王金權教授從瘀論治月經過多經驗拾菁*

成海紅王金權

月經過多是指月經量較正常顯著增多，而周期基本正常，亦有稱“經水過多”。一般認為月經量以30～80 ml為正常，超過100 ml稱月經過多。本病多與周期、經期異常并發[1]。西醫婦科學認為月經過多是婦科病中的一個臨床癥狀，可見于婦科多種疾病中，無論是功能失調性疾病，還是器質性病變均可伴見[2]。對于功能失調性疾病臨床多采用性激素或診斷性刮宮進行止血，而對于器質性病變、無生育要求者則采用手術治療[3]。因長期使用激素存在一定的不良反應，不易被患者接受[4]。中醫藥具有臨床應用范圍廣、療效確切、不良反應小的優勢，易于推廣。

吾師王金權，國家級非遺中醫診法(道虎壁王氏中醫婦科)第28代省級代表性傳承人，全國首批三晉王氏中醫婦科流派傳承工作室負責人，第六批全國名老中醫藥專家傳承工作指導老師，國家級重點專科中醫婦科學科帶頭人，中華中醫藥學會婦科分會常務委員，從事中醫婦科臨床、教學、科研工作40余年，對于婦科病的診治有著獨特的見解。他從肝、脾、腎三臟與沖任的關系來論治婦科病，重視氣血、臟腑、經絡調理[5]。擅長運用家傳驗方及經方時方治療婦女經、帶、胎、產及疑難雜癥[6]。吾有幸師從王教授，侍診學習，受益良多，現將其治療月經過多的經驗總結如下。

1 病因病機

月經過多屬于中醫病名，亦稱“經水過多”“經水太多”。早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》溫經湯方下即有“月水來過多”的描述。有關病因病機的認識，歷代醫家論述不一，王教授以整體觀念和辨證論治的理論為基礎，將本病分為以下4個證型。

1.1 氣滯血瘀《女科指南》中描述：“婦人憂、思、忿、怒。憂思過度則氣凝，氣凝則血易凝；忿怒己甚則氣結，氣結則血亦結，氣血凝結則澀而不流”。氣為血之帥，血為氣之母，氣血在人體生命活動中起著非常重要的作用，在生理情況下二者相互為用，相互依存，故有氣能行血，氣能攝血；病理情況下二者相互影響，又有氣滯血瘀，氣隨血脫。而肝主藏血，調暢情志，女子以肝為先天，最易被七情所傷，肝郁氣滯可致血瘀，血瘀又可加重氣滯，二者相互影響，惡性循環。氣滯血瘀，阻滯胞脈，瘀血不去，新血不歸，血液不循常道而妄行。王教授認為當今社會人們學習、工作壓力較大，心理負擔較重，極易造成肝失疏泄，氣血失調，血液運行不暢，瘀血阻滯胞脈而致月經過多。

1.2 因熱致瘀

1.2.1 陽盛血熱致瘀金·劉河間《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》認為該疾病的病機是陽盛血熱，迫血妄行，治法重在清熱涼血，并兼以養血調經，謂：“治婦人經水過多，別無余證，四物內加黃芩、白術各一兩”。《普濟本事方·婦人諸疾》在此基礎上提出：“若陽氣承陰，則血流散溢……故令乍多”。《婦科玉尺·月經》提出“離經蓄血”可致經量過多，提出離經之血便為瘀的觀點。《醫林改錯》曰：“血受熱則煎熬成塊……若熱迫血動，溢于脈外，則熱涸成瘀”。王教授認為若素體陽熱亢盛，或過食辛燥動血之品，火熱之邪傷于營血，熱擾沖任，迫血妄行，血溢脈外，離經之血便為瘀，而致月經量多。

1.2.2 陰虛血熱致瘀明代《證治準繩·婦科·調經門》記載“經水過多”為虛熱。《金匱要略》認為“熱之為過，血為之凝滯”。葉天士說：“營分受熱，則血液受劫”。《讀醫隨筆》中提出：“夫血猶舟也，津液水也，津液為火灼竭，則血行愈滯”。王教授認為邪熱客血，血與熱邪互結，血液受熱煎熬而黏滯，血行遲緩而凝滯成瘀，或虛火灼傷脈絡，血行脈外而成瘀。

1.3 氣虛血瘀血液的正常運行有賴于氣的固攝和推動，氣能行血，血能載氣。正常情況下，氣血充足，血海蓄溢如常，月經規律。若先天稟賦不足，后天失養，致氣虛無力推動血液正常運行而致血行遲滯形成瘀血；氣虛無法統攝血液而致血溢脈外；因出血量多，氣隨血耗，出現氣血俱虛，致經水更多。正如《醫林改錯》中所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。

2 基本治則

王金權教授認為月經過多必兼瘀血，在辨證上首先要辨虛實，然后再辨因實致瘀還是因虛致瘀。臨床上一般根據病史、臨床表現及輔助檢查，辨病與辨證相結合，分型論治。王教授在治療時一般在澄源的基礎上輔以化瘀，臨床效如桴鼓。

2.1 氣滯血瘀證患者多以月經量多，血色暗紅，有血塊為主證，伴有平素性情抑郁，乳房脹痛，下腹痛，舌質紫黯或尖邊有瘀點、瘀斑，脈弦細或弦澀。方用王氏調經1號方加味(當歸、赤芍、川芎、醋五靈脂、蒲黃、沒藥、制延胡索、三七)，行氣化瘀，活血止血。

2.2 因熱致瘀證

2.2.1 陽盛血熱夾瘀證患者多以月經量多，血色鮮紅為主證，伴口渴，大便秘結，舌紅，苔黃，脈滑數。方用王氏調經2號方(生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、紫草、茜草、仙鶴草、三七)，清熱涼血，固沖止血，兼以化瘀。

2.2.2 陰虛血熱夾瘀證患者多以月經量多，血色鮮紅為主證，伴煩熱少寐，咽干口燥，大便秘結，舌紅，少苔、無苔，脈細數。方用王氏調經3號方(女貞子、旱蓮草、三七、升麻、黃芪、續斷、熟地黃、山萸肉、山藥、太子參)，養陰清熱，固沖止血，輔以化瘀。

2.3 氣虛血瘀證患者多月經量多如崩，色淡紅或淡黯，質清稀。伴有面色淡暗，下腹空墜或痛，腰脊酸軟。方用王氏調經4號方(熟地、當歸、川芎、白芍、白術、山萸肉、續斷、芥穗炭、三七)固沖止血，益氣養血，兼以化瘀。

3 驗案舉隅

郝某，女性，30歲，未婚。主因“月經量多10年，加重1年”于2015年10月12日就診。患者既往月經規律5～7/30 d，量中。10年前高考后出現月經量多，量多時每天濕透衛生巾約10塊(以長240 mm衛生巾為標準)，鮮紅色，有較多大血塊，伴腰酸困，經期疲乏無力。曾就診于山西省各大醫院，中西藥屢試不效，故來診。因長年月經量多，身體欠佳，大學畢業后一直待業在家，性格抑郁寡歡，面無笑容，末次月經:2015年10月11日。現癥見：經水量多，每天濕透衛生巾約10塊,鮮紅色，有大血塊，腰困，神疲倦怠，面色萎黃，口干，納可，眠安，二便正常，舌質暗紅，舌下絡脈瘀滯，苔黃厚膩，脈沉弱。輔助檢查：盆腔彩超(2015年10月12日)：子宮正常大小，內膜居中厚約1.5 cm，雙側卵巢均為3.4 cm×2.6 cm左右。血細胞分析：紅細胞3.4×1012/L，血紅蛋白74 g/L。中醫診斷：月經過多(氣血兩虛伴血瘀)。治則：急則治其標，養血活血，兼以化瘀。方用：王氏調經1號方。藥物組成：當歸9 g，赤芍5 g，川芎5 g，生蒲黃10 g，醋五靈脂10 g，炒小茴香1 g，炒干姜1 g，制延胡索3 g，三七6 g。3劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2015年10月16日二診：患者服藥后經水量先增多后減少，昨日量明顯減少，血塊也減少，每天濕透衛生巾約1塊。患者心情較前明顯愉悅，面帶微笑，訴“10年來服中藥數以千計，均未獲此良效”，要求再服。守上方繼服3劑，日1劑，水煎服。囑其忌食辛辣刺激食物，避免勞累。

2015年10月19日三診：患者服藥后經水量較前明顯減少，護墊即可。現癥見：疲乏無力，口干，口渴，舌苔較前變薄，方選王氏調經4號方合生脈飲加減。藥物組成：熟地黃30 g，酒白芍15 g，酒當歸15 g，川芎6 g，土炒白術30 g，芥穗炭9 g，山萸肉9 g，續斷3 g，太子參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，甘草3 g。5劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2015年10月26日四診：患者服藥1劑經水止，現精神較前好轉，口干渴減輕，守上方繼服7劑，日1劑，水煎服。

2015年11月16日五診：患者月經來潮。末次月經2015年11月11日，行經至今，量多(較上月顯著減少)，每日濕透衛生巾約2塊，鮮紅色，血塊較前減少，伴疲乏無力，嗜睡，口干，欲飲涼水，納可，眠安，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。選方王氏調經4號方加味。藥物組成：熟地黃30 g，酒白芍15 g，酒當歸15 g，川芎6 g，炒白術30 g，芥穗炭9 g，山萸肉9 g，續斷3 g，紫草6 g，茜草6 g，女貞子30 g，墨旱蓮10 g，貫眾炭10 g，仙鶴草15 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2015年11月23日六診：患者訴服藥后于11月18日血止，此次共行經7 d。上方去紫草、茜草、貫眾炭，再進7劑。患者治療后隨訪3個月，月經規律，每次行經7 d，經量正常。

按：該例患者屬于氣血兩虛伴血瘀型月經過多，一、二診因患者出血量多，且有較多大血塊，瘀血不化，新血不守，故急則以化瘀為主，使瘀血去，新血安。選用王氏調經1號方，方中當歸、赤芍、川芎養血活血，生蒲黃、醋五靈脂、三七化瘀止血生新，佐以小量的炒小茴香、炒干姜溫暖下焦以通經脈。三診患者經水止，但伴有神疲倦怠、口干等不適，考慮患者病史較長，陰血虧虛較甚，氣隨血脫，故有氣陰兩虛的表現，故用王氏調經4號方合生脈飲，益氣養陰復脈。方中熟地黃、白芍為血中之血藥，主血主靜，養五臟之陰，滋陰養血而補血，當歸、川芎是血中之氣藥，主氣主動，調營血之氣，活血行氣而和血，故當歸、川芎與熟地黃、白芍相合，則行血而不傷血，熟地黃、白芍得當歸、川芎之助，則補血而不滯血。而血的生成，是通過脾胃的運化將水谷精微上注于肺，與肺氣相合，經過心的功能，化赤為血，故方中加用大劑量的白術健脾益氣以滋生化之源。生脈飲方中太子參味甘性平，益氣復脈，生津止渴，振興元氣,為主藥，麥冬味甘性寒，益胃生津，五味子味酸性溫，斂肺益氣，固澀止血，三藥合用，一補一清一斂，共奏益氣復脈、養陰生津之功，加芥穗炭引血歸經，加山萸肉、續斷益腎調沖任，止中有行，甘草調和諸藥。五診患者正值經期，已行經6 d，在用王氏調經4號方的基礎上加紫草、茜草、仙鶴草涼血止血，貫眾炭收斂止血，因患者長期月經過多，導致陰血虧損，陰虛則生內熱，加以女貞子、旱蓮草養陰清熱，固沖止血。諸藥合用，益氣養血，血足而歸經，養陰清熱，熱去則陰不傷，血安而經自調。