右，太陰治之；太陰之右，少陽治之。”[6]六氣客氣的運行順序為：少陽，陽明，太陽，厥陰，少陰，太陰。《素問·血氣形志》言：“太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數。”[6]三陰三陽經脈的排列順序為：太陽，少陽，陽明，少陰，厥陰，太陰。上述三陰三陽，指代不同的事物，順序不同，即使同為指代經絡，也因論述的角度不同，而有不同的次序。《傷寒論》中的三陰三陽，并非《熱論》的足三陰三陽經，不是單純指經絡而言，而是人體六大生理病理系統，也可稱六大生理病理領域，其排列順序，自有其特殊規律，不必與《熱論》三陰三陽強求一致。王叔和如果明白這一點，編次《傷寒論》時，就不會為少陽病的位置左右為難，而應將少陽病的位置放在太陽病之后，陽明病之前。章次混亂，篇名排列與條文含義矛盾的現象將不復存在。