蔡圣朝教授治療原發性痛經的臨床經驗

張凱婷 蔡圣朝

蔡圣朝教授是全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫。他幼承家學，早年隨父學習后已能為患者解除病痛，畢業后師從周楣聲先生，對中醫典籍融會貫通，在長期的門診行醫過程中，蔡教授累積大量治療經驗，對原發性痛經形成了自己獨特的治療方法，善于運用針灸、中藥治療本病，且具有較好療效。吾有幸跟隨蔡教授學習，現將其臨床治療原發性痛經的經驗總結如下。

1 原發性痛經的認識

痛經主要表現為經前期或經期出現周期性下腹部疼痛、墜脹不適，部分患者呈放射痛，可放射至腰骶部、大腿內側等，伴或不伴有腰酸等其他不適，嚴重時頭痛欲裂，腹痛嘔吐等均可發生。我國人口基數大，研究顯示約有一半的生育期的婦女曾經發生過痛經[1]，疼痛及其他不適感使患者的日常生活及工作學習深受影響。痛經包括原發性痛經和繼發性痛經，根據調查，原發性痛經占痛經總人數的90%以上[2]。原發性痛經是婦科中常見的一種多發于年輕女性的無生殖器官、盆腔器官器質性病變的疾病。蔡教授門診有較多此類患者，年齡層次跨度較大，但經中醫辨證治療后，疼痛緩解效果頗為明顯。

2 病因病機的認識

2.1 先天不足，胞宮失養為本“不榮則痛”，為本病的發病機制之一。蔡教授認為月經的產生與臟腑相關，其中與脾腎兩臟關系密切，尤以腎為主導。精生血，血化精，月經的產生需要精血的充沛，若精不足則血難充。中醫的腎，內藏先天之精，同時受五臟六腑之精氣而藏之，主生殖，是生命發生本原。脾為后天之本，它能運化水谷及水液，為氣血生化之源，脾治中央而將精微物質灌注四傍。先天腎精促后天臟腑運化，后天之精皆賴于先天活力資助，脾化生后天之精，不斷輸送給腎，使腎精充足以生化不息。脾腎二臟互相影響、相互促進，才能維持正常的生理功能。若腎精不足，累及五臟，臟腑功能受損，倉廩之本運化失調，則氣血生化無源，沖任不通盛，胞宮失去了氣血的滋潤濡養產生疼痛。《素問·上古天真論》記載：“岐伯曰：女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至……月事以時下……七七……天癸竭”。《傅青主女科》中說：“經原非血也……出于腎中，是至陰之精而有至陽之氣……所以謂之天癸。”蔡教授指出，天癸至是月經來朝的前提，而天癸是腎中精氣充盈到一定程度的產物。若先天腎精不足，則天癸的產生相應減少。因此，先天充足起著關鍵作用。婦人以血為根本，月經病與沖任二脈相關，蔡教授指出，若先天不足會引起胞宮失養、沖任二脈失調，不榮則痛，發為痛經。正如《諸病源候論》云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血”。蔡教授認為痛經的發病之本為腎氣不足，氣血失充，胞宮失去氣血的濡養，無以維持正常的生理功能，則產生痛經。治療上需注重補腎、益氣血。

2.2 瘀血內停，閉阻不暢為標“不通則痛”為本病的另一發病機制。蔡圣朝教授從該機制出發，指出瘀血是導致痛經的主要病因。瘀血作為一種病理產物，阻于脈道，氣血運行不暢，最終導致胞宮失養，使胞宮長期處于局部瘀阻-局部缺養狀態，病久則使瘀更瘀，如此反復加重發作。對于瘀血的成因，蔡教授根據《景岳全書·婦人規》血證篇所載：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……凡內傷生冷，或外受風寒……則留滯日積而漸以成癥矣。”認為外感寒邪、濕熱內阻、情志失調、日久氣滯血瘀，留瘀胞脈，皆作為病因逐漸發展為痛經。產生瘀血的病因多樣，有外感內傷之分。外感多因吹風受寒，或飲食生冷，內傷多因情緒郁滯，或濕熱內阻。蔡教授指出，現代生活節奏增快，女性承受的工作壓力增大，情志改變致病，如氣郁則血不行導致瘀血阻于胞宮。飲食多樣，飲食結構改變，若不注意，肆食寒涼、辛辣，內傷脾胃，長期易導致瘀血的內生，瘀血停于經脈及胞宮，阻止氣血運行，產生疼痛。王采文在治療原發性痛經病時指出[3]，只需抓住《黃帝內經》中提出的通則不痛的治療準繩，無論是實證中的氣滯血瘀或是寒凝血瘀等，或是虛證中氣血虧虛、腎氣不足等，均可選用活血化瘀的藥物進行治療。《三國志·華佗傳》曰：“血以活為用”“血脈流通，病不得生”。結合該病產生原因，蔡教授認為，瘀血去則新血乃生，活血化瘀之法在該病的治療上尤為重要。

3 治療方法

3.1 針刺蔡教授根據多年臨床經驗，結合病因病機，選取子宮、關元、三陰交、血海為本病的基礎穴。關元穴屬任脈，“關”，關卡也。“元”，元首也，此穴為先天之氣海，一身元陰元陽交關之處，具有培腎固本、調理沖任的作用。張霞等[4]在單針十七椎穴與關元穴對原發性痛經患者鎮痛效應的比較研究中發現，單針關元穴能明顯減輕原發性痛經患者的疼痛。子宮穴為經外奇穴，位于下腹部，取穴位的“近治”作用，具有理氣和血的功效，能緩解痛經。三陰交為足三陰經的交會點，被稱為“婦科三陰交”，三經氣血匯聚于此，針刺該穴可暢通陰經氣血，是針刺鎮痛的重要穴位。血海為八會穴之血會，蔡教授認為該穴具有一通一養的雙向調節作用，通可化瘀止痛，養可補益氣血，二者綜合可兼治標本。《醫學入門》稱該穴可治療“一切血疾及諸瘡”。蔡教授博覽群書，吸收各家所長，在長期診治、對比后，發現董氏奇穴之婦科穴、還巢穴治療本病具有比較明顯的效果。根據人體全息理論，蔡教授認為此二穴與人體下腹相對應。生物全息理論由山東大學張穎清教授在1973年正式提出。根據生物全息理論[6]，人體的單個部分或部位都可代表整個身體的生理病理變化，有諸內必形之諸外，相應的，若人體內在臟器出現病變，也可以在相應區域出現反應點。我們可以通過反應點來反推大致是身體哪一部位出現了病變。即以小窺大的中醫整體觀。還巢穴位于無名指中節外側中央，婦科穴位于大指第一節外側，蔡教授認為針刺婦科穴、還巢穴可治療一切病變位于下腹的婦科疾病。臨床治療中因針刺手指部位較疼痛，患者不可耐受，故多選用單手取穴。

3.2 艾灸蔡圣朝教授伺診周楣聲先生20余年，周老認為氣郁、里熱等均可灸治，此為同聲相應，同氣相求[7]。蔡教授感悟先生學識，認為無論實證虛證、寒證熱證，艾灸對原發性痛經的治療發揮著不可或缺的作用。《靈樞·經脈》言：“盛則瀉之，虛則補之……陷下則灸之”。艾灸結合了火力的溫熱刺激與艾葉的藥理作用，在溫通經絡的同時活血祛瘀。宋代竇材《扁鵲心書》云：“夫人之真元乃一身主宰，真氣壯則人強……保命之法，艾灼第一”。蔡教授指出，艾灸要注重穴位的選取，配合正確的穴位可激發腧穴功能，調理臟腑，起到扶正補虛的作用。兩者結合，最終達到通則不痛，榮則不痛。蔡教授在臨床上多在任脈上施以通脈溫陽灸，艾盒灸腎俞、八髎，隔姜灸神闕、關元等多種灸法，這些灸法溫和舒適，熱度均勻，且不會造成灸瘡。“灸”字從火從久，蔡教授要求艾灸時間需超過半小時，以三柱為佳，較長時間的持續熱力刺激才能發揮艾灸之療效。同時患者也可在溫和的艾灸過程中放松身心，效果顯著。

3.3 用藥特色蔡教授提出，對于難治性、頑固性痛經患者，在健脾固腎、行氣活血治療的基礎上，輔以蟲類藥的運用尤為重要。蟲類藥為血肉有情之品，其性蠕動、善行走攻竄，可通經達絡、搜剔瘀血，進而達到止痛之效。蔡圣朝教授善用蟲類藥治療難治性疼痛類的疾病，如蜈蚣、僵蠶等治療三叉神經痛[8]；取蟲類藥蕩滌走竄、入里通絡之性治療帶狀皰疹后遺神經痛[9]。正如唐容川在《本草問答》中所言：“動物之攻利……以其動物之本性能行，而又具有攻性。”蟲類藥在祛瘀方面的強大作用是普通草藥所不能及的。在臨床應用中，對于長期痛經患者，蔡教授多加用水蛭、全蝎、土鱉蟲等破血逐瘀蟲類藥物，此類藥大多味辛，走竄力強，可直接作用于胞宮瘀血，大幅度提高臨床療效。但需注意蟲類藥性猛，易耗傷陰液，用量不可過大，同時輔以養陰藥。

4 典型驗案

顏某，女，23歲。2019年11月17日初診。主訴：痛經1年余。患者近1年每于經期出現下腹刺痛，疼痛劇烈難忍，喜用熱水袋熱敷于小腹，癥狀可稍緩解，無腰背部、下肢放射痛，月經量不多，顏色偏暗，血塊較多。曾于外院攝婦科彩超，結果示未見明顯異常。疼痛難忍時自行口服布洛芬緩釋膠囊止痛，服藥后癥狀可緩解。末次月經2019年11月10日。診見舌質暗紅，舌下靜脈曲張，苔白膩，脈細澀。中醫診斷：痛經；證屬瘀阻胞宮證。治則：活血祛瘀，通經止痛。治法包括針灸和中藥內服。針刺選穴：關元、雙側子宮穴、雙側三陰交、雙側血海，單側婦科穴、單側還巢穴。5次為一個療程。針刺手法：諸穴均選用平補平瀉法，留針30 min，期間行針1次。針刺閉，于雙側腎俞穴、八髎穴施艾盒灸，5次為一個療程。操作：準備四節長約5 cm艾條，將其一端點燃后分散置于艾盒，用1.5寸長針插入艾條將其固定，后蓋上蓋子，將艾盒置于腎俞、八髎穴處。針灸治療均為隔天1次。另予中藥內服，方藥如下：牡丹皮 10 g，白芍 10 g，赤芍 10 g，香附 10 g，當歸 10 g，川芎 10 g，紅花 10 g，制延胡索10 g，炒五靈脂 10 g，黨參 15 g，水蛭 6 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服用。

2019年12月19日二診：患者訴末次月經2019年12月18日，經治療后，經期腹痛較前明顯減輕，經期納差，不欲飲食，飯后微腹脹。舌質淡紅，苔薄白，脈沉緩。針刺治療加用雙側足三里、中脘，均用補法，余治療同前，繼予1個療程。艾灸同上，予以1個療程。中藥在原方基礎上去水蛭，加用懷山藥 15 g，黃芪20 g。7劑，服法同前。

2020年1月20日三診：患者訴末次月經2020年1月17日，訴經期僅有輕微疼痛，月經量不多，顏色較前變淺，血塊減少，經期食欲改善，舌質淡紅，苔薄白，脈緩。中藥守上方繼續服用7劑。針灸治療同上，予1個療程鞏固療效。

按：原發性痛經是當代女性十分常見的病癥，年齡跨度大，從十幾歲至四十幾歲不等均可發病，中醫經典中有較多關于此病的描述。如《醫學入門》中有云：“經事欲行，臍腹絞痛……經水臨行時痛”。結合經典，蔡圣朝教授認為本病內因為先天不足，正氣虧虛，氣血生化無源，胞宮失養而疼痛；外因多為感受風寒之邪閉阻經絡，或飲食不節，貪食寒涼，損傷陽氣，內生寒濕，或情志失調，肝氣郁滯，氣不行則血不行而成瘀，發為此病。故在治療上，蔡教授主張從攻補兩方面出發，攻邪同時不忘扶正。針刺關元、足三里、中脘，艾灸腎俞可補充人體正氣，抵御邪氣。活血祛瘀藥物的服用，配合針刺血海、子宮等穴，起到理血行滯、化瘀止痛的功效。輔以艾盒灸八髎穴，從陽引陰，相互協調，增強溫陽通經止痛作用。諸法合用，療效迅速且顯著。