淺談規培生治未病能力培養*

呂沛宛 劉婉歌 王營博 趙廣森 許 瑾

國家衛計委于2014年推行關于《中醫住院醫師規范化培訓實施辦法(試行)》，要求醫學畢業生畢業后必須接受住院醫師規范化培訓，以提高當代醫學生的專業素質與臨床實踐能力。培訓對象包括擬從事中醫臨床醫療工作的中醫學類、中西醫結合類專業本科及以上學歷畢業生；已從事中醫臨床醫療工作并獲得執業醫師資格，需要接受培訓的人員；及其他需要接受培訓的人員，由培訓基地根據臨床經歷和診療能力確定接受培訓的具體時間和內容，培訓年限一般為3年[1]。由此可見，規培生涉及甚廣，是未來臨床醫療和衛生事業的主要力量。

“治未病”出自《素問·四氣調神大論》:“圣人不治已病治未病, 不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之, 亂已成而后治之, 譬猶渴而穿井, 斗而鑄錐, 不亦晚乎”[2]。體現了治未病思想在于未雨綢繆，防患于未然[3]。國務院印發《“十三五”衛生與健康規劃》中指出:“衛生與健康規劃的發展目標是預防為主，關口前移，普及健康生活方式，提升居民健康素養，有效控制健康危險因素，消除一批重大疾病。”[4]因此，培養規培生的治未病能力尤為重要。那么如何培養規培生的治未病能力呢？

1 培養“天人相應”的思想

《素問·上古天真論》言:“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱。”根據中醫的整體觀念，人為天地四時之法成，與自然界同呼吸共命運，人只有適應自然界的變化才能達到身心健康。故人應該順應春生、夏長、秋收、冬藏的自然規律，使人體始終處于健康、有序、與自然界相平衡的狀態。例如:民間有語“補冬不如補霜降”。霜降是秋季的最后一個節氣，意味著冬季的到來，晝夜溫差變化大，常有冷空氣侵襲，而使氣溫驟降，容易導致脾胃病、呼吸系統疾病、心腦血管疾病的發生。自然界生機閉藏潛伏，人體陽氣也會閉藏，這個時候應該注意防寒保暖，這個時節如果保養得當,可順利過冬[5]。是“天人相應”治未病思想的具體體現。

2 培養“致中致和”的思想

“和”字是中華民族傳統文化中最具特色的哲學思想，代表了中華文化的精髓。它滲透于人們的生活工作、人際交往、為人處事，甚至于邦國之間的政治交流等各個方面。同時，“和”字是中醫學思想的集中體現，貫穿于中醫學思想的始終。

2.1 人與自然和諧老子說“人法地，地法天，天法道，道法自然”。解釋了人與自然的統一關系，強調了天、地、人的和諧發展。治未病要順應自然規律，四時節氣，遵循自然法則以謀求中和。如《素問·四氣調神大論》所言春夏三月，夜臥早起；秋三月，早臥早起；冬三月，早臥晚起，這是要求我們順應日出規律的起居方法，在不同的季節做合適的活動，如此“順四時，適寒暑”則正氣充足，身體康健。現代學者李玉梅等人認為人體的體質與睡眠也具有相應的關系[6]。

2.2 人與社會和諧人的健康發展與和諧社會的建構是一個統一的實踐過程。一方面,人作為社會構成及其社會實踐活動的主體,其健康發展對社會和諧的建構具有重要的促進與保障作用；另一方面,和諧社會的建構會為人的健康發展不斷創造出更為優越與充分的現實條件[7]。古人為了適應生存環境群居生活，已經認識到了，和諧相處，人際和諧對健康的重要性。自古就有“禮之用，和為貴”“君子和而不同”等名言，以強調人與人之間相處的秘訣。哈佛大學附屬麻省總醫院精神病學家瓦爾丁格博士說:“良好親密的人際關系可以緩解衰老帶來的很多問題”。研究表明：良好人際關系可以延長壽命、改善健康[8]。

2.3 人體自身和諧人體是一個有機的整體，包括五臟六腑，四肢百骸，氣血精液，精氣神等。人體的各個系統都有著自己不同的功能，“和”則是指不同系統之間和諧協調的關系。整體相合，則人體各組織器官相互協調，完成正常的生理功能。中醫藏象學強調五臟六腑之間必須保持相互生化，相互制約的關系，我們必須掌握五臟六腑生克制化的規律，補其不足，損其有余，使各臟腑之間陰陽保持和諧平和的狀態。《靈樞》提出：陰盛而陽虛，先補其陽，后“瀉其陰而和之”；陰虛而陽盛，先補其陰，后“瀉其陽而和之”[9]，達到陰陽平和。“精氣”是構成人體的基礎物質，“神”是人體五臟六腑功能外在的表現，而精、氣、神的化生、儲藏與運行又需要依靠五臟六腑的生理功能。所以，人體臟腑經絡、形體官竅、氣血津液之間協調統一，人體才能保持健康。

3 培養“三因制宜”的思想

三因制宜即因時制宜、因地制宜、因人制宜，是指治療疾病要根據疾病發生的季節、地域以及人的體質、年齡、性別等不同而選取適宜的方法。因時制如治未病倡導的“春夏養陽，秋冬養陰”，這里“養”為“調養、顧護”之義[10]，告訴人們要適應四時陰陽變化的特點，在春夏顧護陽氣，在秋冬收斂陰氣而預防疾病的發生；根據不同的地域特點考慮不同的治法，因此，在治未病指導中要問患者生活史、居住史，如《素問·異法方宜論》言：東方治宜砭石，西方治宜毒藥，北方治宜灸焫，南方治宜微針，中央宜用導引按蹻[11]，展示了不同地域治療方法的不同。個性化的辨證論治是中醫學的重要特色，即因個體的不同而采用不同的醫療方法[12]，年齡、性別、體質不同，治未病方法也不同，如醫家常說“少年治腎，中年調肝，老年補脾”是根據年齡臟腑特點而制定的治法和調理原則。

培養規培生治未病思想，離不開三因制宜的原則，在臨床只有充分全面把握患者整體狀況和個體化辨證施養，才能使治療效果事半功倍。

4 具體治未病方法培養

好的思想必須體現到具體可行的方法上才有現實意義，規培生除了會開醫療處方，亦應會開情志、飲食、運動、起居、養正辟邪等調理處方。

4.1 情志處方情志活動由臟腑精氣應答外在環境因素的作用所產生，臟腑精氣是情志活動產生的內在生理學基礎。當代社會有很多疾病是由精神因素引起的，中醫學向來重視心理保健在養生及治病中的作用。中醫情志理論融合現代醫學、心理學等多學科知識，凸顯中醫學“形神合一”的整體觀念,恰好符合了當今生物—心理—社會醫學模式[13]。研究表明，不良的情緒如憂慮驚恐, 能耗損正氣, 阻滯氣血, 增加疾病感染風險與進展速率[14]。具體在臨床指導中可根據不同患者有的放矢，如情緒易怒急躁者可以指導患者誦讀林黛玉的《葬花詞》；心情悲傷者可以聽《喜洋洋》；或在診療過程中給予患者心理暗示和心理支持，患者氣機通暢有助藥物在體內發揮治療效應促使機體康復。

4.2 飲食處方人體的后天營養都來源于飲食，《素問·臟氣法時論》云:“五谷為養,五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補精益氣”[15]。闡述了中醫飲食要“全面膳食、合理搭配”的原則。中醫認為酸、苦、甘、辛、咸五種味道不同的食物對五臟有不同的親和力，食物的寒涼溫熱對不同體質有糾偏作用，長期偏嗜飲食會導致體內陰陽失調，營養失衡而引發疾病。如陽虛體質之人可多食溫性辛味的食物，以生發陽氣；陰虛體質的人可多食酸甘之品，以養陰生津。孫思邈《備急千金要方》中記載：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工”[16]。例如筆者看一全家胃炎患者，詢問飲食病史，才知全家只吃水果減肥，患者本來脾胃寒濕，長期生冷飲食，如果不從飲食截斷病因，任其醫生如何高明，恐難醫治。

4.3 運動處方過度勞作，耗氣傷精；過度安逸，氣血行緩凝滯。適度鍛煉，可促進血液循環、氣機調暢而增強體質。《三國·華佗傳》說：“人體欲得勞動，但不當使極耳。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生。譬如戶樞，終不朽也。”古人告誡我們“不妄作勞”，包括“勞心、勞力、房勞”等方面，提醒人們根據氣候、年齡、體力等因素進行勞作，選擇適當的運動方式來鍛煉身體。研究發現八段錦具有“柔和緩慢，圓活連貫，松緊結合，動靜相兼，神與形合，氣寓其中”的特點[17]；長期進行太極拳的鍛煉對人的體質、血脂、血糖、均有改善[18]。過勞導致久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉，久立傷骨、久行傷筋等情況的發生。例如經常有患者以虛勞就診，而用藥療效欠佳，細問才知每晚跑步10 km，屬過勞傷氣動陰所致。然后在原處方基礎上要求患者早晨做八段錦半小時，減去晚上運動而告愈。

4.4 養正辟邪正氣不足是疾病發生的內在基礎，邪氣侵襲是疾病發生的重要條件，因此，預防疾病要從這兩個方面入手：一是增強正氣，提高機體的抗邪能力；二是規避邪氣，采取各種措施防止病邪的侵襲。補虛扶正，防止疾病的發生，比如冬令進補膏方對慢病的調理作用；“虛邪賊風，避之有時”，當自然界氣候變化異常超出了人體適應能力或人體正氣不足，抗病能力下降，不能適應自然界氣候變化時，人體易感受邪氣而發病。例如，筆者臨床診一孩子反復發熱不愈3個月，看前人處方，也對癥，于是問起飲食起居，才知孩子發熱即退，身熱欲食冷，家長就給予冰糕吃，或冷氣打開。于是告訴家長服藥期間禁生冷飲食，禁一切風寒冷氣，飲食宜清淡，待孩子完全康復恢復正常飲食，孩子病愈后，家長反問：為什么從沒有大夫這樣告訴我呢？

5 結語

規培生是未來醫療的主體力量，我國新時期衛生工作的方針注重預防為主和健康促進，倡導實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變，顯著提高人民群眾健康水平[19]，而“治未病”是中醫學在目前健康服務業市場背景下充分發揮其優勢的核心之一。但在臨床工作中發現規培生重治療、輕預防，“預防為主”思想、“治未病”意識淡薄，“治未病”能力薄弱，因此，臨床帶教老師急需培養規培生中國傳統健康文化的核心理念和中醫治未病“道理法術”，提高其臨床治未病實踐能力，讓不生病、少生病和病愈防復發的大健康理念方法技術更好地應用于臨床實踐，共同發揮人民在健康過程中共建共享的主動作用。