“無虛不作眩”理論在針刺治療頸性眩暈中的運用

尚 彤

頸性眩暈(Cervical Vertigo)是指因頸椎退行性改變、頸椎小關節錯位、髓核突出、軟組織勞損、外傷等諸多因素，對椎動脈顱外段及其外圍的神經和血管造成壓迫，使椎基底動脈供血不足而出現以眩暈為主癥，或伴惡心、嘔吐、頸部疼痛等不適表現的一組證候群，常于頸部活動時出現[1]。本病多見于中老年人，患者以主觀表現為主，故需在排除顱腦及內耳疾患后，依據相關的影像檢查結果予以確診[2]。目前為止，頸性眩暈的發病率呈上升趨勢且趨于年輕化，西醫治療手段多為藥物、封閉、牽引、手術等，但有不良反應且療效不甚理想。中醫針刺療法在治療本病上效果顯著，以其不良反應小、簡便易行及療效明顯的獨特優勢，成為治療頸性眩暈的主要選擇。

頸性眩暈在中醫學中稱為“眩暈”“項痹”，其病位在腦，多為腦失所養、髓海空虛所致，又與肝、脾、腎三臟關系密切。“眩暈”一證最早見于《黃帝內經》，歷代醫家對其病機進行概括，總歸為風、火、痰、虛、瘀五端。張景岳遵從古籍中的相關論述，對其病機進行深入研究，進而提出“無虛不作眩”的思想和“以治虛為先，而兼治為佐”的治療原則[3]，為臨床從虛論治眩暈提供了理論依據和指導價值。本文基于張景岳“無虛不作眩”的學術思想，論述“因虛致眩”“從虛論治”在針刺治療頸性眩暈中的運用。

1 “無虛不作眩”理論原型及概念

1.1 “無虛不作眩”學術思想的形成“無虛不作眩”作為張景岳的學術思想，見于《景岳全書》曰：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。“眩暈”一證最早來源于《黃帝內經》，《素問》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，在此基礎上朱丹溪進行發揮并認為“無痰不作眩”，劉完素則更偏重于“風火皆陽……則為之旋轉”的“風火論”，均為后世醫家在眩暈的治療思路上提供了重要的指導價值，也因此產生了深遠的影響[4]。然而張氏不完全認同河間、丹溪之論，結合《黃帝內經》《中藏經》《諸病源候論》等著作的相關論述，提出從“虛”立論的學術思想。《靈樞·口問》指出：“上氣不足……目為之眩”；《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉耳鳴”；《靈樞·衛氣》言：“上虛則眩”；《靈樞·大惑論》提及因虛受邪致邪入于腦，腦轉牽引目系緊急而致眩暈，以上均概括“眩暈”一證的病位在腦髓，病因責之于虛、氣二端[5]。據此，遵從《靈樞》中的相關論述，眩暈的病機不外乎髓海空虛、上氣不足、氣血虧虛。故張景岳在此基礎上，結合前賢思想，提出“無虛不能作眩”“上虛則眩”的學術理論。

1.2 “以治虛為先，而兼治為佐”治則的提出張景岳認為眩暈的根本在于“上虛”，是由于上氣不足，推動血液無力，致使腦髓空虛，清陽之氣無法上榮而作眩。而張氏所言之“虛”亦有標本之分，即“上虛”未必下亦虛，故提出“上虛致眩”和“下虛致眩”，并將眩暈病機概括為標虛本實及標本俱虛兩類，提出“當各因其證求而治之”的治則[6]。在治療上，上虛當益氣升陽，下虛當填髓補精，又當根據兼證而做到隨證治之、靈活變通，正合“以治虛為先，而兼治為佐”的治療原則。“無虛不作眩”病機和“以治虛為先，而兼治為佐”治則的提出，是張景岳對虛證眩暈理論的繼承和發揮，為后世醫家從陰陽、臟腑、氣血角度論“因虛致眩”提供了理論基礎，亦為從調整臟腑虛實、補髓升陽益氣、通調上下經氣等原理行針刺治療提供了重要的臨床指導價值。

2 頸性眩暈從虛論治的機制探討

2.1 經脈循行聯系《針灸大成》云：“督脈中行二十七……脈起下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海”，《靈樞·經筋》所載足少陽經之經筋“出太陽之前，循耳后，上額角，交巔上”，《靈樞·經脈》中記載足太陽經循行“起于目內眥，上額，交巔……其直者，從巔入絡腦”，故督脈、足太陽經、足少陽經3條經脈均循項而通于腦、交于巔，將經氣上注于腦以充養腦髓、濡養清竅。頭為精明之府、諸陽之會，督脈與膀胱經、膽經直接交會于腦，總督一身之陽氣。正所謂“腧穴所在，主治所在”，若經絡通暢，氣血調和，則“陰平陽秘，精神乃治”；若經脈閉阻，陽氣不得以升發，致使氣機不通，上不能升清于腦，下不能降濁于腑，則腦髓、清竅失養而致眩。恰如《針灸甲乙經》所云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；不足則腦轉耳鳴，脛酸，眩冒目無所見，懈怠安臥”[7]。故督脈、膀胱經、膽經的病變可使髓海空虛、上氣不足而致眩。

2.2 肝脾腎虛損正所謂“精氣奪則虛”，五臟虛損是導致頸性眩暈的內在原因，而五臟中又以肝、脾、腎三臟最為重要。肝主筋，脾主肉，腎主骨生髓，因此肝脾腎三臟所構成的筋肉骨體系是維持頸部動力與靜力平衡的重要系統，意在說明在治療頸性眩暈時，當標本兼治，在外糾正筋肉骨，在內調節肝脾腎[8]。肝屬木、主經筋，性調達，體陰而用陽，肝血充盛、肝氣暢達調和可濡養經筋，使其屈伸運動自如。經筋能夠維持其正常的生理功能與肝主疏泄、肝藏血密切相關。若肝血虧虛、肝陰不足導致肝之疏泄之功異常，則經筋不充、清竅失養、升發不足而致眩。脾為后天之本、氣血生化之源，主運化、升清，李東垣在《脾胃論》中云：“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行”，若脾氣虛弱，氣血生化乏源，水谷精微之氣在內不能濡養五臟，在外不能充盈筋肉，清陽之氣無法上達清竅，腦失所養，則發為眩暈；若脾虛失運，水液停滯而內生痰濁，清陽之氣被蒙，則頭傾目眩。腎藏精、主骨、生髓，為神明之府所用，腎精充沛則骨質、腦髓均得以濡養，然先天不足而后天失養，或日久腎精虛衰，或體虛多疾而耗傷腎之元氣，或因腎氣虧而無力升清降濁，致使生髓不能，骨髓不充、腦髓失養，清陽之氣不能上注并充養腦竅，則發為眩暈。可見，肝、脾、腎各臟的虛損均可以引起清陽不升、腦髓失養而致“上虛則眩”，說明頸性眩暈以臟腑之虛為本，而在外由這三臟構成的筋肉骨體系的失衡亦是導致頸性眩暈的機制所在。

2.3 氣血虧虛與上氣不足中醫認為氣血同源，氣為血之帥，血為氣之母，二者共同維系著人體陰陽的平衡。若上氣不足、無以生血，或陰血耗傷、無以載氣，則終致氣血兩虛，氣血津液不能上注于腦以滋養清竅，髓海不足，即“上虛致眩”。這與現代醫學中椎-基底動脈供血不足的發病機制十分相似。相關研究證明，頸性眩暈患者多伴有椎基底動脈狹窄而致后循環血流動力學的紊亂，通過經顱多普勒(TCD)檢查，多數患者表現為雙側椎動脈內徑變小、血流量減少、收縮峰值血流速度降低以及椎基底動脈總血流量下降[9]。葉潔等[10]在探討頸性眩暈的中醫證型與腦血流動力學之間的相關性研究中，罹患組選取120例不同證型的頸性眩暈患者，對照組選取30例無體位性眩暈及心腦血管疾病、無頸椎病史的健康受試者進行對照試驗。經TCD檢查后發現氣血不足型頸性眩暈患者血流速度表現為異常低流速型，血管搏動指數呈低阻力波形，提示存在椎-基底動脈供血不足的機制。

3 “無虛不作眩”理論針刺運用及臨床療效

3.1 針刺取穴原理主穴選取百會、風池、頸夾脊、天柱，因頸性眩暈的本質在于腦髓失養、上氣不足，故當從虛論治，遵循“經脈所過，主治所及”的理論原則，選穴以督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經3條經脈及經外奇穴為主，重在清利頭目、益氣定眩、調神活絡，以改善腦部供血，主穴多選用百會、風池、頸夾脊、天柱等穴[11]。督脈為“陽脈之海”“交巔上，入絡腦”，總督人身之陽氣，百會穴為督脈經穴，居于巔頂，為諸陽之會，故可升舉陽氣、充養腦髓、清竅定眩，髓海得養則眩暈自止。風池為膽經與陽維脈交會穴，是祛風止眩的要穴。《通玄賦》中便有“頭暈目眩覓風池”的記載。針刺風池穴可以通利官竅，引動清氣上升，減輕椎動脈的壓迫并擴張腦血管，增加腦血流量[12]。頸夾脊為經外奇穴，局部取穴可舒筋活絡、直達病所，解除局部血管和肌肉的痙攣狀態，改善大腦供血[13]。天柱穴為膀胱經腧穴，位于斜方肌起始處、頸椎椎體兩旁，以支撐頭顱，刺之可疏通經脈、調和氣血。

3.2 辨證論治肝腎不足、髓海不充者，可配伍太溪、三陰交、四關(雙合谷、太沖穴)、腎俞；氣血虧虛、上氣不足者，可配伍足三里、三陰交、氣海、中脘。臨證時，當根據患者病情及癥狀變化而隨證加減，若肝陰虛致肝陽上亢者，當瀉太沖；若脾失健運而致痰濁內生、蒙閉清竅者，當瀉豐隆。做到“虛則補之，實則瀉之”，若兼風夾痰而形成本虛標實之證，當依據張景岳所言“以治虛為先，而兼治為佐”，謹守病機，靈活選穴、適時補瀉。

3.3 針刺治療的臨床療效針刺可以有效地改善局部微循環并緩解肌肉痙攣，改善血管壁機能，改善腦部側支循環，加快腦血流量，從而改善腦供血不足的狀況[14,15]。臨床大量的觀察和實踐證明，從髓海空虛、上氣不足、清陽不升的病機入手，以督脈、膀胱經、膽經三經為主針刺治療頸性眩暈療效顯著，意在說明從虛論治的思路是正確的。張玉龍等[16]從督脈、膀胱經、膽經著手，以風府、天柱、風池、完骨為主穴的“項叢刺”法聯合2～5頸夾脊針治療頸性眩暈30例，總有效率為96.7%。柴廣慧等[17]采用頭針聯合夾脊針治療頸性眩暈患者61例，選用百會、雙側天柱、風池、頸夾脊穴，治愈率與治療有效率明顯優于單獨針刺頸夾脊穴。候轉轉等[18]以“通督療法”為主治療氣血虧虛型頸性眩暈(取穴：神庭、百會、風府、大椎、身柱、頸夾脊、足三里、三陰交)，與針刺任脈穴位對照組療效比較，觀察組總有效率達93.3%，明顯優于對照組70.0%。潘英英[19]依據素體虧虛、正氣不足的內在致病因素，選取70例氣血虧虛型頸性眩暈患者，予以針刺百會、風池、頸夾脊、天柱、四神聰等穴，經2個療程治療后，患者臨床癥狀顯著緩解，治療總有效率為94.29%。賴家湖等[20]在針刺治療肝腎陰虛型頸性眩暈患者的臨床療效觀察中，治療組針刺百會、風池、天柱、4～6腰夾脊、太沖、太溪(太沖、太溪施補法，余穴平補平瀉)，對照組以純西藥治療，3個療程后，治療組總有效率達92.0%，優于西醫藥物治療組(總有效率84.0%)，后循環供血明顯改善。

4 結語

綜上，張景岳“無虛不作眩”學術理論的提出，指出了“上虛致眩”的病機和“以治虛為先，而兼治為佐”的主要治則，開創了從虛論治眩暈的先河。以景岳“因虛致眩”的學術思想為理論指導，從經脈理論、臟腑功能、氣血運行對頸性眩暈的發病機制進行了探討，結合近幾年針刺臨床療效觀察的相關文獻的報導可知，“無虛不作眩”理論為頸性眩暈的針刺取穴原則提供了重要的指導價值，已成為針刺治療頸性眩暈的重要法則。通過現代經顱多普勒(TCD)對頸性眩暈患者的檢測，進一步證實了椎動脈供血不足致血流速度異常的機制與中醫所論髓海空虛、上氣不足的“上虛”病機相符合，亦說明“以治虛為主”的治則與現代醫學治療原則一致。“無虛不作眩”是針刺治療頸性眩暈的理論依據，臨床診療時，由于證型的復雜性，還應通過審查病因病機、辨證論治，做到“以治虛為先，而兼治為佐”，靈活加減，隨證治之，發揮中醫學的獨特優勢，提高臨床療效。